機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于兒童腎上腺腫物切除術(shù)的初步經(jīng)驗

趙 揚 周輝霞 馬立飛 周曉光 陶 天 曹華林 李 品

兒童腎上腺腫物發(fā)病率低，主要見于5歲以下兒童，女童發(fā)病率略高于男童。腎上腺位于腹膜后，解剖位置深，兒童腹腔操作空間小，腫物視野暴露困難，因而既往該部位的腫物切除以開放手術(shù)為主，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)時間長、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點。1996年，Yamamoto等［1］首次采用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行腎上腺腫物切除術(shù)治療小兒神經(jīng)母細(xì)胞瘤，證實微創(chuàng)技術(shù)在兒童腎上腺腫物切除術(shù)中有一定可行性。

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有逼真的三維視野、靈活穩(wěn)定的操作系統(tǒng)，自應(yīng)用于臨床以來，被醫(yī)務(wù)人員持續(xù)關(guān)注，目前該技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于成人腎上腺腫物切除術(shù)［2］。但機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在兒童腎上腺腫物切除術(shù)中的應(yīng)用尚處于起步階段，檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)能夠查到的病例較少。本研究以解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心兒童泌尿外科10例接受機(jī)器人輔助腹腔鏡腎上腺腫物切除術(shù)的患者作為研究對象，介紹該技術(shù)操作方式，總結(jié)應(yīng)用經(jīng)驗，并初步探討該技術(shù)用于兒童腎上腺腫物切除術(shù)的安全性和可行性。

材料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2017年6月至2019年6月解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心兒童泌尿外科10例采用機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)完成腎上腺腫物切除術(shù)患者的臨床資料，其中男4例，女6例。年齡1～96個月，平均年齡37.9個月。雙側(cè)腎上腺腫物1例，右側(cè)腎上腺腫物7例，左側(cè)腎上腺腫物2例，見表1。通過臨床表現(xiàn)及產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)1例，因臍周或上腹疼痛發(fā)現(xiàn)4例，無癥狀超聲探查發(fā)現(xiàn)5例。所有患者術(shù)前經(jīng)腹部增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI證實為腎上腺占位，不存在基于影像學(xué)定義的危險因子（image-defined risk factors，IDRFs），典型病例如圖1。

表1 10例機(jī)器人輔助腹腔鏡兒童腎上腺腫物切除術(shù)患者病例資料Table 1 Clinical data of 10 cases of robot-assisted laparoscopic adrenal mass resection in children

圖1 兒童腎上腺腫物增強(qiáng)CT圖 注 病例5，男，4月齡，右側(cè)腎上腺區(qū)腫物位于肝腎之間、右腎動脈右上方，邊界尚清，密度不均勻，內(nèi)見多發(fā)小片狀致密影，未包繞腹膜后大血管，與周圍臟器分界尚清，無IDRFsFig.1 Contrast-enhanced CT image of adrenal mass in a child

二、手術(shù)方法

（一）術(shù)前準(zhǔn)備

1.麻醉方式及體位：采用氣管插管全身靜脈復(fù)合麻醉，建立中心靜脈置管。取健側(cè)斜臥位70°～90°，抬高腰橋，雙下肢下曲上伸。留置F6～F16（根據(jù)患者年齡選擇）雙腔導(dǎo)尿管。

2.孔道置放：在臍環(huán)下置入8.5 mm鏡頭孔，并在劍突下及恥骨聯(lián)合上腹橫紋處分別置入一個5 mm和一個8 mm Trocar，分別置入單極電剪或電鉤（1號臂）、雙極馬里蘭電凝鑷子（2號臂）。兩個操作通道距鏡頭孔的距離基本相等。輔助孔操作通道置于下腹部健側(cè)腹橫紋上距正中線約3 cm處，以便于助手進(jìn)行牽拉、鉗夾、吸引、沖洗等輔助操作。必要時可于上腹部健側(cè)腹橫紋上距正中線約3 cm處置入第二個輔助孔［3］，見圖2。

