機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助兒童脾切除術(shù)三例并文獻復(fù)習(xí)

章躍濱 陳青江 蔡多特 黃宗偉 潘 濤 金 益 高志剛

機器人手術(shù)系統(tǒng)自1999年1月誕生至今，已經(jīng)發(fā)展到第四代機器人手術(shù)系統(tǒng)［1］。但機器人手術(shù)系統(tǒng)在小兒外科領(lǐng)域的應(yīng)用尚處于起步階段，目前已在普外科、泌尿外科、胸外科、腫瘤外科等領(lǐng)域開始應(yīng)用［2－6］。是脾切除術(shù)兒童普外科手術(shù)中風(fēng)險及難度較大的手術(shù)之一，國外有學(xué)者于2017年報道了32例兒童機器人脾切除術(shù)［7］。國內(nèi)目前尚無機器人系統(tǒng)應(yīng)用于兒童脾切除術(shù)的病例報道，其安全性和有效性有待臨床進一步的探索與總結(jié)。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院于2020年4月完成機器人手術(shù)系統(tǒng)安裝并投入運行，6個月內(nèi)完成了3例機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下脾切除術(shù)或部分切除術(shù)，現(xiàn)報道如下。

材料與方法

一、臨床資料

選取2020年4月至2020年10月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院腔鏡中心應(yīng)用機器人手術(shù)系統(tǒng)完成脾切除術(shù)的3例患者作為研究對象，其中全脾切除術(shù)1例，脾部分切除術(shù)2例；女2例，男1例；年齡8～12歲。2例脾部分切除患者為體檢時發(fā)現(xiàn)，分別為脾下極血管瘤（圖1）和脾中部囊腫（圖2）；1例全脾切除患者，因腹痛15 d行B超檢查，診斷為脾中部巨大血管瘤（圖3）；3例均行增強CT明確診斷，且門診隨訪期間腫物進行性增大?；颊呒捌浼覍倬栽附邮軝C器人手術(shù)，簽署手術(shù)知情同意書，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

圖1 脾臟下極血管瘤CT圖 圖2 脾臟中部囊腫CT圖 圖3 脾臟中部血管瘤CT圖 圖4 穿刺孔分布圖 圖5 機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下全脾切除術(shù)的手術(shù)過程圖 注 5A：松解脾結(jié)腸韌帶；5B：松解脾胃韌帶；5C：離斷胃短血管；5D：結(jié)扎脾動脈后離斷；5E：結(jié)扎離斷脾靜脈 圖6 機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下部分脾切除術(shù)手術(shù)過程圖 注 6A：保留脾下極血管和韌帶；6B：結(jié)扎脾上極血管；6C：結(jié)扎脾上極血管后的缺血帶；6D：在缺血帶內(nèi)5～10 mm切除脾臟 圖7 將切除脾臟裝入標(biāo)本袋后取出Fig.1 CT image of hemangioma of inferior spenic pole Fig.2 CT image of cyst in the middle of spleen Fig.3 CT image of hemangioma in the middle of spleen Fig.4 Positioning of Troca Fig.5 Surgical process of splenectomy assisted by Da Vinci XI Fig.6 Surgical procedure of partial splenectomy assisted by Da Vinci XI Fig.7 Spleen was removed and placed into a specimen bag

二、手術(shù)方法

1.體位和布孔：常規(guī)氣管插管，全身麻醉患者仰臥位，頭高足低傾斜約30°，向右側(cè)傾斜15°～30°（圖4）。氣腹壓力為10 mmHg，主視鏡觀察孔位于臍部（直徑8 mm），主操作孔分別位于右上腹鎖骨中線與腹白線之間和左側(cè)腹腋前線水平（直徑8 mm），輔助操作孔（助手孔）位于觀察孔與左側(cè)操作孔連線中點后方（直徑5 mm）。

