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    機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于兒童腎上腺腫物切除術(shù)的初步經(jīng)驗(yàn)

    2021-09-02 00:55:44周輝霞馬立飛周曉光曹華林
    臨床小兒外科雜志 2021年8期
    關(guān)鍵詞:腹腔鏡兒童手術(shù)

    趙 揚(yáng) 周輝霞 馬立飛 周曉光 陶 天 曹華林 李 品

    兒童腎上腺腫物發(fā)病率低,主要見于5歲以下兒童,女童發(fā)病率略高于男童。腎上腺位于腹膜后,解剖位置深,兒童腹腔操作空間小,腫物視野暴露困難,因而既往該部位的腫物切除以開放手術(shù)為主,但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。1996年,Yamamoto等[1]首次采用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行腎上腺腫物切除術(shù)治療小兒神經(jīng)母細(xì)胞瘤,證實(shí)微創(chuàng)技術(shù)在兒童腎上腺腫物切除術(shù)中有一定可行性。

    機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有逼真的三維視野、靈活穩(wěn)定的操作系統(tǒng),自應(yīng)用于臨床以來,被醫(yī)務(wù)人員持續(xù)關(guān)注,目前該技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于成人腎上腺腫物切除術(shù)[2]。但機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在兒童腎上腺腫物切除術(shù)中的應(yīng)用尚處于起步階段,檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)能夠查到的病例較少。本研究以解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心兒童泌尿外科10例接受機(jī)器人輔助腹腔鏡腎上腺腫物切除術(shù)的患者作為研究對(duì)象,介紹該技術(shù)操作方式,總結(jié)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn),并初步探討該技術(shù)用于兒童腎上腺腫物切除術(shù)的安全性和可行性。

    材料與方法

    一、臨床資料

    回顧性分析2017年6月至2019年6月解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心兒童泌尿外科10例采用機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)完成腎上腺腫物切除術(shù)患者的臨床資料,其中男4例,女6例。年齡1~96個(gè)月,平均年齡37.9個(gè)月。雙側(cè)腎上腺腫物1例,右側(cè)腎上腺腫物7例,左側(cè)腎上腺腫物2例,見表1。通過臨床表現(xiàn)及產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)1例,因臍周或上腹疼痛發(fā)現(xiàn)4例,無癥狀超聲探查發(fā)現(xiàn)5例。所有患者術(shù)前經(jīng)腹部增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI證實(shí)為腎上腺占位,不存在基于影像學(xué)定義的危險(xiǎn)因子(image-defined risk factors,IDRFs),典型病例如圖1。

    表1 10例機(jī)器人輔助腹腔鏡兒童腎上腺腫物切除術(shù)患者病例資料Table 1 Clinical data of 10 cases of robot-assisted laparoscopic adrenal mass resection in children

    圖1 兒童腎上腺腫物增強(qiáng)CT圖 注 病例5,男,4月齡,右側(cè)腎上腺區(qū)腫物位于肝腎之間、右腎動(dòng)脈右上方,邊界尚清,密度不均勻,內(nèi)見多發(fā)小片狀致密影,未包繞腹膜后大血管,與周圍臟器分界尚清,無IDRFsFig.1 Contrast-enhanced CT image of adrenal mass in a child

    二、手術(shù)方法

    (一)術(shù)前準(zhǔn)備

    1.麻醉方式及體位:采用氣管插管全身靜脈復(fù)合麻醉,建立中心靜脈置管。取健側(cè)斜臥位70°~90°,抬高腰橋,雙下肢下曲上伸。留置F6~F16(根據(jù)患者年齡選擇)雙腔導(dǎo)尿管。

    2.孔道置放:在臍環(huán)下置入8.5 mm鏡頭孔,并在劍突下及恥骨聯(lián)合上腹橫紋處分別置入一個(gè)5 mm和一個(gè)8 mm Trocar,分別置入單極電剪或電鉤(1號(hào)臂)、雙極馬里蘭電凝鑷子(2號(hào)臂)。兩個(gè)操作通道距鏡頭孔的距離基本相等。輔助孔操作通道置于下腹部健側(cè)腹橫紋上距正中線約3 cm處,以便于助手進(jìn)行牽拉、鉗夾、吸引、沖洗等輔助操作。必要時(shí)可于上腹部健側(cè)腹橫紋上距正中線約3 cm處置入第二個(gè)輔助孔[3],見圖2。

    圖2 操作孔置放體表標(biāo)識(shí) 注 C:鏡頭孔操作通道;1:1號(hào)機(jī)械臂操作通道;2:2號(hào)機(jī)械臂操作通道;A:輔助孔操作通道;P:氣腹管與輔助孔連接;O:術(shù)中使用電切或電凝時(shí)將鏡頭操作通道側(cè)孔打開,釋放煙霧Fig.2 Intraoperative layout of Trocar

