抑郁癥患者抑郁水平、心理困擾及述情障礙的關(guān)系研究

何娟娟 程祺 高志勤 陳萍 徐珺杰 符丹萍 周蕾

(第904醫(yī)院常州醫(yī)療區(qū)，江蘇 常州 213000)

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的提升和城市化進(jìn)程的加快，抑郁癥已成為社會(huì)重點(diǎn)關(guān)注的心理疾病之一[1]。抑郁癥是精神科常見(jiàn)的多發(fā)性疾病，以情緒或心境障礙為主，表現(xiàn)為情緒低落、意志減退、思維遲緩，對(duì)外界漠不關(guān)心等癥狀，具有較高的自殺率、復(fù)發(fā)率和致殘率[2]。抑郁癥患者大多存在述情障礙，以個(gè)體情感認(rèn)知和加工調(diào)節(jié)過(guò)程損害，缺乏自身情緒體驗(yàn)的描述能力為主要特征[3]。心理困擾[4]是個(gè)體在壓力下產(chǎn)生的心理反應(yīng)，多由不愉快的情感體驗(yàn)引起，表現(xiàn)出焦慮、抑郁等不良心態(tài)，容易使個(gè)體產(chǎn)生精神性或軀體癥狀。心理困擾多伴隨抑郁癥患者整個(gè)病程，也是導(dǎo)致抑郁癥復(fù)發(fā)，影響其生活質(zhì)量和病情恢復(fù)的重要因素。研究[5]發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者的抑郁情緒、心理困擾以及述情障礙具有密切關(guān)系，但國(guó)內(nèi)外對(duì)于這三者之間的具體關(guān)系及發(fā)生機(jī)制的研究尚不多見(jiàn)，探究三者之間的關(guān)系對(duì)于抑郁癥患者病情的控制，改善其抑郁癥狀，促進(jìn)病情的轉(zhuǎn)歸具有重要指導(dǎo)作用。本研究通過(guò)建立模型，探究抑郁癥患者抑郁水平和心理困擾的關(guān)系，了解述情障礙的具體中介效應(yīng)，為抑郁癥患者的心理康復(fù)提供臨床指導(dǎo)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年5月-2020年5月我院精神科收治的136例抑郁癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合《中國(guó)抑郁障礙防治指南》[6]中關(guān)于抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)患者經(jīng)過(guò)1個(gè)月規(guī)范化治療，目前處于病情恢復(fù)期。(3)漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)[7]小于20分。(4)具有一定的閱讀能力和溝通能力。(5)所有患者及其家屬均知情同意，自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情不穩(wěn)定，對(duì)自身疾病無(wú)認(rèn)知的患者。(2)精神藥物濫用或近1個(gè)月內(nèi)服用鎮(zhèn)靜劑或影響認(rèn)知的藥物的患者。(3)精神發(fā)育遲緩，躁狂發(fā)作的雙向障礙患者。(4)合并器質(zhì)性精神障礙、有嚴(yán)重神經(jīng)精神疾病史患者。(5)有嚴(yán)重軀體癥狀的患者。本組患者中，男72例，女84例，年齡21～65歲，平均年齡(42.38±4.63)歲，文化程度：初中56例，高中42例，大專(zhuān)及其以上38例；配偶情況：有配偶76例，無(wú)配偶60例；子女情況：有子女66例，無(wú)子女70例；收入情況：<2 000元/月58例，2 000～5 000元/月48例，>5 000元/月30例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1貝克抑郁癥量表(Beck depression inventory,BDI)[8]BDD量表包括消極態(tài)度、軀體癥狀和操作困難三個(gè)維度，共21個(gè)項(xiàng)目，分?jǐn)?shù)<10分，無(wú)抑郁癥，10～15分，輕度抑郁癥，16～24分，中度抑郁癥，>25分，重度抑郁癥。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.94，重測(cè)相關(guān)系數(shù)為0.55，顯示該量表具有良好的信效度。