2.全脾切除術(shù)：分離脾與結(jié)腸和側(cè)腹壁的粘連，使用超聲刀或電凝游離脾曲結(jié)腸韌帶（圖5A），分離脾下極至膈肌的脾腎韌帶，注意避免損傷脾門和胰尾，脾腎韌帶完全游離后可使脾臟翻向內(nèi)側(cè)，以便更好地顯露脾后方及脾上極。超聲刀分離脾胃韌帶（圖5B），離斷胃短血管（圖5C）。脾胃和脾腎韌帶及胃短血管離斷后即可解剖暴露脾門，再進一步分離脾門周圍的韌帶組織，以便更清楚地顯示脾血管與胰尾的關(guān)系，在胰腺上緣分離顯露脾動脈主干，用絲線雙重結(jié)扎或絲線結(jié)合Hem-o-lock結(jié)扎后離斷脾動脈（圖5D），待脾臟縮小后結(jié)扎離斷脾靜脈（圖5E）。處理完脾門血管后，采用超聲刀徹底松解脾臟與周圍組織的殘余粘連韌帶。沖洗檢查明確脾周解剖創(chuàng)面無活動性出血后，結(jié)束機器人輔助操作，取出切除脾臟。

3.脾部分切除術(shù)：脾部分切除術(shù)與全脾切除術(shù)不同，游離脾臟周圍韌帶需適度，且需保證殘余脾臟的血供和位置穩(wěn)定。保留脾上極時需要保留脾胃韌帶并保護胃短血管；保留脾下極時需要適度保留脾結(jié)腸韌帶或脾腎韌帶、保留脾下極與網(wǎng)膜的供應(yīng)血管，避免脾下極缺血或過分游離以致脾下極術(shù)后發(fā)生扭轉(zhuǎn)、壞死（圖6A）。解剖暴露脾動脈、脾葉動脈（脾二級動脈血管），使用超聲刀和Hem-o-lock夾閉（圖6B）。處理完相應(yīng)位置的脾葉血管后，脾臟表面會出現(xiàn)紅暗交界的缺血線（圖6C），在缺血線內(nèi)5～10 mm用超聲刀、電凝等設(shè)備切除相應(yīng)的脾臟（圖6D）。殘余脾臟的創(chuàng)面可用電凝或其他止血設(shè)備及材料進一步止血，放置1根引流管，以便術(shù)后觀察有無出血。

4.取脾：主視鏡從左側(cè)腹操作孔進入，拔除臍部8 mm套管，改用12 mm套管放入取物袋，將脾（腫物）裝入其中，然后合攏袋口（圖7），拔出12 mm套管，擴大Trocar，牽出取物袋口，將脾臟用卵圓鉗或剪刀剪碎后取出，注意避免取物袋破損導(dǎo)致脾組織遺留腹腔。

結(jié) 果

一、手術(shù)情況

3例順利脾切除術(shù)或部分切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)病例。手術(shù)時間102～185 min，機器人手術(shù)系統(tǒng)裝機時間12～15 min，術(shù)中出血量2～50 mL，見表1。

表1 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院收治達芬奇輔助脾切除術(shù)患者臨床資料Table 1 Clinical data of splenectomy patients assisted by da Vinci at Affiliated Children's Hospital，Zhejiang University School of Medicine

二、術(shù)后恢復(fù)和隨訪情況

術(shù)后第1天拔除胃管，術(shù)后第1～2天開始進食，術(shù)后第3～5天拔除腹腔引流管，術(shù)后1周復(fù)查血常規(guī)了解紅細胞、血小板等水平；行腹部B超了解有無腹腔積液或血腫等情況。住院時間為11～13 d。住院期間無腹腔大出血、切口感染、胰腺損傷、血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。出院后15 d、1個月、3個月在門診復(fù)診，重點了解血常規(guī)指標(biāo)和殘脾情況。術(shù)后門診隨訪2～8個月，無術(shù)后血栓形成，無腫物復(fù)發(fā)及胰腺損傷等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

腹腔鏡脾切除術(shù)（laparoscopic splenectomy，LS）在外科中應(yīng)用已有近三十年，1991年Delaitre等［8］報道首例腹腔鏡脾切除術(shù)，1993年Tulman等［9］將LS應(yīng)用到小兒外科領(lǐng)域，相比傳統(tǒng)手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。雖然LS在臨床上已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，是目前很成熟的術(shù)式，但其仍屬于風(fēng)險較大，難度較高的腹腔鏡手術(shù)之一。