    (二)手術(shù)步驟

    1.顯露腎周筋膜:暴露術(shù)野,辨認(rèn)肝脾、結(jié)腸肝脾曲及升結(jié)腸、降結(jié)腸等器官,先探查腹腔確定是否存在妨礙手術(shù)的粘連或其他異常,如存在粘連,需先分離。沿結(jié)腸旁溝切開側(cè)腹膜,切斷肝(脾)結(jié)腸韌帶,將右(左)半結(jié)腸及上段升(降)結(jié)腸翻向下。

    2.暴露腎上腺:助手于輔助孔內(nèi)將肝臟(脾臟)向橫膈方向擋開,充分游離腎臟。顯露腎上腺時(shí),可采用輔助套管或者體表牽引線懸吊切開的腹膜,將肝臟或脾臟向頭端牽引。對(duì)于右側(cè)腎上腺腫物的切除,可于體表牽引線懸吊肝圓韌帶,使肝臟下緣向上牽拉,充分暴露手術(shù)視野。切開腎上極內(nèi)側(cè)的腎筋膜和脂肪囊,從中找到金黃色的腎上腺,并向下暴露腎蒂。切除左側(cè)腎上腺腫物時(shí),可先找到左側(cè)腎靜脈,沿左側(cè)腎靜脈上方找到左側(cè)腎上腺中央靜脈,繼而找到左側(cè)腎上腺。

    3.腎上腺或腫物的切除:先分離出中央靜脈,在腎上腺中央靜脈的下腔靜脈(腎靜脈)端用2個(gè)Hem-o-lock夾閉、腎上腺端用1個(gè)Hem-o-lock夾閉,后從中剪斷,并由此開始游離。腎上腺動(dòng)脈數(shù)量多且細(xì)小,單極電剪可有效控制出血,一般不需要使用Hem-o-lock。先處理上方來自膈下動(dòng)脈的分支,再向下切斷腎上腺中動(dòng)脈和來自腎動(dòng)脈的腎上腺下動(dòng)脈,手術(shù)中應(yīng)注意勿損傷腎蒂。游離內(nèi)側(cè)緣后將覆蓋在腎上腺表面的腎周脂肪囊提起,切開腎上腺和腎上極之間的腎筋膜和脂肪,此處有一些來自腎包膜和周圍脂肪的小血管。腎上極外側(cè)緣基本無血管,游離后將整個(gè)腎上腺切除。如腫物位于內(nèi)側(cè)支、外側(cè)支或腎上腺尖部,則可行腺瘤及腎上腺部分切除術(shù),找到腫物后,于腫物的上、下緣和前、后表面以單極電剪或電凝鉤進(jìn)行分離,對(duì)與腫物連接的腎上腺組織可用單極電剪或雙極電凝凝固后切斷,也可用Hem-o-lock夾閉后剪斷,見圖3。

    圖3 兒童腎上腺腫物切除過程圖 注 1:體表牽引線懸吊肝圓韌帶輔助暴露術(shù)野;2:腎上腺腫瘤切除后保留的部分腎上腺;3:腫瘤切除后觀察腺窩處出血情況;4:Hem-olock夾閉腎上腺中央靜脈斷端Fig.3 Robotic laparoscopic adrenal mass resection in children

    4.創(chuàng)面止血:降低氣腹壓力至3~5 mmHg,檢查手術(shù)視野特別是腎上腺窩處有無活動(dòng)性出血。如有出血可根據(jù)情況用雙極電凝、鈦夾或Hem-olock等處理,并應(yīng)用止血粉或其他止血裝置再次進(jìn)行瘤床止血。

    5.標(biāo)本取出、移走機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng):先將切下的腎上腺及腫物裝入標(biāo)本袋,撤走機(jī)器人設(shè)備,于下腹部行潘氏切口,直視下取出標(biāo)本袋,避免標(biāo)本袋破損。再次檢查術(shù)區(qū)有無活動(dòng)性出血,清點(diǎn)紗布、器械無誤后,于術(shù)區(qū)置一負(fù)壓吸引引流管,自輔助孔引出。移去鏡頭,松開機(jī)械臂與Trocar連接,移走床旁機(jī)械臂手術(shù)系統(tǒng)??p合各切口,結(jié)束手術(shù)。

