醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在降低急性白血病患者化療后肛周感染中的應(yīng)用研究

李偉芳 李蘭花 續(xù)魯靜 劉肖雅 張玲玲

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院血液科，山東 濟(jì)南 250012)

急性白血病(Acute leukemia，AL)是一類起源于造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[1]。治療目前仍是以化療為主[2]，化療藥物除了殺傷白血病細(xì)胞外，也會損傷機(jī)體正常的細(xì)胞和免疫功能，導(dǎo)致患者免疫力進(jìn)一步低下，成為醫(yī)院感染的高危人群。據(jù)文獻(xiàn)[3-5]報道：48.6%～89.47%的患者會出現(xiàn)各類感染，肛周感染是AL患者常見的并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)40%以上，居化療后感染的第3位。由于肛周特殊的位置及解剖結(jié)構(gòu)，感染存在隱匿性，一旦發(fā)生極易延伸至鄰近組織，最終進(jìn)展為廣泛的全身性感染和敗血癥[6]，嚴(yán)重影響患者的治療和預(yù)后。如何采取有效措施早期識別風(fēng)險因素及高危人群，通過全面、全程護(hù)理措施預(yù)防和控制肛周感染的發(fā)生，是保證治療效果，提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(Health failure mode and effect-analysis,HFMEA)，是一種系統(tǒng)性、前瞻性的分析方法，其核心是采用量化方法尋找、分析問題的潛在原因并針對性制定改進(jìn)措施、修整制度、建立規(guī)范，從而達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)的目的[7]。HFMEA在護(hù)理實(shí)踐中得到了廣泛應(yīng)用,實(shí)施對象涵蓋了跌倒管理[8]、身份識別[9]、護(hù)理流程[10]等眾多方面，取得了顯著的改進(jìn)效果，但在并發(fā)癥防治方面目前尚處于探索階段[11]。本研究運(yùn)用HFMEA模式對AL患者誘導(dǎo)化療后肛周感染進(jìn)行風(fēng)險干預(yù)，成效顯著?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用方便抽樣的方法，選取我院血液科行誘導(dǎo)化療的AL患者為研究對象，2018年5月-2019年5月HFMEA實(shí)施前的121例患者為對照組；2019年10月-2020年10月HFMEA實(shí)施后152例患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲。(2)符合世界衛(wèi)生組織及法美英協(xié)作組關(guān)于AL的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。(3)在我院完成誘導(dǎo)化療，且病歷記錄完整。(4)知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性AL患者；(2)合并有其他腫瘤、免疫疾病及其他嚴(yán)重感染患者。(3)未完成誘導(dǎo)化療,且病歷記錄不完整。(4)入院前或化療前已存在肛周感染者。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)(倫理號：KYLL-202011-099)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例(%)

1.2方法

1.2.1確定研究主題、組建FMEA團(tuán)隊 2019年6月成立HFMEA團(tuán)隊，以“預(yù)防減少AL誘導(dǎo)化療后肛周感染的發(fā)生率”為主題，組織HFMEA相關(guān)內(nèi)容的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)。為保證研究團(tuán)隊的科學(xué)性及研究人員的均衡性，團(tuán)隊由課題相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員組成，包括血液科護(hù)士長、血液科醫(yī)生、肛腸科醫(yī)生、院感質(zhì)控人員及血液科護(hù)理骨干共8人。成員培訓(xùn)采用理論授課的方式，由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人首先對項(xiàng)目流程及相關(guān)知識進(jìn)行12學(xué)時的系統(tǒng)培訓(xùn)，然后對全體成員進(jìn)行理論及實(shí)踐技能的整體化考核，成績合格后，方能進(jìn)入項(xiàng)目的實(shí)際操作流程。

1.2.2繪制流程圖，找出和識別風(fēng)險管理中潛在的失效模式 團(tuán)隊成員通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)，使用“急性白血病患者化療后肛周感染病例報告表”進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測，在HFMEA分析討論的基礎(chǔ)上，將AL患者入院、化療前、化療中、化療后4個環(huán)節(jié)作為主流程，通過查詢國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合臨床工作實(shí)踐，采用頭腦風(fēng)暴，將4個主流程細(xì)化分解，分析對照組肛周感染發(fā)生的失效環(huán)節(jié)及失效原因，評估失效等級并進(jìn)行風(fēng)險排序。

