手術患者壓力性損傷信息化風險評估模式的臨床應用

宋輝 王悅 鄭晨 王新月

(天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心

目前，手術患者因手術麻醉、手術時間、手術體位等因素被公認為院內壓力性損傷(Pressure Injury，PI)的高危人群[1-2]，其發(fā)生率可高達0.2%～61.9%[3]。PI一旦發(fā)生，可能會引起嚴重并發(fā)癥，進一步延長住院時間、增加患者以及醫(yī)療保險的經(jīng)濟負擔，甚至導致患者死亡[4]。隨著疾病診斷相關分組(Diagnosis related groups，DRGs)的快速推進，醫(yī)院的管理模式由粗放式管理轉向精細化管理[5]，通過降低PI等可預防相關并發(fā)癥的發(fā)生，將會成為減少醫(yī)療支出重要的實施切入點之一。風險評估始終是預防PI的首要且關鍵步驟，而現(xiàn)有的評估工具大多存在著“條目過多、耗費時間較長、分值計算繁瑣”等[6]問題，直接影響著護理人員在臨床中對PI發(fā)生風險的高效評估。為了能實現(xiàn)對手術患者科學高效地風險評估，本研究在醫(yī)院信息化發(fā)展的基礎上，將自行設計的手術患者壓力性損傷風險評估工具[7]植入于手術護理信息系統(tǒng)中，綜合考慮評估、教學、標準化等需求進行個性化功能設計、開發(fā)及應用，分析臨床應用的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，選取2020年10月-2021年1月在我院進行全麻手術的462例患者作為研究對象。納入標準：患者術前無PI發(fā)生，預計手術時長4 h的擇期成年手術患者，并排除患有牛皮癬等影響皮膚觀察的皮膚病。將2020年10-11月的221例手術患者設為對照組，其中，男110例，女111例，年齡(57.49±14.39)歲，手術時長(4.08±2.28)h，頭頸乳腺部手術45例，胸部手術42例，腹部手術90例，骨科椎體手術26例，顱腦手術18例；將2020年12月-2021年1月的241例手術患者設為觀察組，其中，男119例，女122例，年齡(57.20±14.41)歲，手術時長(4.08±2.36)h，頭頸乳腺部手術50例，胸部手術45例，腹部手術96例，骨科椎體手術29例，顱腦手術21例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 采用紙質版評估工具給予常規(guī)管理。

1.2.1.1設立專業(yè)的PI管理小組 組內成員共6人，由手術室護士長和經(jīng)驗豐富的手術室護士組成，定期對組內成員進行壓瘡評估管理的培訓，確保評估工作正確、科學、高效地開展。

1.2.1.2紙質版評估工具 是由本研究組于2019年自行設計的《手術患者壓力性損傷風險評估量表》[7]，包括4部分內容：患者基本信息部分：患者姓名、性別、住院號、科室、診斷、手術術式等基本信息，填寫時確?；颊咝畔⑹占暾?，利于數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析及后續(xù)追蹤；風險評估指標部分：包括患者固有因素、手術因素兩個維度以及下設的12個條目，分別為年齡、受壓部位皮膚類型、活動度、體質指數(shù)、血清白蛋白、并存疾病(糖尿病、心血管疾病/外周血管疾病)、手術時長、手術體位、失血量、受壓皮膚潮濕度、施加外力、手術特殊因素(控制性降壓、低溫麻醉)。每個條目根據(jù)實際權重分別賦值0～3分，分值越高代表發(fā)生PI風險性越高?？偡?10分為低度危險，總分=10～15分為中度危險，總分≥16分為高度危險。風險評估時機包括術前預計性評估和術后實際評估；皮膚狀態(tài)結局：包括術后即刻判斷結果、術后72 h內反饋結果；術后隨訪部分：為已發(fā)生PI患者術后24 h、48 h、72 h的動態(tài)隨訪結果。

1.2.2觀察組 實施信息化評估管理：在常規(guī)管理的基礎上，由護理部、手術室、信息處等多部門根據(jù)評估內容、判斷標準、監(jiān)管環(huán)節(jié)等進行討論，將紙質版《手術患者壓力性損傷風險評估量表》植入到手術護理信息系統(tǒng)，在患者信息主頁中增加“壓力性損傷風險評估”模塊，通過排班系統(tǒng)、麻醉系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)實現(xiàn)信息互通互聯(lián)。其特點為：(1)基礎信息自動提取、賦值求和：患者的年齡、體質指數(shù)、白蛋白等條目自動抓取后賦值，各條目分值可自動累加求和。(2)同步結構化評估：系統(tǒng)自動默認術后各條目的評估數(shù)值等同于術前；手術結束后，根據(jù)手術實際評分情況可手動調整，總分及結果同步變更。(3)風險等級預警：根據(jù)總評分自動判斷風險等級，加以顏色區(qū)別，低風險為綠色、中風險為黃色、高風險為紅色。(4)標準圖示功能：配以相應體位擺放標準圖示，涵蓋擺放原則、操作要點、防護重點等說明。(5)記錄模板化：PI描述用語統(tǒng)一設置，下拉菜單選擇對應表達。(6)警示功能：高風險等級的患者自動彈出“高?！本?；評估表單提交環(huán)節(jié)，如遺漏選項則自動彈出“未完成”警示；對于已發(fā)生壓力性損傷患者如未及時完成隨訪，將分別在24 h、48 h、72 h內自動彈出“待追蹤”警示。

