腹膜透析在小兒先天性心臟病手術(shù)后的應(yīng)用

龐亞昌 徐卓明 張明杰 王麗平 陳 曦

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）在先天性心臟病（簡稱先心?。┦中g(shù)后發(fā)生率較高，可導(dǎo)致患者病死率增加［1，2］。對于AKI的治療，成人多用采血液透析，兒童多采用腹膜透析（peritoneal dialysis，PD），因?yàn)閮和瘑挝惑w質(zhì)量的腹膜面積是成人的2倍，有天然的優(yōu)勢，且PD用于先心病術(shù)后少尿患者中安全有效［3－6］。但是關(guān)于先心病手術(shù)后腹膜透析危險因素的文獻(xiàn)報道較少，在Pubmed中應(yīng)用自由詞檢索方式搜索相關(guān)文章，僅有3篇，分別為：2003年1篇，樣本量182例［7］；2012年1篇，樣本量23例［8］；2013年1篇，樣本量82例［9］。近年關(guān)于早期腹膜透析的研究較多，諸多研究結(jié)果表明早期腹膜透析有助于改善患者預(yù)后［10－12］。上海兒童醫(yī)學(xué)中心每年行先心病手術(shù)3 000余臺，本研究回顧性收集2015年1月至2018年12月先心病手術(shù)患者作為研究對象，分析術(shù)后行腹膜透析的危險因素，進(jìn)一步探討早期腹膜透析對先心病手術(shù)后結(jié)局的影響。

材料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2015年1月至2018年12月于上海兒童醫(yī)學(xué)中心心胸外科行先心病手術(shù)治療患者臨床資料，排除非體外循環(huán)下動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)、術(shù)前已行PD治療和術(shù)后PD治療時間＞30 d患者以及數(shù)據(jù)缺失者。共12 922例納入研究，其中術(shù)后行PD治療者679例（PD組），術(shù)后未行PD治療者12 243例（NPD組）。PD組患者體質(zhì)量2～51 kg，中位數(shù)6.9 kg，年齡0.9天至15歲6個月，中位數(shù)7個月19天。NPD組患者體質(zhì)量2～79 kg，中位數(shù)6.9 kg，年齡0.9天至17歲11個月，中位數(shù)11.1個月。PD組前五位診斷依次為：大血管轉(zhuǎn)位（transposition of the great arteries，TGA）107例，占15.8%；肺動脈閉鎖（pulmonary atresia，PA）85例，占12.5%；法洛四聯(lián)征（Tetralogy of fallot，TOF）76例，占11.2%；右室雙出口（double outlet right ventricle，DORV）75例，占11%；單心室（single ventricle，SV）57例，占8.4%。NPD組前五位診斷依次為室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）4 300例，占35.1%；房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）1 386例，占11.3%；TOF 878例，占7.2%；瓣膜疾病760例，占6.2%；房室間隔缺損（atrioventricular septal defect，AVSD）391例，占3.2%。

二、腹膜透析指征

①進(jìn)行性少尿，尿量＜1 mL·kg－1·h－1、經(jīng)常規(guī)強(qiáng)心、利尿治療≥3 h無效；②持續(xù)血鉀增高，≥5.5 mmol／L；③持續(xù)代謝性酸中毒；④液體超負(fù)荷且血液動力學(xué)不穩(wěn)定。符合上述任一情況時，應(yīng)考慮盡早放寬指征實(shí)施腹膜透析，維持液體與電解質(zhì)平衡。心臟手術(shù)后腹膜透析宜早不宜遲，部分患者可預(yù)防性腹腔置管，必要時行腹膜透析。通常在少尿持續(xù)3～4 h，血鉀不斷上升和水負(fù)荷加重時開始行腹膜透析，此時可不考慮血尿素氮、肌酐值是否達(dá)到透析指標(biāo)。禁忌證：①已發(fā)生局限性腹膜炎；②彌漫性腹膜炎；③近期經(jīng)歷腹腔大手術(shù)帶有腹腔引流管；④腹膜廣泛粘連；⑤妊娠；⑥嚴(yán)重慢性呼吸衰竭。

早期腹膜透析定義為術(shù)后24 h內(nèi)行腹膜透析治療（早期腹膜透析組）；延遲腹膜透析指術(shù)后超過24 h行腹膜透析治療（延遲腹膜透析組）。早期腹膜透析組與延遲腹膜透析組患者行腹膜透析的指征相同。

三、腹膜透析方法

穿刺置入留置導(dǎo)管（Able導(dǎo)管，廣東百合醫(yī)療公司），年齡＜1歲者選擇臍旁位置，型號為8F；＞1歲者選擇左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置，型號為10F。頭端入盆腔，尾端接三通開關(guān)與透析液輸入管、排出管相連接。②透析液采用1.5%～2.5%葡萄糖液（百特透析液），透析液加溫至37℃，如需提高濃度至3%～4%，可追加50%的葡萄糖。每次透析量約20 mL／kg。③透析時進(jìn)液時間為30 min，根據(jù)患者情況保留30～60 min，排出時間30～60 min，每隔2～3 h重復(fù)1次，待出現(xiàn)尿液后逐步延長腹膜透析間隔時間。