圖2 操作孔置放體表標(biāo)識 注 C：鏡頭孔操作通道；1：1號機(jī)械臂操作通道；2：2號機(jī)械臂操作通道；A：輔助孔操作通道；P：氣腹管與輔助孔連接；O：術(shù)中使用電切或電凝時將鏡頭操作通道側(cè)孔打開，釋放煙霧Fig.2 Intraoperative layout of Trocar

（二）手術(shù)步驟

1.顯露腎周筋膜：暴露術(shù)野，辨認(rèn)肝脾、結(jié)腸肝脾曲及升結(jié)腸、降結(jié)腸等器官，先探查腹腔確定是否存在妨礙手術(shù)的粘連或其他異常，如存在粘連，需先分離。沿結(jié)腸旁溝切開側(cè)腹膜，切斷肝（脾）結(jié)腸韌帶，將右（左）半結(jié)腸及上段升（降）結(jié)腸翻向下。

2.暴露腎上腺：助手于輔助孔內(nèi)將肝臟（脾臟）向橫膈方向擋開，充分游離腎臟。顯露腎上腺時，可采用輔助套管或者體表牽引線懸吊切開的腹膜，將肝臟或脾臟向頭端牽引。對于右側(cè)腎上腺腫物的切除，可于體表牽引線懸吊肝圓韌帶，使肝臟下緣向上牽拉，充分暴露手術(shù)視野。切開腎上極內(nèi)側(cè)的腎筋膜和脂肪囊，從中找到金黃色的腎上腺，并向下暴露腎蒂。切除左側(cè)腎上腺腫物時，可先找到左側(cè)腎靜脈，沿左側(cè)腎靜脈上方找到左側(cè)腎上腺中央靜脈，繼而找到左側(cè)腎上腺。

3.腎上腺或腫物的切除：先分離出中央靜脈，在腎上腺中央靜脈的下腔靜脈（腎靜脈）端用2個Hem-o-lock夾閉、腎上腺端用1個Hem-o-lock夾閉，后從中剪斷，并由此開始游離。腎上腺動脈數(shù)量多且細(xì)小，單極電剪可有效控制出血，一般不需要使用Hem-o-lock。先處理上方來自膈下動脈的分支，再向下切斷腎上腺中動脈和來自腎動脈的腎上腺下動脈，手術(shù)中應(yīng)注意勿損傷腎蒂。游離內(nèi)側(cè)緣后將覆蓋在腎上腺表面的腎周脂肪囊提起，切開腎上腺和腎上極之間的腎筋膜和脂肪，此處有一些來自腎包膜和周圍脂肪的小血管。腎上極外側(cè)緣基本無血管，游離后將整個腎上腺切除。如腫物位于內(nèi)側(cè)支、外側(cè)支或腎上腺尖部，則可行腺瘤及腎上腺部分切除術(shù)，找到腫物后，于腫物的上、下緣和前、后表面以單極電剪或電凝鉤進(jìn)行分離，對與腫物連接的腎上腺組織可用單極電剪或雙極電凝凝固后切斷，也可用Hem-o-lock夾閉后剪斷，見圖3。

圖3 兒童腎上腺腫物切除過程圖 注 1：體表牽引線懸吊肝圓韌帶輔助暴露術(shù)野；2：腎上腺腫瘤切除后保留的部分腎上腺；3：腫瘤切除后觀察腺窩處出血情況；4：Hem-olock夾閉腎上腺中央靜脈斷端Fig.3 Robotic laparoscopic adrenal mass resection in children

4.創(chuàng)面止血：降低氣腹壓力至3～5 mmHg，檢查手術(shù)視野特別是腎上腺窩處有無活動性出血。如有出血可根據(jù)情況用雙極電凝、鈦夾或Hem-olock等處理，并應(yīng)用止血粉或其他止血裝置再次進(jìn)行瘤床止血。