機器人手術(shù)系統(tǒng)是一個更為高級的腹腔鏡系統(tǒng)，其臨床應(yīng)用與傳統(tǒng)腹腔鏡有較多相似之處。Talamini等［10］在2003年首次報道了將機器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于脾切除手術(shù)（robotic splenectomy，RS），其報道的7例中有2例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，并因此認為脾切除并不是機器人手術(shù)的理想適應(yīng)證。國內(nèi)2013年阮虎等［11］報道了5例成人RS手術(shù)，均順利完成并無手術(shù)并發(fā)癥，因此認為將機器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于脾切除手術(shù)是安全可行的。在小兒外科領(lǐng)域，Mbaka等［7］在2017年報道了32例兒童機器人脾切除術(shù)，并與腹腔鏡脾切除術(shù)進行了對比分析，指出RS手術(shù)時間較LS短，術(shù)后并發(fā)癥無明顯差異；Shelby等［12］于2020年報道了10例兒童RS病例，與LS對比后，發(fā)現(xiàn)RS組在脾臟平均體積大于腹腔鏡組的情況下，仍具有手術(shù)時間少、住院時間短等優(yōu)點。國內(nèi)尚無兒童RS手術(shù)的相關(guān)報道，本研究采用機器人手術(shù)系統(tǒng)完成2例脾部分切除術(shù)和1例脾切除術(shù)，術(shù)后隨訪無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)合RS術(shù)中體驗和既往LS經(jīng)驗，筆者認為機器人手術(shù)系統(tǒng)更具優(yōu)勢。

一、機器人手術(shù)系統(tǒng)的技術(shù)優(yōu)勢

機器人手術(shù)系統(tǒng)相比傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)為脾切除術(shù)的微創(chuàng)操作帶來了諸多改變，主要包括更優(yōu)的手術(shù)視野和更精細的操作。清晰的手術(shù)視野是手術(shù)順利實施的基礎(chǔ)，機器人手術(shù)系統(tǒng)的視野優(yōu)勢主要表現(xiàn)在更高清的3D視野、更大的放大倍率、鏡頭不易起霧和自主鏡頭視角控制等。機器人手術(shù)的三維高清視野較傳統(tǒng)腔鏡的二維視野具有更好的景深，對脾周韌帶和脾門血管位置的精確判斷有幫助；較大的鏡頭放大率可以在鏡頭遠離操作區(qū)域的同時，提供清晰手術(shù)視野，且避免了操作器械與鏡頭之間的相互干擾，降低了鏡頭視角受污染的概率；機器人手術(shù)系統(tǒng)光源為熱光源，具有一定的抗起霧作用，但同時也需避免鏡頭接觸組織引起熱灼傷；機器人手術(shù)系統(tǒng)鏡頭和操作器械均由主刀醫(yī)生操控，從而避免了傳統(tǒng)腹腔鏡助手操控鏡頭與主刀配合的問題。此外，機器人手術(shù)系統(tǒng)的另一大優(yōu)勢是高度靈活的器械臂系統(tǒng)，手術(shù)器械可多方向自由旋轉(zhuǎn)，能在狹小的空間內(nèi)完成抓持、穿行、止血、縫合和結(jié)扎等高難度操作，是腹腔鏡器械和人手無法完成的。機器人系統(tǒng)可以濾過人手的抖動，減輕手術(shù)醫(yī)生的疲勞感，不僅大大提高了手術(shù)精度，也使完成更復(fù)雜、更困難的手術(shù)成為可能［13］。這一優(yōu)勢在脾切除術(shù)或部分切除術(shù)中具體表現(xiàn)在以下方面：游離結(jié)扎脾動脈更加安全、確切；解剖脾二級血管更精準(zhǔn)。這樣既可明顯減少術(shù)中出血和副損傷，又能大大提高了微創(chuàng)脾切除術(shù)的成功率，降低因大出血而中轉(zhuǎn)開腹的風(fēng)險。