1.2.3評估方法 手術室巡回護士于術前結合訪視、病歷查詢、手術經(jīng)驗等對患者PI風險進行預計性評估，手術結束后根據(jù)手術實際情況再次進行風險評估，陽性結果均由PI管理小組與病房護理人員進行實時溝通，并進行后續(xù)追蹤反饋、定期分析改進。對照組采用紙質版《手術患者壓力性損傷風險評估量表》，逐項進行人工填寫，術后由PI管理小組統(tǒng)一保存管理；觀察組通過手術護理信息系統(tǒng)進入“患者壓力性損傷風險評估”模塊逐項補充完成，術后提交系統(tǒng)自動保存，PI管理小組有管理權限。

1.3評價指標 (1)風險評估用時：包括術前預計性評估用時(Time術前)以及術后實際評估用時(Time術后)。(2)風險評估規(guī)范化執(zhí)行率：凡涉及風險評估工具中任何信息的遺漏、無法辨識/辨識不清、填寫錯誤、計算/判斷錯誤等情況均屬于風險評估未規(guī)范執(zhí)行。(3)受壓部位皮膚狀態(tài)評估執(zhí)行率：凡術后未查看受壓部位皮膚狀態(tài)或查看部位不全面均視為未正確執(zhí)行。(4)手術患者PI發(fā)生率：PI判斷依據(jù)為2016年美國國家壓瘡咨詢委員會(National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)對PI分期系統(tǒng)的更新，即1期、2期、3期、4期、不可分期、深部組織損傷期。(5)采用調查問卷方式評估護理滿意度，調查41名護理人員；分別從填寫便捷性、計算簡易性、用時合理性3個方面評價，采取Link 5級評分法，其中非常滿意=5分，基本滿意=4分，一般=3分，不滿意=2分，非常不滿意=1分，護理人員滿意度：滿意度=(非常滿意+基本滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

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2 結果

2.1兩組患者PI風險評估用時比較 見表1。

2.2兩組患者相關指標執(zhí)行率及PI發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組患者相關指標執(zhí)行率及PI發(fā)生率比較 例(%)

2.3護理人員對兩種風險評估模式的滿意度比較 見表3。

表3 護理人員對兩種風險評估模式的滿意度比較(n=41) %

3 討論

3.1信息化模式可提升護理人員工作效率及滿意度，為PI風險評估工作的臨床推動奠定基礎 本研究結果顯示觀察組在術前預計性評估以及術后再評估的用時均遠低于對照組(P<0.05)，而護理人員對于PI風險評估過程中信息填寫便捷性、分值計算簡易性、用時合理性上的滿意度比較，觀察組明顯高于對照組。分析原因主要是基于信息化手術患者壓力性損傷風險評估充分發(fā)揮了系統(tǒng)智能化、專業(yè)化、實時化的優(yōu)勢：一方面，實現(xiàn)了患者基礎信息自動獲取，BMI值、總分累加、計算的自動化以及勾選，替代描述書寫等功能，節(jié)約了大量人工手寫、計算的時間；另一方面，對于術后再評估的過程，信息化模式實施先默認等同于術前，再根據(jù)實際結果進行微調整，優(yōu)化了結構化評估的流程，最大程度減少重復填寫的可能性。因此手術患者壓力性損傷信息化風險評估模式的應用避免了臨床重復工作以及人工書寫的負擔，實現(xiàn)快速評分，進一步提升了護理人員的工作效率，與周賽等[8]的觀點一致；同時，信息化模式的應用通過改善臨床中存在的問題，減少了評估的難度系數(shù)，提升了護理人員滿意度，更利于術前、術后結構化PI風險評估的開展及推動。

3.2信息化模式可規(guī)范護理人員行為，提升評估質量，進一步降低PI發(fā)生率 風險評估可提高護理人員對手術患者安全隱患的預見性，早期篩選出PI高風險的患者，并及時采取有效的干預措施進而降低手術患者的PI發(fā)生率。但臨床中不規(guī)范評估的行為也同樣會影響評估結果的準確性，而信息化風險評估模式可以讓護理人員從繁重的手工填寫工作中解脫出來,有效減少書寫錯誤、漏寫漏報、丟失損壞等問題[9-10]，并且能夠確保各項記錄的準確無誤，持久性保存。其中，“未完成”警示功能有效保證了數(shù)據(jù)內容描述完整、規(guī)范、全面，24 h、48 h、72 h陽性結果的“待追蹤”警示功能確保對患者及時隨訪且完善PI發(fā)生后的相關記錄。本研究結果表明，觀察組風險評估規(guī)范化執(zhí)行率、受壓部位皮膚狀態(tài)的執(zhí)行率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。手術患者PI信息化風險評估模式在臨床中的應用能夠規(guī)范護理人員評估行為，提升評估質量，確保評估的準確性[11]，“高危”警示、體位標準圖示、受壓點圖示、規(guī)范化記錄模式等功能設置，能夠彌補部分護士對PI認知的不足以及自身經(jīng)驗的限制，得到及時的指導，提高護理主動性，為患者提供優(yōu)質服務[12]，進一步降低PI的發(fā)生率(P<0.05)。

綜上所述，手術患者風險評估仍然是目前壓力性損傷護理研究的熱點和護理管理的難點[13]，早期風險評估有利于PI的預防，完善PI控制工作從而達到降低PI發(fā)生率的目的[11]。手術患者壓力性損傷信息化風險評估模式的臨床應用，有效解決了臨床實踐中的問題和困難，提高了護理人員的工作效率，提升護理質量，降低PI發(fā)生率，進一步滿足了患者的安全需求，充分體現(xiàn)精細化管理的理念。今后，如何進一步發(fā)揮信息化共聯(lián)、共享的優(yōu)勢，從院內的病房-手術室-病房/重癥監(jiān)護病房，到院外的各級醫(yī)療機構手術室間的信息、數(shù)據(jù)共享，實現(xiàn)同質化、鏈式管理，是本研究團隊未來仍需思考及研究的方向。