5.標(biāo)本取出、移走機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)：先將切下的腎上腺及腫物裝入標(biāo)本袋，撤走機(jī)器人設(shè)備，于下腹部行潘氏切口，直視下取出標(biāo)本袋，避免標(biāo)本袋破損。再次檢查術(shù)區(qū)有無活動性出血，清點紗布、器械無誤后，于術(shù)區(qū)置一負(fù)壓吸引引流管，自輔助孔引出。移去鏡頭，松開機(jī)械臂與Trocar連接，移走床旁機(jī)械臂手術(shù)系統(tǒng)?？p合各切口，結(jié)束手術(shù)。

結(jié) 果

10例均采用機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)經(jīng)腹腔行腎上腺腫物切除術(shù)，術(shù)中均無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例。平均腹腔內(nèi)操作時間145.2 min（97～220 min），平均出血量22 mL（10～30 mL），腫物最大直徑平均4.7 cm（3～8 cm），平均重量38.3 g（5～76 g），術(shù)后病理結(jié)果：雙側(cè)腎上腺囊腫1例，腎上腺成熟畸胎瘤3例，節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤3例，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤3例。術(shù)后2例轉(zhuǎn)至兒童血液腫瘤科化療。術(shù)后平均進(jìn)食時間3.8 d（3～7 d），術(shù)后平均引流管留置時間6 d（3～15 d）。1例術(shù)后發(fā)熱10 d，超聲檢查提示肝腎間隙積液。術(shù)后平均7 d（4～20 d）出院，出院后平均隨訪12.5個月（6～20個月），無一例腫瘤復(fù)發(fā)。

討 論

本中心以成人機(jī)器人輔助腹腔鏡腎上腺腫物切除術(shù)為參考，結(jié)合兒童腎上腺腫物解剖學(xué)及生理學(xué)特點，于國內(nèi)較早開展了機(jī)器人輔助腹腔鏡兒童腎上腺腫物切除術(shù)?，F(xiàn)結(jié)合10例患者的病例特點及手術(shù)過程，從以下三個方面進(jìn)行討論。

一、手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證

成人機(jī)器人輔助腹腔鏡腎上腺腫物切除術(shù)的適應(yīng)證或者禁忌證基本與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相似［4］。其絕對禁忌證包括侵犯鄰近結(jié)構(gòu)直徑較大的腎上腺皮質(zhì)癌，存在轉(zhuǎn)移的嗜鉻細(xì)胞瘤，嚴(yán)重心肺疾病及出血傾向等。相對禁忌證主要包括腫物過大，腎上腺惡性腫物和既往有腹腔手術(shù)史、存在廣泛粘連可能的患者。

與成人不同，兒童腎上腺腫物以神經(jīng)源性腫瘤為主，因而上述成人手術(shù)適應(yīng)證用于兒童存在一定局限性，但絕對禁忌證中的腎上腺腫物侵犯臨近結(jié)構(gòu)和腫物存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移同樣適用于兒童。故腫物是否侵犯臨近結(jié)構(gòu)是能否進(jìn)行手術(shù)治療的關(guān)鍵。關(guān)于術(shù)前評估，兒童腎上腺腫瘤的手術(shù)時機(jī)可以參考2009年發(fā)布的國際神經(jīng)母細(xì)胞瘤危險度分組系統(tǒng)（International Neuroblastoma Risk Group Staging System，INRGSS）。該系統(tǒng)推薦以術(shù)前是否存在IDRFs作為能否進(jìn)行手術(shù)的首要參考指標(biāo)［5］。IDRFs中與腎上腺腫物相關(guān)的主要有腹膜后重要血管包繞以及周圍臟器侵犯兩個方面的危險因素。運用增強(qiáng)CT三維重建技術(shù)可以立體顯露重要解剖標(biāo)記與腫瘤的關(guān)系，對于評估是否存在IDRFs具有重要的參考價值［6］。Günther等［7］報道，當(dāng)存在IDRFs中的危險因素時，僅26%的患者可完整切除腫物［4］。因此，當(dāng)IDRFs≥1項時，應(yīng)避免進(jìn)行機(jī)器人輔助腹腔鏡腎上腺腫物切除術(shù)。