1.2.1.2簡(jiǎn)易凱斯勒心理困擾狀況評(píng)定量表(The 10-item Kessler psychological distress scale,K10) K10量表包括焦慮和抑郁兩個(gè)因子，共10個(gè)項(xiàng)目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)>15分顯示有心理困擾，10～15分為輕度困擾，16～21分為中度困擾，22～29分為重度困擾，30～50分有嚴(yán)重心理困擾。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.8011，復(fù)測(cè)Kappa指數(shù)為0.703，提示具有較好的信效度。

1.2.1.3多倫多述情障礙量表(Toronto alexithymia scale,TAS)[10]該量表包括描述情感障礙的能力、認(rèn)識(shí)和區(qū)分情感及軀體感受的能力、幻想以及外向性思維四個(gè)因子，共20個(gè)項(xiàng)目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，1～5分顯示很不同意至同意。分?jǐn)?shù)越高，患者的述情障礙越嚴(yán)重。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.581～0.739，重測(cè)相關(guān)系數(shù)為0.687～0.893，提示具有較好的信效度。

1.2.2調(diào)查方法 本研究所有參與的醫(yī)護(hù)人員均預(yù)先經(jīng)過(guò)統(tǒng)一專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可返崗。采用一對(duì)一的方式對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查時(shí)統(tǒng)一使用指導(dǎo)性用語(yǔ)說(shuō)明本次的研究目的和問(wèn)卷要求，告知保密原則和匿名規(guī)則，確認(rèn)患者自愿參加本次研究。填寫(xiě)時(shí)使用不記名的方式，由患者在意識(shí)清醒的狀態(tài)時(shí)自行填寫(xiě)，若書(shū)寫(xiě)不便時(shí)可由患者口述，醫(yī)護(hù)人員代為填寫(xiě)。填寫(xiě)完成后當(dāng)場(chǎng)回收問(wèn)卷，并核對(duì)量表是否填寫(xiě)完整。中介效應(yīng)分析要求樣本量為研究變量的5～10倍，本研究共納入9個(gè)維度的研究變量，取變量的15倍，并考慮合格試卷率在80%以下，共發(fā)放150份問(wèn)卷，回收問(wèn)卷136份，回收率為90.67%，具有充足的樣本量。

2 結(jié)果

2.1本組患者BDI、K10及TAS評(píng)分及總分 見(jiàn)表1。

表1 本組患者BDI、K10及TAS評(píng)分及總分 分

2.2相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson單因素分析，抑郁癥患者的抑郁水平與心理困擾、述情障礙總評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 本組患者抑郁水平與心理困擾和述情障礙的相關(guān)性

2.3回歸分析 見(jiàn)表3。

表3 述情障礙對(duì)抑郁癥患者抑郁水平和心理困擾中介作用的層級(jí)回歸分析

2.4中介效應(yīng)分析 以心理困擾為自變量，述情障礙為中介變量，抑郁水平為因變量，采用Amos 22.0建立假設(shè)模型。模型結(jié)構(gòu)和路徑，見(jiàn)圖1，各項(xiàng)擬合指數(shù)良好，見(jiàn)表4。心理困擾對(duì)抑郁水平和述情障礙有直接正向預(yù)測(cè)作用(直接路徑系數(shù)分別為0.084，0.116)，心理困擾以述情障礙為中介變量，對(duì)抑郁癥的間接預(yù)測(cè)，間接路徑系數(shù)為0.031 1，占總效應(yīng)的27.02%。

表4 述情障礙在抑郁癥患者抑郁水平和心理困擾之間的中介效應(yīng)模型中的適配指數(shù)

