正念身體掃描法在類風濕性關節(jié)炎患者疾病康復護理中的效果觀察

金妙娟 杜紅衛(wèi) 王柳青 唐霞偉 凌小珍 耿靜 徐劍文 張淑萍

(浙江大學醫(yī)學院附屬金華醫(yī)院，浙江 金華 321000)

類風濕性關節(jié)炎(Rheumatoid arthritis,RA)是一種以累及周圍關節(jié)為主的系統(tǒng)性自身免疫性疾病,如果不早期規(guī)范治療，最終可導致關節(jié)毀損、功能喪失及多系統(tǒng)損害。目前RA在我國的患病率約為 0.4%[1],致殘率較高，是引起我國勞動力喪失的主要原因之一，嚴重危害人類健康[2]。由于反復關節(jié)疼痛、功能障礙及沉重的經(jīng)濟負擔，患者常出現(xiàn)抑郁焦慮的情緒，而合并抑郁焦慮又常影響RA患者對藥物的反應及臨床緩解率。有研究[3]表明有效治療抑郁癥和焦慮癥可能是改善RA患者預后的一種手段。但是目前針對RA合并抑郁焦慮患者的治療尚無統(tǒng)一定論，主要分為心理干預及藥物治療。心理干預方式包括支持性咨詢、正念認知療法、心理療法、自我調(diào)節(jié)技術等，其中正念認知療法(Mindfulness-based cognitivetherapy,MBCT)在國內(nèi)外應用良好，正逐漸發(fā)展壯大[4]。因正念認知療法訓練形式多樣化，有行禪、正念冥想、正念身體掃描、正念瑜伽等[5]，為給臨床RA患者尋找出最適宜的心理干預技術，我科對一組RA患者進行了正念身體掃描法心理干預，取得了較好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2019年8月-2020 年1月我科收治的類風濕性關節(jié)炎患者80例。納入標準：(1)符合歐洲抗風濕病聯(lián)盟(EULAR)或2009年美國風濕病學會(ACR)提出的新RA分類標準的RA患者。(2)有一定閱讀理解能力，能完成問卷填寫和正念訓練。(3)自愿參與本次研究活動。排除標準：(1)已明確惡性腫瘤患者。(2)嚴重肝腎功能異?；颊摺?3)合并心腦血管疾病患者。(4)存在各種精神心理疾病患者。該項目通過醫(yī)院倫理委員會管理層審查[倫理審查批件號為(2019)倫審第(132)號]，所有患者均在明確知曉研究目的、流程及各種風險情況下簽署知情同意書。 采用國際隨機字母表法將患者分為觀察組和對照組各40例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例(%)

1.2方法 所有患者入組后均給予藥物治療：硫酸羥氯喹片(紛樂) 200 mg bid(上海上藥中西制藥有限公司，國藥準字H19990263)、甲氨蝶呤10 mg qw(上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準字H31020644)治療。由風濕免疫?？漆t(yī)生負責評估實施，如出現(xiàn)藥物不良反應或疾病難以控制，酌情調(diào)整藥物劑量，必要時退出本研究。

1.2.1對照組 實施常規(guī)護理：包括講解疾病相關知識，藥物指導，飲食宣教，功能鍛煉，一般心理干預及院外隨訪。

1.2.2觀察組 在接受常規(guī)護理的基礎上，開展為期8周的正念身體掃描法心理干預。

1.2.2.1成立干預小組 挑選護理經(jīng)驗豐富，溝通能力強的6名護士及精神心理科醫(yī)師1名組成干預小組。精神心理科醫(yī)師負責給干預小組成員進行正念身體掃描法理論知識及實踐操作培訓，要求人人熟練掌握且考核過關。

1.2.2.2制定干預方案 RA患者大多年老體弱，關節(jié)活動受限，且并發(fā)骨質(zhì)疏松較多，因此避免跌倒保證安全是選擇訓練方式首要考慮因素。通過查閱文獻、咨詢專家及小組討論后一致認為正念認知療法中的正念身體掃描法采用臥位的訓練姿勢是相對安全，且該訓練方法簡便、有趣味性，可提高患者的依從性，因此予以采納并制定完善的干預方案：將正念身體掃描訓練方法制作成視頻，視頻配以低于50 dB的瑜伽音樂和專業(yè)指導語言，并將視頻生成二維碼方便患者獲取。住院期間患者每天中午和睡前各訓練1次，每次30 min，出院后繼續(xù)原方案干預至8周，共112次。訓練時患者衣著寬松，排空大小便，避免噪音及其他人為干擾。