1.2.3計算風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)，確定改善重點(diǎn) 將4個主流程分解后的各個環(huán)節(jié)輸入HFMEA分析評估表，從失效模式發(fā)生可能的嚴(yán)重度(Severity，S) 、發(fā)生頻率(Occurrence，O)、偵測可能性(Detectable D)3個維度計算風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)(Risk priority number，RPN)，3個維度均采取10級評分方法來評估，RPN=S×O×D ，取值范圍1～1 000，危險值越大，說明風(fēng)險隱患越大。在醫(yī)療領(lǐng)域，當(dāng)RPN值>125分時，為需要優(yōu)先整改的模式[13]。團(tuán)隊成員分別賦值后取平均數(shù),計算風(fēng)險指數(shù)值，最后篩選出6項(xiàng)失效模式，考慮為我院AL誘導(dǎo)化療后肛周感染發(fā)生的高風(fēng)險因子，需采取有效的措施進(jìn)行防護(hù)，見表2。

表2 急性白血病患者化療后肛周感染失效模式分析

續(xù)表2 急性白血病患者化療后肛周感染失效模式分析

1.2.4制定改進(jìn)方案并實(shí)施 團(tuán)隊成員根據(jù)6項(xiàng)失效模式的原因分析，從人、法、料、環(huán)等方面著手，對其中可干預(yù)因素，進(jìn)行完善和改進(jìn)，制定出改進(jìn)措施。團(tuán)隊負(fù)責(zé)人對改進(jìn)措施落實(shí)培訓(xùn)，每周安排專職質(zhì)控人員負(fù)責(zé)督查，以確保措施實(shí)施，并運(yùn)用 PDCA循環(huán)法持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，見表3。

表3 AL患者化療后肛周感染的干預(yù)措施

1.3評價指標(biāo) 兩組患者化療期間，從以下幾個方面進(jìn)行評價。

1.3.1肛周感染發(fā)生率及嚴(yán)重程度 肛周感染程度評判標(biāo)準(zhǔn)[3]：Ⅰ度：肛周皮膚紅、腫、熱、痛局限，局部皮溫升高；Ⅱ度：肛周皮膚紅、腫、熱、痛伴局部皮膚明顯波動感，皮溫升高，壓痛明顯，有膿腫形成；Ⅲ度：皮膚破潰后形成巨大創(chuàng)面，有肛瘺形成合并出血及膿性分泌物；