圖1 述情障礙在抑郁癥患者抑郁水平和心理困擾之間的中介效應(yīng)結(jié)構(gòu)模型

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)心理疾病患者的發(fā)病率逐年升高，抑郁癥患病率約為2.1%，焦慮癥患病率約為4.9%，截止2017年底，已登記的嚴(yán)重精神障礙患者達(dá)到580萬(wàn)人以上[11]。抑郁癥是其中重要的疾病類(lèi)型，患者多表現(xiàn)出悲傷、空虛、易激惹等特點(diǎn)，并伴隨著軀體癥狀以及認(rèn)知功能的改變，甚至有自殺意念，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。對(duì)于抑郁癥患者進(jìn)行相關(guān)因素研究，并采取針對(duì)性干預(yù)措施以預(yù)防疾病發(fā)生，或改善臨床癥狀具有重要臨床研究?jī)r(jià)值。心理困擾是因工作、家庭、感情等問(wèn)題引起的心理因情感，易發(fā)生心理情緒不穩(wěn)定、生活消沉、無(wú)趣等狀態(tài)，與抑郁癥有密切關(guān)系[12]。述情障礙[13]，或稱(chēng)為情感表達(dá)不能，并非作為一種獨(dú)立的精神疾病而存在，多為一種人格特征或精神疾病常見(jiàn)心理特點(diǎn)，述情障礙患者對(duì)情緒變化的領(lǐng)悟能力差，不能適當(dāng)表達(dá)自身情緒，缺少幻想，多發(fā)于焦慮癥、抑郁癥等各種心理因素有關(guān)的疾病。研究心理困擾和述情障礙與患者抑郁水平之間的關(guān)系能為患者實(shí)施針對(duì)性的干預(yù)措施提供依據(jù)。

3.1抑郁癥患者抑郁水平、心理困擾和述情障礙現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，患者的抑郁水平、心理困擾和述情障礙評(píng)分較之于正常水平顯著較高，提示抑郁癥患者存在明顯的述情障礙和心理困擾。原因在于患者心境低落，容易產(chǎn)生思維僵化，形成思維狹區(qū)，將患者精神上的痛苦和折磨與軀體癥狀混為一談，往往會(huì)忽略了精神疾病治療的最佳時(shí)機(jī)，加重病情的心理負(fù)擔(dān)和抑郁癥狀。另外，述情障礙患者還有嚴(yán)重認(rèn)知功能方面的損害[14]，較之于非述情障礙患者，存在記憶力、注意力、執(zhí)行力方面的損害，其嚴(yán)重程度與認(rèn)知功能損害度呈正相關(guān)，這可能與兩者之間存在疊加的神經(jīng)功能損傷有關(guān)，因此呈現(xiàn)出更差的認(rèn)知功能表現(xiàn)。研究[15]發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者有嚴(yán)重的心理困擾表現(xiàn)，患者由于情感、家庭、社會(huì)等各種不利因素，導(dǎo)致心理不穩(wěn)定、意志消沉，因本身心境低落，希望水平較低，表達(dá)不能，因此心理困擾程度明顯升高。

3.2抑郁癥患者抑郁水平與心理困擾、述情障礙的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示，抑郁癥患者的抑郁水平與心理困擾和述情障礙呈正相關(guān)，心理困擾強(qiáng)度越強(qiáng)，述情能力越弱，患者的抑郁水平越高。這可能與患者的思維和表達(dá)方式有關(guān)，述情障礙作為一種獨(dú)立的人格特質(zhì)，是抑郁的易感因素，在抑郁癥的產(chǎn)生、發(fā)展過(guò)程中均表現(xiàn)出重要作用。抑郁癥患者多以自身經(jīng)歷和感受為中心，情緒表達(dá)能力相對(duì)較弱，能反復(fù)、被動(dòng)的思考抑郁相關(guān)癥狀，以及這些癥狀產(chǎn)生的可能原因和結(jié)果，頻繁地關(guān)注自身消極情緒和相關(guān)事件，這也是導(dǎo)致抑郁癥抑郁持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)、睡眠和生活質(zhì)量下降，自殺意念增強(qiáng)的重要原因[16]。朱偉等[17]研究發(fā)現(xiàn)，抑郁水平與述情障礙和心理困擾有直接關(guān)系。在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)抑郁癥患者認(rèn)知功能和軀體感受能力的康復(fù)訓(xùn)練，以減輕患者的述情障礙，敦促患者積極表達(dá)自身情緒和感受，減輕消極狀態(tài)。同時(shí)，還應(yīng)注意患者的心理困擾問(wèn)題，在積極有效的一對(duì)一交流過(guò)程中，鼓勵(lì)患者表達(dá)自身訴求，減輕心理負(fù)擔(dān)，改善不良心理癥狀。