1.2.2.3實施正念身體掃描法心理干預 第1天：與患者溝通交流，感知患者內(nèi)心感受；介紹正念身體掃描法的作用、方法及訓練注意事項；加微信群獲取正念身體掃描法視頻，讓患者反復觀看以增強畫面記憶感。第2天：指導患者進行正念身體掃描法訓練：患者取仰臥位、雙眼閉合，按照視頻引導語從腳到頭逐個掃描并精細感知身體各個部位，并將注意力依次集中于身體各個部位，用開放、包容的心態(tài)，不帶任何批判思維，以此來緩解緊張情緒[6]。第3天：繼續(xù)指導患者根據(jù)視頻引導語進行正念身體掃描法訓練，依次關注身體的各個部位，避免單一地關注幾個不適的關節(jié)，逐漸使患者的思維放大，變消極情緒為積極。第4天：患者自行根據(jù)視頻引導語進行正念身體掃描法訓練，研究組成員在旁密切觀察，以便及時發(fā)現(xiàn)并解決患者訓練過程中存在的問題。第5天至出院：患者按時規(guī)范進行正念身體掃描練習，研究組成員監(jiān)督指導、答疑解惑。出院后至8周：患者每天按原方案訓練，并將視頻發(fā)到微信群打卡，研究組成員每天進行微信群指導監(jiān)督。

1.3觀察指標

1.3.1簡明心境量表(Short form of the profile of mood states，POMS-SF) 該量表是一種情緒狀態(tài)評定量表，可有效測量患者心境狀態(tài)。1992年由GROVE等設計，中文版由祝蓓里[7]修訂，共7個分量表40個條目，情緒狀態(tài)總分(Total mood disturbance，TMD)為消極情緒得分(抑郁、緊張、疲勞、憤怒和慌亂得分之和)-積極情緒得分(自尊感和精力得分之和)+100。TMD越高，表明消極情緒越嚴重。POMS-SF中文版信度為 0.62～0.82，平均信度0.71[8]。

1.3.2健康評估問卷(HAQ)評分 1987美國斯坦福大學編制，主要用于評估RA患者的軀體功能狀況。該量表涵蓋8個方面20個條目，條目得分為0～3 分，0分為“無困難“，1分為“有點困難”，2分為“很困難”，3 分為“不能做”?？偟梅衷礁撸颊呋顒幽芰υ讲?，大量研究表明其敏感性高[9-10]。

1.3.3視覺模擬評分(VAS)[11]具體操作是在紙上劃一10 cm的橫線,等分10份標上11個刻度,從左到右依次為0～10,0代表無痛,10 代表劇痛。數(shù)值越大表示疼痛程度越強。

1.3.4RA 28個關節(jié)疾病活動度評分(DAS28)[12]由EULAR推薦，將RA疾病活動度分3個等級：緩解：DAS28≤2.6分；輕中度活動：2.6分5.1分。

2 結(jié)果

2.1兩組患者干預前后POMS評分比較 干預前兩組患者POMS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后觀察組患者表現(xiàn)出的緊張、抑郁等消極情緒評分低于對照組，而積極情緒評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預前后POMS評分比較 分

2.2兩組患者干預前后HAQ、DAS 28及VAS評分比較 干預前兩組患者HAQ、DAS 28及VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后兩組患者HAQ、DAS 28及VAS評分組內(nèi)比較均較干預前有所降低，但觀察組較對照組降低更明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預前后HAQ、DAS28及VAS評分比較 分