關(guān)于腫物體積對微創(chuàng)手術(shù)的影響。Kelleher［8］發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤直徑＜5 cm，且沒有血管包繞時，微創(chuàng)手術(shù)可以達(dá)到與傳統(tǒng)開放手術(shù)相同的診療效果。Vereczkei等［9］報道，腫瘤直徑＞6 cm，瘤體血供豐富，與周圍組織粘連，分離切除難度大者，不適合腹腔鏡下手術(shù)。但是機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)操作更加靈活、精準(zhǔn)，越來越多的研究指出即使腎上腺腫塊直徑＞6 cm，采用該技術(shù)行兒童腎上腺腫物切除也是安全可行的［10］。本研究中切除的腎上腺腫物最大直徑為8 cm。因此，腎上腺腫物最大直徑是否作為手術(shù)禁忌證尚存在爭議，筆者認(rèn)為如果腫物直徑＞5 cm，但是不存在IDRFs，仍然可以采用機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)切除腎上腺腫物。

二、手術(shù)技巧

1.Trocar位置：由于小兒腹腔容積較小，限制了手術(shù)操作的空間，各個機(jī)械臂之間在操作時也難免發(fā)生碰撞，從而不同程度地限制了機(jī)械臂的靈活度。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)推薦每個Trocar之間保持8 cm的安全距離，但對于兒童（尤其是嬰幼兒），此安全距離難以實現(xiàn)。因此本中心對Trocar位置進(jìn)行了改進(jìn)，在臍緣放置8.5 mm的鏡頭Trocar，劍突下置入5 mm Trocar，恥骨聯(lián)合上置入8mm Trocar。實踐發(fā)現(xiàn)兩機(jī)械臂間距≥6 cm就能有效避免機(jī)械臂之間的碰撞，可順利完成手術(shù)［3］。

2.牽引線的應(yīng)用：腎上腺手術(shù)需要切開側(cè)腹膜，充分暴露腎上腺血管、下腔靜脈等重要解剖結(jié)構(gòu)，切開側(cè)腹膜后，由于腸管蠕動，常常會遮擋手術(shù)視野，導(dǎo)致操作不便，尤其是在止血、分離血管等操作時，腸管的遮擋會增加安全隱患。因此，術(shù)中側(cè)腹膜切開后，對其切緣進(jìn)行體外牽引，可以防止降結(jié)腸或升結(jié)腸遮擋術(shù)區(qū)。對于右側(cè)腎上腺腫物切除，可以通過體表牽引線或輔助套管懸吊肝圓韌帶，使肝臟下緣向上牽拉，從而充分暴露手術(shù)視野，并可有效避免機(jī)器人機(jī)械臂與輔助器械之間相互碰撞［11］。

三、技術(shù)優(yōu)勢

腎上腺解剖位置深，兒童腹腔操作空間小，手術(shù)難度大，手術(shù)時間長，出血量較多，致使兒童腎上腺手術(shù)在很長一段時間內(nèi)以傳統(tǒng)開放手術(shù)為主。開放手術(shù)一般采取腹部長橫切口（10～15 cm），創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)慢。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)越來越多地應(yīng)用于兒童腎上腺腫瘤切除術(shù)。目前最常用的腹腔鏡腎上腺手術(shù)路徑有經(jīng)腹腔和腹膜后兩種。經(jīng)腹腔入路操作空間大，暴露充分，解剖標(biāo)志明確，但相應(yīng)的解剖路徑長，要分離組織多，會影響腹腔臟器；經(jīng)腹膜后入路操作空間較小，解剖標(biāo)志辨認(rèn)困難，但對腹腔臟器擾動小。成人腹腔鏡腎上腺腫物切除術(shù)以腹膜后入路為主，與成人不同，兒童腹膜后解剖空間小，解剖標(biāo)志不明顯，腹膜較薄容易破裂，因而對兒童病例主要選擇經(jīng)腹腔入路。常規(guī)腹腔鏡手術(shù)使用的操作器械自由度小，在狹小空間進(jìn)行精密操作的難度大，故手術(shù)時間較長。而機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)具備6個關(guān)節(jié)7個自由度的靈活機(jī)械臂，保證了器械在狹小空間進(jìn)行精細(xì)操作，這是常規(guī)腹腔鏡手術(shù)無法實現(xiàn)的［12］。