3.3述情障礙在抑郁癥患者心理困擾和抑郁水平中的中介作用 抑郁癥患者存在嚴(yán)重的心理困擾和述情障礙問(wèn)題，這對(duì)于病情的治療和恢復(fù)帶來(lái)嚴(yán)重不利影響，在臨床治療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為患者提供科學(xué)有效的途徑解決以上問(wèn)題。心理困擾和述情障礙均是抑郁癥狀的直接影響因素，而述情障礙在心理困擾和抑郁水平之間起著中介作用，該種變量關(guān)系也證明通過(guò)改善患者的心理困擾和述情障礙能力也是緩解患者抑郁癥狀的重要手段，其原因在于：(1)述情障礙作為抑郁水平的直接影響因素，可通過(guò)采用溝通交流、促進(jìn)患者表達(dá)等具體方式改善改善患者的焦慮和抑郁癥狀，提高情緒和軀體感知力，情感描述和表達(dá)能力、富有幻想并產(chǎn)生外向發(fā)散性思維。(2)述情障礙在心理困擾和抑郁水平中發(fā)揮中介作用，臨床實(shí)踐證明通過(guò)針對(duì)性干預(yù)改善心理困擾的同時(shí)，能間接幫助患者緩解抑郁和焦慮癥狀。鑒此，對(duì)于抑郁癥患者提出以下具體護(hù)理策略：(1)提高抑郁癥患者的述情能力：對(duì)有心理困擾的抑郁癥患者不僅要考慮到患者的心理困擾癥狀，還應(yīng)重視中介變量在其中的間接作用，抑郁癥患者由于多種不利因素影響，表達(dá)能力較差，缺乏幻想和外向性思維，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取合適情緒調(diào)節(jié)的和心理認(rèn)知干預(yù)，如開(kāi)展各種講座論壇、病友交流會(huì)、家庭治療小組、社區(qū)活動(dòng)等，以促進(jìn)患者能正確認(rèn)識(shí)自身和他人情緒，并以準(zhǔn)確的語(yǔ)言進(jìn)行描述。李先鋒等[18]發(fā)現(xiàn)，采取適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行調(diào)節(jié)，與病友、家屬和社會(huì)自愿者之間建立友好的溝通模式，及時(shí)宣泄自身的不良情緒。(2)改善抑郁癥患者的自我困擾狀態(tài)：通過(guò)正念訓(xùn)練、情緒表達(dá)訓(xùn)練等方式幫助患者調(diào)節(jié)自身情緒，打破解決問(wèn)題的習(xí)慣性思維模式，采取嶄新的觀念和態(tài)度看待舊事物，以走出困境，分享自身體驗(yàn)，促進(jìn)心理健康的康復(fù)。

綜上所述，抑郁癥患者的抑郁水平和心理困擾、述情障礙呈正相關(guān)性，述情障礙不僅能直接影響患者的抑郁癥狀，還在心理困擾和抑郁水平中起著中介作用。對(duì)抑郁癥患者或有抑郁傾向的患者進(jìn)行正面引導(dǎo)，鼓勵(lì)患者積極傾訴，對(duì)負(fù)面情緒進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，以樂(lè)觀開(kāi)朗的態(tài)度促進(jìn)患者情緒釋放都有利于改善患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量。但本研究樣本數(shù)量有限，具有一定局限性，無(wú)法避免地域和文化差異帶來(lái)的偏差，且無(wú)法繼續(xù)深入研究三者之間的具體作用機(jī)制，因此，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究，為抑郁癥患者的臨床防治提供更多循證基礎(chǔ)。