停止腹膜透析指證：尿量≥2 mL·kg－1·h－1，且持續(xù)6 h，尿比重在正常范圍，無電解質(zhì)紊亂。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與分析，對于正態(tài)分布計量資料以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)及四分位數(shù)間距［M，（P25，P75）］表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。Logistic回歸分析用于PD相關(guān)危險因素分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

病例匹配方法（傾向性評分匹配）：傾向性評分匹配是一種統(tǒng)計學(xué)方法，用于處理觀察性研究的數(shù)據(jù)。因?yàn)樵谟^察性研究中，由于種種原因，數(shù)據(jù)偏差和混雜變量較多，傾向評分匹配可減少這些偏差和混雜因素的影響，使得要比較的兩組研究對象在臨床特征上具有可比性。為了使早期腹膜透析和延遲腹膜透析患者具有可比性，本研究運(yùn)用此方法進(jìn)行匹配，早期腹膜透析組494例，延遲腹膜透析組185例，進(jìn)行1∶1匹配后，早期腹膜透析組和延遲腹膜透析組各149例，匹配因素為年齡、體重、術(shù)前血氧飽和度（oxyhemoglobin saturation，SpO2）、術(shù)前有無特殊處理（有無機(jī)械通氣史、有無正性肌力藥物治療史、有無復(fù)蘇治療史、有無球囊擴(kuò)張術(shù)史）、姑息／根治手術(shù)、RACHs-1評分、體外循環(huán)時間（CPB）、主動脈阻斷時間（ACC）、是否延遲關(guān)胸以及是否為單心室，卡鉗值為0.02。

結(jié) 果

一、腹膜透析危險因素分析

1.單因素分析：PD組患者年齡及體重中位數(shù)均小于NPD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；PD組術(shù)前SpO2＜90%的比例、RACHs-1評分≥3的比例、CPB時間＞120 min比例、主動脈阻斷時間≥60 min的比例、延遲關(guān)胸比例、姑息手術(shù)比例以及術(shù)前有特殊處理者的比例均高于NPD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表1。

表1 腹膜透析危險因素單因素分析Table 1 Analyzing risk factors of peritoneal dialysis by single factor analysis

2.多因素分析：將單因素有意義的變量納入多因素Logistic回歸模型中，分析結(jié)果顯示：姑息手術(shù)（OR＝2.864，95%CI：2.082～3.938）、延遲關(guān)胸（OR＝4.789，95%CI：3.611～6.353）、術(shù)前缺氧（OR＝4.452，95%CI：3.571～5.551）、RACHs-1評分≥3分（OR＝2.919，95%CI：2.337～3.646）、CPB≥120 min（OR＝1.897，95%CI：1.441～2.498）、ACC≥60 min（OR＝1.913，95%CI：1.457～2.511）及年齡較?。∣R＝1.011，95%CI：1.002～1.020）是先心病患者手術(shù)后行腹膜透析的危險因素（P＜0.05），見表2、表3。

表2 先心病手術(shù)后行PD治療的多因素Logistic回歸賦值表Table 2 Assignment table of multi-factor regression analysis

表3 先心病患者手術(shù)后行PD治療的多因素Logistic回歸分析Table 3 Analysis of risk factors by multi-factor regression

二、早期腹膜透析組及延遲腹膜透析組預(yù)后比較

1.早期腹膜透析組與延遲腹膜透析組基線資料比較：本研究在679例腹膜透析病例（早期腹膜透析494例，延遲腹膜透析185例）中進(jìn)行1∶1傾向性評分匹配，匹配后早期腹膜透析組和延遲腹膜透析組各有149例，表4顯示匹配后兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 傾向性評分后的早期腹膜透析組和延遲腹膜透析組基線資料比較Table 4 Baseline comparison between early and delayed PD groups

2.早期腹膜透析組與延遲腹膜透析組預(yù)后比較：兩組病死率及腹膜透析持續(xù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而機(jī)械通氣時間、CICU滯留時間及住院時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 早期PD組與延遲PD組預(yù)后指標(biāo)比較Table 5 Comparison of prognostic markers between early and delayed PD groups