    結(jié) 果

    10例均采用機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)經(jīng)腹腔行腎上腺腫物切除術(shù),術(shù)中均無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例。平均腹腔內(nèi)操作時(shí)間145.2 min(97~220 min),平均出血量22 mL(10~30 mL),腫物最大直徑平均4.7 cm(3~8 cm),平均重量38.3 g(5~76 g),術(shù)后病理結(jié)果:雙側(cè)腎上腺囊腫1例,腎上腺成熟畸胎瘤3例,節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤3例,神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤3例。術(shù)后2例轉(zhuǎn)至兒童血液腫瘤科化療。術(shù)后平均進(jìn)食時(shí)間3.8 d(3~7 d),術(shù)后平均引流管留置時(shí)間6 d(3~15 d)。1例術(shù)后發(fā)熱10 d,超聲檢查提示肝腎間隙積液。術(shù)后平均7 d(4~20 d)出院,出院后平均隨訪12.5個(gè)月(6~20個(gè)月),無一例腫瘤復(fù)發(fā)。

    討 論

    本中心以成人機(jī)器人輔助腹腔鏡腎上腺腫物切除術(shù)為參考,結(jié)合兒童腎上腺腫物解剖學(xué)及生理學(xué)特點(diǎn),于國(guó)內(nèi)較早開展了機(jī)器人輔助腹腔鏡兒童腎上腺腫物切除術(shù)?,F(xiàn)結(jié)合10例患者的病例特點(diǎn)及手術(shù)過程,從以下三個(gè)方面進(jìn)行討論。

    一、手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證

    成人機(jī)器人輔助腹腔鏡腎上腺腫物切除術(shù)的適應(yīng)證或者禁忌證基本與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相似[4]。其絕對(duì)禁忌證包括侵犯鄰近結(jié)構(gòu)直徑較大的腎上腺皮質(zhì)癌,存在轉(zhuǎn)移的嗜鉻細(xì)胞瘤,嚴(yán)重心肺疾病及出血傾向等。相對(duì)禁忌證主要包括腫物過大,腎上腺惡性腫物和既往有腹腔手術(shù)史、存在廣泛粘連可能的患者。

    與成人不同,兒童腎上腺腫物以神經(jīng)源性腫瘤為主,因而上述成人手術(shù)適應(yīng)證用于兒童存在一定局限性,但絕對(duì)禁忌證中的腎上腺腫物侵犯臨近結(jié)構(gòu)和腫物存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移同樣適用于兒童。故腫物是否侵犯臨近結(jié)構(gòu)是能否進(jìn)行手術(shù)治療的關(guān)鍵。關(guān)于術(shù)前評(píng)估,兒童腎上腺腫瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)可以參考2009年發(fā)布的國(guó)際神經(jīng)母細(xì)胞瘤危險(xiǎn)度分組系統(tǒng)(International Neuroblastoma Risk Group Staging System,INRGSS)。該系統(tǒng)推薦以術(shù)前是否存在IDRFs作為能否進(jìn)行手術(shù)的首要參考指標(biāo)[5]。IDRFs中與腎上腺腫物相關(guān)的主要有腹膜后重要血管包繞以及周圍臟器侵犯兩個(gè)方面的危險(xiǎn)因素。運(yùn)用增強(qiáng)CT三維重建技術(shù)可以立體顯露重要解剖標(biāo)記與腫瘤的關(guān)系,對(duì)于評(píng)估是否存在IDRFs具有重要的參考價(jià)值[6]。Günther等[7]報(bào)道,當(dāng)存在IDRFs中的危險(xiǎn)因素時(shí),僅26%的患者可完整切除腫物[4]。因此,當(dāng)IDRFs≥1項(xiàng)時(shí),應(yīng)避免進(jìn)行機(jī)器人輔助腹腔鏡腎上腺腫物切除術(shù)。

    關(guān)于腫物體積對(duì)微創(chuàng)手術(shù)的影響。Kelleher[8]發(fā)現(xiàn),當(dāng)腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤直徑<5 cm,且沒有血管包繞時(shí),微創(chuàng)手術(shù)可以達(dá)到與傳統(tǒng)開放手術(shù)相同的診療效果。Vereczkei等[9]報(bào)道,腫瘤直徑>6 cm,瘤體血供豐富,與周圍組織粘連,分離切除難度大者,不適合腹腔鏡下手術(shù)。但是機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)操作更加靈活、精準(zhǔn),越來越多的研究指出即使腎上腺腫塊直徑>6 cm,采用該技術(shù)行兒童腎上腺腫物切除也是安全可行的[10]。本研究中切除的腎上腺腫物最大直徑為8 cm。因此,腎上腺腫物最大直徑是否作為手術(shù)禁忌證尚存在爭(zhēng)議,筆者認(rèn)為如果腫物直徑>5 cm,但是不存在IDRFs,仍然可以采用機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)切除腎上腺腫物。