3 討論

3.1正念身體掃描法能有效改善患者的心境狀態(tài) RA患者由于病程長，關節(jié)疼痛反復發(fā)作，致殘率高，易出現(xiàn)各種不良心理反應。2013年Matcham F[13]的一項Meta分析發(fā)現(xiàn)抑郁癥在RA患者中的患病率為34.2%；Jamshidi AR[3]對414例伊朗RA患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)抑郁癥的患病率為63.6%，焦慮發(fā)生率為84.1%；國內(nèi)一項研究[16]顯示，121例RA患者中抑郁發(fā)生率為44.6%、焦慮發(fā)生率為32.2%、抑郁合并焦慮發(fā)生率為30.6%。DiRenzo D等[14]研究證實，正念療法可有效改善RA患者的心理障礙。Zangi等[15]研究表明，正念干預可以改善RA患者心理困擾和疲勞狀態(tài)，并且該結(jié)果在12個月的隨訪中持續(xù)存在。但該干預方法在國內(nèi)對RA患者治療效果的研究鮮有報道。且單獨采用正念身體掃描法進行RA患者的干預研究目前還未有報道。本研究資料顯示干預前兩組患者的POMS評分較高，說明RA患者均存在不同程度的心理問題，經(jīng)過8周干預后觀察組緊張、憤怒、疲勞、抑郁、慌亂評分均低于對照組，而精力、自尊感評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這提示正念身體掃描法可較好改善類風濕性關節(jié)炎患者的不良情緒，原因可能為正念的主旨是使患者只中立地關注和覺察當下的感受，而不做主觀好壞的評判，從而減輕患者自身感受到的不同層面壓力[16]，讓患者認知結(jié)構得以重新構建，學會與壓力、痛苦和平相處。

3.2正念身體掃描法能減輕RA患者關節(jié)疼痛，改善疾病活動度，提高生活質(zhì)量，促進疾病的康復 有研究[17-18]表明抑郁和焦慮癥狀與疾病活動增加相關，原因可能合并抑郁焦慮導致患者對RA癥狀治療的反應降低以及實現(xiàn)RA癥狀緩解的可能性降低。國內(nèi)一項研究[19]顯示，抑郁的RA患者其晨僵、疼痛程度、HAQ評分等體現(xiàn)關節(jié)活動的指標數(shù)值均高于無抑郁的RA患者，而關節(jié)腫痛、畸形，活動受限，不同的心理壓力也嚴重困擾著RA患者的日常工作及生活，降低患者的生活質(zhì)量。歐洲抗風濕病聯(lián)盟和美國風濕病學會2010年共同制定的RA治療指南和原則中提出，在該類疾病治療過程中，除合適的藥物治療外，非藥物介入治療更應受到重視[20-21]。Shadick等[22]、Fogarty等[23]研究結(jié)果顯示，正念療法可以降低RA病人的疼痛強度，改善軀體功能。吳波等[24]研究發(fā)現(xiàn)，正念療法能作用于患者大腦皮質(zhì)海馬區(qū)，使注意力集中于正念的角度而非疼痛的痛苦，從而降低疼痛的強度，進一步緩解患者的各種不良心理，提高生活質(zhì)量及滿意度。本研究結(jié)果顯示：治療前觀察組與對照組的HAQ、DAS28、VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后觀察組的HAQ、DAS28、VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示正念身體掃描法可使RA患者處于一個內(nèi)心平和狀態(tài)，以積極樂觀的態(tài)度配合治療護理，從而降低關節(jié)疼痛評分，改善疾病活動度，提高生活質(zhì)量，促進疾病的康復好轉(zhuǎn)。

3.3本研究的局限性和展望 目前，各種正念療法技術在日常護理工作應用較多，但大多數(shù)未結(jié)合患者疾病特點及缺乏標準化訓練流程。本研究將基于正念療法中的正念身體掃描法進行規(guī)范梳理，并結(jié)合RA患者特點進行系統(tǒng)訓練，結(jié)果顯示：正念身體掃描法能夠提高RA患者的正念水平，改善其心境狀態(tài)，增加對疾病的自我識別及控制能力，改善治療效果，降低疾病活動度，最終不同程度地提高了生存質(zhì)量，促進疾病康復。且此訓練方法簡單易操作、安全性高、成本低、無副作用，適合在護理實踐中應用。本研究不足之處為單中心研究，入組的樣本量較少，觀察結(jié)果的時間較短，所研究的結(jié)果會有所偏頗，今后有條件將需進一步擴大樣本量，延長研究時間，必要時進行多中心研究，對正念身體掃描法對RA患者的影響做進一步的論證研究。