二、機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助脾切除術(shù)與腹腔鏡脾切除術(shù)的比較

1.手術(shù)時間：既往報道中，機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助脾切除術(shù)手術(shù)時間明顯延長［14］。結(jié)合筆者機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助脾切除情況，全脾切除術(shù)用時102 min，脾部分切除術(shù)用時分別為168 min和185 min，相比既往傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)時間并沒有明顯增加。Shelby等［12］和Mbaka等［7］單中心對比研究發(fā)現(xiàn)，在脾臟體積更大的情況下機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助脾切除術(shù)手術(shù)時間較腹腔鏡手術(shù)縮短。Shelby等［12］報道機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助脾切除術(shù)平均手術(shù)時間140.5 min，較腹腔鏡手術(shù)組的154.9 min短；Mbaka等［7］的對比研究顯示手術(shù)平均時間從腹腔鏡手術(shù)的182.4 min縮短到159.6 min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。目前小兒外科領(lǐng)域開展機器人脾切除術(shù)的報道有限，檢索（截至2020年12月）兒童機器人手術(shù)系統(tǒng)和腹腔鏡輔助脾切除術(shù)的相關(guān)研究（表2），發(fā)現(xiàn)腹腔鏡輔助脾切除術(shù)手術(shù)時間為100～201 min，剔除部分重復(fù)數(shù)據(jù)，平均手術(shù)時間為158.6 min，與目前機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助手術(shù)的時間較接近。分析原因，其一為第四代機器人手術(shù)系統(tǒng)較第三代裝機更加簡單方便，第三代平均裝機時間需30 min以上，而第四代機器人手術(shù)系統(tǒng)裝機時間為12～15 min；其二為機器人手術(shù)系統(tǒng)在解剖分離、結(jié)扎、止血等過程中效率明顯提高，縮短了手術(shù)時間。故筆者認為在目前機器人系統(tǒng)升級到第四代后，手術(shù)時間不再是阻礙機器人在脾切除術(shù)中應(yīng)用的因素。

表2 文獻報道兒童腹腔鏡及機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下脾切除術(shù)的病例資料Table 2 Literature reports on laparoscopic and robot-assisted splenectomy in children

2.術(shù)中出血情況：機器人手術(shù)系統(tǒng)和腹腔鏡都依賴于鏡頭提供視野，對影響視野的出血和腹腔大出血的處理能力不如傳統(tǒng)開腹手術(shù)，精細的解剖操作是控制術(shù)中、術(shù)后出血最有效的方法。機器人手術(shù)系統(tǒng)和腹腔鏡手術(shù)在遇到術(shù)中出血時會影響創(chuàng)面視野、電凝效率等，需要沖洗創(chuàng)面才能維持視野清晰，并暴露精確的出血位置。因為吸引液往往是沖洗液和血液的混合，加之腹腔內(nèi)積液殘留等因素，往往不能精確計算出血量。在視野無明顯出血時可以根據(jù)肉眼估算出血量；在遇到大出血需大量沖洗創(chuàng)面時，一般采用吸引液總量減去沖洗液體的量來估算出血量。

本研究中行全脾切除術(shù)的病例無明顯出血，僅2 mL；2例行脾部分切除術(shù)的病例殘脾創(chuàng)面有較多滲血，通過吸引液估算出血量約50 mL。分析機器人手術(shù)系統(tǒng)和腹腔鏡輔助下行兒童脾切除術(shù)的文獻資料，11篇報道中僅有5例報道了術(shù)中出血量，出血量25～60.7 mL，均為腹腔鏡手術(shù)病例。由此可見，手術(shù)出血量的統(tǒng)計較為困難，在脾部分切除的情況下，機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下的脾切除術(shù)出血量也在腹腔鏡脾切除的平均水平，因此機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下脾（部分）切除術(shù)在減少術(shù)中出血上有一定優(yōu)勢。