1.3.2風(fēng)險指數(shù)評分(RPN) HFMEA實(shí)施前后6項(xiàng)失效模式的RPN值比較。

1.3.3住院時間及使用抗生素藥物費(fèi)用。

2 結(jié)果

2.1兩組患者肛周感染發(fā)生率及嚴(yán)重程度比較 見表4。

表4 兩組患者肛周感染發(fā)生率及嚴(yán)重程度比較

2.2兩組患者潛在失效模式風(fēng)險指數(shù)評分比較 見表5。

表5 兩組患者潛在失效模式風(fēng)險指數(shù)評分比較 分

2.3兩組患者住院時間及抗生素藥物費(fèi)用比較 見表6。

表6 兩組患者住院時間及住院費(fèi)用比較 [M(P25,P75)] 分

3 討論

3.1HFMEA管理模式可優(yōu)化流程，降低AL患者化療后肛周感染的風(fēng)險 HFMEA有助于醫(yī)療系統(tǒng)流程設(shè)計，提升護(hù)理質(zhì)量[14]。在開展專科護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)過程中，除了對硬件設(shè)施進(jìn)行改進(jìn)，更重要的是優(yōu)化工作流程[15]。本研究運(yùn)用HFMEA管理方法對AL化療后肛周感染的危險因素進(jìn)行梳理，將其流程細(xì)化為：患者入院、化療前、化療中、化療后4個主流程，并對每個流程細(xì)化、分解，找出潛在的失效模式，優(yōu)化流程，制定針對性的干預(yù)措施。結(jié)果顯示：HFMEA實(shí)施后，肛周感染發(fā)生風(fēng)險指數(shù)明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這充分顯示：針對失效原因的應(yīng)對措施能夠優(yōu)化流程，降低AL患者誘導(dǎo)化療后肛周感染的發(fā)生風(fēng)險。分析可能的原因：(1)“AL患者肛周易感因素評價表”能全面、客觀的評價患者生理、心理、生活習(xí)慣、飲食等各方面的因素，結(jié)合患者實(shí)際情況，制定個性化防治措施，起到事前預(yù)防的效果。(2)“患者肛周感染管理檔案”客觀、真實(shí)記錄患者肛周情況，對干預(yù)措施及效果進(jìn)行了系統(tǒng)性評價記錄，便于護(hù)士動態(tài)跟蹤評價護(hù)理效果并持續(xù)改進(jìn)。(3)有效的健康教育是回報率最高的健康投資[16]，對患者進(jìn)行肛周坐浴的情景模擬教育及思維導(dǎo)圖教育有利于提高AL誘導(dǎo)化療患者的健康教育效果及護(hù)理人員的培訓(xùn)效果。(4)AL化療后骨髓抑制期加強(qiáng)環(huán)境管理，入住層流床，實(shí)行全環(huán)境保護(hù)，患者醫(yī)院感染發(fā)生率、住院天數(shù)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均顯著降低[17]。(5)有痔瘡、肛裂、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病患者，化療后肛周感染的風(fēng)險更高[18]，積極治療基礎(chǔ)性疾病，是保證化療順利進(jìn)行、減少肛周感染的前提。

3.2HFMEA管理模式可有效降低AL患者化療后肛周感染的發(fā)生率 運(yùn)用HFMEA進(jìn)行前瞻性管理是提高醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵[19]。由于疾病本身的特點(diǎn)和化療藥物應(yīng)用，患者免疫功能低下，中性粒細(xì)胞減少甚至缺乏，極易誘發(fā)肛周感染。本研究結(jié)果顯示：HFMEA實(shí)施后，AL患者化療后肛周感染的發(fā)生率明顯低于干預(yù)前，且肛周感染的嚴(yán)重程度也明顯低于干預(yù)前(P<0.05)。有研究表明[20]，肛周基礎(chǔ)疾病、不良的飲食習(xí)慣、患者依從性差是導(dǎo)致肛周感染的風(fēng)險因素。HFMEA小組充分利用風(fēng)險管理工具，從感染的風(fēng)險因素著手，通過風(fēng)險評估，掌握了肛周感染的易感因素，加強(qiáng)肛周部位管理，將肛周感染的系統(tǒng)防護(hù)貫穿于整個護(hù)理過程，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決，真正做到了事前預(yù)防及事后控制相結(jié)合，降低AL患者化療后肛周感染的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，提高治療效果，改善患者預(yù)后。

3.3HFMEA風(fēng)險管理方式可縮短住院時間，降低抗生素藥物費(fèi)用 研究[21]報道，醫(yī)院感染可導(dǎo)致AL患者住院費(fèi)用增加20 345元，住院天數(shù)延長11 d，其中西藥費(fèi)占增加費(fèi)用的66.49%，抗菌藥物費(fèi)用占西藥費(fèi)的70%以上。本研究結(jié)果顯示：HFMEA實(shí)施后，AL患者化療后平均住院時間縮短2 d，抗菌藥物費(fèi)用減少2 481.83元，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。針對肛周感染的主要原因,科室管理人員重視環(huán)境因素，積極推進(jìn)無陪護(hù)病房的實(shí)施，減少了外源性感染；增加可移動空氣凈化消毒設(shè)備2臺，進(jìn)行病房環(huán)境的消毒管理；增加無菌層流床6張，對化療后骨髓抑制期患者實(shí)行全環(huán)境保護(hù)；成立了MDT團(tuán)隊，每月兩次線上或線下交流會，內(nèi)容涵蓋院感知識、抗生素使用、疾病相關(guān)知識及病例討論等，醫(yī)院感染管理系統(tǒng)對感染上報實(shí)時監(jiān)測，同步通報抗生素使用情況，使抗生素使用率及使用強(qiáng)度均明顯下降，促進(jìn)抗菌藥物的使用更加規(guī)范。

綜上所述，HFMEA作為一種系統(tǒng)性、前瞻性的風(fēng)險管理方法，能夠有效識別AL患者化療后肛周感染的潛在失效模式并進(jìn)行風(fēng)險預(yù)防，有效降低了肛周感染的發(fā)生率，降低治療費(fèi)用，提高治療效果。