在處理術(shù)野暴露相對困難的右側(cè)腎上腺腫物及腫瘤與腹膜后深層組織粘連時，機(jī)器人輔助腹腔鏡的技術(shù)優(yōu)勢也較明顯。右側(cè)腎上腺被肝臟下緣遮擋，而膈肌角及腰大肌解剖層次較深，術(shù)野暴露通常較困難，操作空間受限。常規(guī)腹腔鏡器械活動度受限，越過肝下緣進(jìn)行腎上腺腫物滋養(yǎng)血管游離的難度較大，手術(shù)時間較長，第一肝門損傷的風(fēng)險也增加。當(dāng)需要進(jìn)行血管修補(bǔ)時，傳統(tǒng)腹腔鏡器械的操作受限將更加明顯。當(dāng)腫瘤與膈肌角或腰大肌粘連明顯時，視野受限容易造成腫瘤被膜破裂引起腫瘤殘留或擴(kuò)散。機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)具有三維視野，可將視野放大10～15倍，能清晰地辨別出腫瘤的血管分布走形，而機(jī)械臂靈活的腕力作用，可以精準(zhǔn)地對腫瘤及血管進(jìn)行解剖、剝離及縫合，不用擔(dān)心因視野及操作受限而誤傷血管或?qū)е履[瘤殘留［13］。腫物切除后及時將標(biāo)本置入取物袋中，可大大降低腫瘤種植性轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。

此外，小兒腹腔容積小、腹膜吸收快、對缺氧的耐受差，氣腹壓力對患者影響較大。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)在行兒童腎上腺腫物切除術(shù)時，需將氣腹壓力控制在8～12 mmHg，而機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)時由于機(jī)械臂的支撐作用，氣腹壓力維持在6～10 mm-Hg便可進(jìn)行手術(shù)操作，可減少腹壓及CO2對小兒呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的影響。

根治性切除瘤體及術(shù)后及時規(guī)范的多藥聯(lián)合化療對于提高神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者生存率具有重要意義［14］。傳統(tǒng)開放手術(shù)由于創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，患者術(shù)后2周內(nèi)接受輔助化療常較為困難。傳統(tǒng)腹腔鏡及機(jī)器人輔助腹腔鏡下行兒童腎上腺腫物切除術(shù)，患者恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥更少，術(shù)后病理診斷為惡性腫瘤的患者（如神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腎上腺皮質(zhì)癌等）可以在術(shù)后更早接受輔助化療，可一定程度上降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。但由于本研究納入病例數(shù)量有限，其獲益及遠(yuǎn)期療效仍需要大樣本的隨機(jī)對照試驗來評價。

綜上所述，與傳統(tǒng)開放兒童腎上腺腫物切除術(shù)相比，腹腔鏡技術(shù)可以縮小手術(shù)范圍，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，且在多數(shù)情況下是安全和有效的，手術(shù)效果與傳統(tǒng)開放手術(shù)相當(dāng)。機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)相對于常規(guī)腹腔鏡技術(shù)，具有操作靈活精準(zhǔn)、手術(shù)視野好等特點，更適合解剖空間狹小的腎上腺腫物切除術(shù)。本研究納入的病例數(shù)有限，故需要總結(jié)更多病例以及進(jìn)行隨機(jī)對照試驗來評價該技術(shù)的應(yīng)用價值。