3.術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥：本組3例機器人脾切除病例無圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生；Shelby等［12］報道10例機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助脾切除術(shù)和14例腹腔鏡輔助脾切除術(shù)，均無圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生；Mbaka等［7］報道32例機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助脾切除術(shù)病例無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，23例腹腔鏡輔助脾切除術(shù)中有2例因術(shù)后大出血而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。文獻復(fù)習(xí)中共343例兒童腹腔鏡脾切除病例，報道手術(shù)并發(fā)癥47例，約占13.7%，其中絕大部分因術(shù)中手術(shù)困難、腹腔大出血而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。就目前文獻報道情況而言機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下脾切除手術(shù)的中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)及術(shù)中、術(shù)后大出血的發(fā)生率均明顯低于腹腔鏡輔助脾切除手術(shù)。

4.住院時間：脾切除手術(shù)后住院時間在文獻報道中存在較大差異。Shelby等［12］研究提示機器人組平均住院時間為2.1 d，低于腹腔鏡組的3.2 d。Mbaka等［7］研究指出機器人組平均住院時間為3.93 d，高于腹腔鏡組2.9 d，分析原因與機器人組的病人原發(fā)病種類較多且病情較重有關(guān)。

文獻對比了國內(nèi)外兒童腹腔鏡輔助脾切除術(shù)病例的住院時間，發(fā)現(xiàn)國內(nèi)住院時間為6.2～7 d，國外住院時間為1.4～4.5 d。本研究中機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助脾切除術(shù)平均住院時間為11.6 d，明顯高于國內(nèi)其他醫(yī)院和國外水平。分析原因，住院時間長短的原因不在于手術(shù)方式的選擇，而在于國內(nèi)外醫(yī)療環(huán)境、快速康復(fù)理念和出院標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別。脾切除術(shù)后存在風(fēng)險的幾個階段分別為：術(shù)后1～2 d出血、術(shù)后5～7 d感染、術(shù)后10～14 d血小板異常增高和血栓形成的風(fēng)險。在國外，患者接受手術(shù)后1～3 d無術(shù)后出血情況即可出院，出院后仍可在社區(qū)接受高水平的術(shù)后隨訪和后續(xù)治療；在國內(nèi)，徐冰、席紅衛(wèi)等［23，24］報道脾切除術(shù)后6～7 d，明確患者無術(shù)后出血和感染時可出院。本研究中的出院標(biāo)準(zhǔn)更為保守，選擇在術(shù)后10～14 d待患者血小板開始下降并檢查無血栓形成后再出院。相信隨著醫(yī)療環(huán)境的改善、患者和醫(yī)療單位對快速康復(fù)理念的認可，脾切除手術(shù)病人的住院時間也可得到大幅度縮短。

此外，機器人手術(shù)系統(tǒng)運轉(zhuǎn)和器械的使用成本較傳統(tǒng)腹腔鏡高，為脾切除改良的專用器械品種選擇也不如傳統(tǒng)腹腔鏡器械多，相信隨著技術(shù)的進步，器械國產(chǎn)化等會進一步降低使用成本，從而降低手術(shù)費用。機器人手術(shù)系統(tǒng)和傳統(tǒng)腹腔鏡系統(tǒng)一樣，操作均依賴主視鏡提供的視野進行，如視野受到污染或因大出血導(dǎo)致無法暴露操作視野時，均不能取代開腹手術(shù)。還有機器人手術(shù)系統(tǒng)的機械臂會占據(jù)一定的空間，助手輔助孔位置的選擇和操作空間會較傳統(tǒng)腹腔鏡更加局限，機器人手術(shù)系統(tǒng)缺乏觸覺反饋，需根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗通過視覺來彌補。

綜上，機器人手術(shù)系統(tǒng)在兒童脾切除術(shù)中是安全可行的，且能有效降低手術(shù)難度，沒有增加手術(shù)時間，具有術(shù)中出血少，手術(shù)并發(fā)癥少等優(yōu)點。但目前開展病例數(shù)尚少，本研究3例脾臟腫大并不顯著，隨著脾臟的增大，操作空間和難度也會增加。此外，尚缺乏巨脾患者的機器人脾切除經(jīng)驗，其應(yīng)用價值有待進一步的實踐和探索。