討 論

手術(shù)相關(guān)的AKI是成人心臟手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，兒童心臟手術(shù)后其發(fā)生率也較高。成人多采用血液透析進(jìn)行治療，兒童多采用PD進(jìn)行治療。2012年Catarina［8］等回顧性分析了23例術(shù)后行PD治療的先心病患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)低體重、體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）時間長、強(qiáng)心藥的使用時間以及機(jī)械通氣時間長是先心病術(shù)后行PD治療的危險因素。2013年，?zker［9］等聚焦于TGA患者，研究了82例行PD患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)有心臟驟停病史、CPB時間長及術(shù)后發(fā)生低心排出量綜合征患者為先心病術(shù)后行PD治療的危險因素。2017年Daishi［13］等回顧性分析418例先心病患者治療結(jié)果，發(fā)現(xiàn)年齡＜1歲，CPB時間＞90 min，RACHs-1≥4分是術(shù)后發(fā)生AKI的危險因素。同年，Lee［14］等分析了135例先心病手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)體重、體表面積、術(shù)前機(jī)械通氣是術(shù)后發(fā)生AKI的獨(dú)立危險因素。其他相關(guān)文章中，術(shù)前低血紅蛋白、肺動脈高壓等也可能與術(shù)后AKI的發(fā)生有關(guān)［15，16］。本研究發(fā)現(xiàn)姑息手術(shù)、延遲關(guān)胸、術(shù)前缺氧、RACHs-1評分≥3分、CPB≥120 min、ACC≥60 min及年齡較小是影響PD的危險因素，與其他研究結(jié)果基本相同。

先心病手術(shù)后發(fā)生AKI，選擇合適的PD時機(jī)對其預(yù)后至關(guān)重要。大部分研究表明，早期行PD患者的預(yù)后優(yōu)于延遲行PD者。但目前關(guān)于早期的時間界定尚未統(tǒng)一。Mirela等［17］將109例先心病手術(shù)后進(jìn)行早期PD患者與37例延遲PD患者的術(shù)后90 d病死率進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期PD組與延遲PD組術(shù)后90 d病死率分別為27.5%和51.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。該研究將早期PD定義為術(shù)后當(dāng)天或術(shù)后第1天進(jìn)行，延遲PD定義為術(shù)后第2天或之后進(jìn)行。Alexander［18］等開展的成人臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，將231例先心病患者進(jìn)行早期和延遲腎替代治療（renal replacement therapy，RRT）比較，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后90 d病死率有差異（39.3%vs.54.7%，HR＝0.66）。早期RRT定義為診斷AKI二期后8 h內(nèi)，延遲RRT指診斷AKI三期后12 h內(nèi)，除此以外還有Tuo等［10］將早期PD定義為術(shù)后6 h內(nèi)。本研究發(fā)現(xiàn)早期腹膜透析組患者機(jī)械通氣時間、ICU滯留時間、住院時間均更低，體現(xiàn)了早期PD對患者帶來的益處，但兩組病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與大部分文獻(xiàn)結(jié)果不同，其原因可能是：①本研究定義早期腹膜透析為術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行PD者，與Mirela［17］研究不同（根據(jù)手術(shù)結(jié)束至PD開始時間的中位數(shù)為1 d，確定早期PD為術(shù)后1 d內(nèi)）；與Alexander［18］等研究亦不同，其早期與延遲RRT組的AKI分別為2期與3期，類似于已經(jīng)進(jìn)行了干預(yù)。②本研究未對患者進(jìn)行干預(yù)，兩者進(jìn)行PD的指征相同，而部分研究中心進(jìn)行早期PD標(biāo)準(zhǔn)較延遲PD的標(biāo)準(zhǔn)更加積極［19］。

關(guān)于PD持續(xù)時間的相關(guān)研究較少，研究結(jié)果也不盡相同。Alexander等［18］開展的成人臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)中，早期RRT組比延遲RRT組RRT持續(xù)時間更短（9 dvs.25 d，P＝0.04，HR＝0.69）；Yang［20］等回顧性分析了213例心臟手術(shù)患者，59例早期RRT，154例延遲RRT，RRT持續(xù)時間兩者差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.392）。同樣Mirela等［17］開展的兒童病例研究中，早期PD組與延遲PD組的PD持續(xù)時間也沒有差異（P＝0.08），本研究比較了早期PD與延遲PD患者的腹膜透析持續(xù)時間，結(jié)果也無差異（P＝0.788），但是持續(xù)時間的長短究竟會給患者帶來什么影響，以及持續(xù)時間的影響因素尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，PD是兒童先心病手術(shù)后AKI的有效治療措施，早期PD有助于縮短患者的呼吸機(jī)支持時間、住院時間。本研究的缺點(diǎn)為早期腹膜透析組與延遲腹膜透析組只是開始行腹膜透析時間的差異，而進(jìn)行PD的標(biāo)準(zhǔn)相同，未形成很好的對比。雖然大部分文章結(jié)果均為早期PD更能改善患者預(yù)后，但是“早期”與“延遲”的定義尚未統(tǒng)一，也未能確定哪些患者更適合PD治療，這一系列問題尚需要更多前瞻性研究來驗(yàn)證。