    二、手術(shù)技巧

    1.Trocar位置:由于小兒腹腔容積較小,限制了手術(shù)操作的空間,各個(gè)機(jī)械臂之間在操作時(shí)也難免發(fā)生碰撞,從而不同程度地限制了機(jī)械臂的靈活度。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)推薦每個(gè)Trocar之間保持8 cm的安全距離,但對(duì)于兒童(尤其是嬰幼兒),此安全距離難以實(shí)現(xiàn)。因此本中心對(duì)Trocar位置進(jìn)行了改進(jìn),在臍緣放置8.5 mm的鏡頭Trocar,劍突下置入5 mm Trocar,恥骨聯(lián)合上置入8mm Trocar。實(shí)踐發(fā)現(xiàn)兩機(jī)械臂間距≥6 cm就能有效避免機(jī)械臂之間的碰撞,可順利完成手術(shù)[3]。

    2.牽引線的應(yīng)用:腎上腺手術(shù)需要切開側(cè)腹膜,充分暴露腎上腺血管、下腔靜脈等重要解剖結(jié)構(gòu),切開側(cè)腹膜后,由于腸管蠕動(dòng),常常會(huì)遮擋手術(shù)視野,導(dǎo)致操作不便,尤其是在止血、分離血管等操作時(shí),腸管的遮擋會(huì)增加安全隱患。因此,術(shù)中側(cè)腹膜切開后,對(duì)其切緣進(jìn)行體外牽引,可以防止降結(jié)腸或升結(jié)腸遮擋術(shù)區(qū)。對(duì)于右側(cè)腎上腺腫物切除,可以通過體表牽引線或輔助套管懸吊肝圓韌帶,使肝臟下緣向上牽拉,從而充分暴露手術(shù)視野,并可有效避免機(jī)器人機(jī)械臂與輔助器械之間相互碰撞[11]。

    三、技術(shù)優(yōu)勢(shì)

    腎上腺解剖位置深,兒童腹腔操作空間小,手術(shù)難度大,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),出血量較多,致使兒童腎上腺手術(shù)在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)以傳統(tǒng)開放手術(shù)為主。開放手術(shù)一般采取腹部長(zhǎng)橫切口(10~15 cm),創(chuàng)傷較大,患者術(shù)后恢復(fù)慢。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)越來越多地應(yīng)用于兒童腎上腺腫瘤切除術(shù)。目前最常用的腹腔鏡腎上腺手術(shù)路徑有經(jīng)腹腔和腹膜后兩種。經(jīng)腹腔入路操作空間大,暴露充分,解剖標(biāo)志明確,但相應(yīng)的解剖路徑長(zhǎng),要分離組織多,會(huì)影響腹腔臟器;經(jīng)腹膜后入路操作空間較小,解剖標(biāo)志辨認(rèn)困難,但對(duì)腹腔臟器擾動(dòng)小。成人腹腔鏡腎上腺腫物切除術(shù)以腹膜后入路為主,與成人不同,兒童腹膜后解剖空間小,解剖標(biāo)志不明顯,腹膜較薄容易破裂,因而對(duì)兒童病例主要選擇經(jīng)腹腔入路。常規(guī)腹腔鏡手術(shù)使用的操作器械自由度小,在狹小空間進(jìn)行精密操作的難度大,故手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。而機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)具備6個(gè)關(guān)節(jié)7個(gè)自由度的靈活機(jī)械臂,保證了器械在狹小空間進(jìn)行精細(xì)操作,這是常規(guī)腹腔鏡手術(shù)無法實(shí)現(xiàn)的[12]。

    在處理術(shù)野暴露相對(duì)困難的右側(cè)腎上腺腫物及腫瘤與腹膜后深層組織粘連時(shí),機(jī)器人輔助腹腔鏡的技術(shù)優(yōu)勢(shì)也較明顯。右側(cè)腎上腺被肝臟下緣遮擋,而膈肌角及腰大肌解剖層次較深,術(shù)野暴露通常較困難,操作空間受限。常規(guī)腹腔鏡器械活動(dòng)度受限,越過肝下緣進(jìn)行腎上腺腫物滋養(yǎng)血管游離的難度較大,手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),第一肝門損傷的風(fēng)險(xiǎn)也增加。當(dāng)需要進(jìn)行血管修補(bǔ)時(shí),傳統(tǒng)腹腔鏡器械的操作受限將更加明顯。當(dāng)腫瘤與膈肌角或腰大肌粘連明顯時(shí),視野受限容易造成腫瘤被膜破裂引起腫瘤殘留或擴(kuò)散。機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)具有三維視野,可將視野放大10~15倍,能清晰地辨別出腫瘤的血管分布走形,而機(jī)械臂靈活的腕力作用,可以精準(zhǔn)地對(duì)腫瘤及血管進(jìn)行解剖、剝離及縫合,不用擔(dān)心因視野及操作受限而誤傷血管或?qū)е履[瘤殘留[13]。腫物切除后及時(shí)將標(biāo)本置入取物袋中,可大大降低腫瘤種植性轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。

    此外,小兒腹腔容積小、腹膜吸收快、對(duì)缺氧的耐受差,氣腹壓力對(duì)患者影響較大。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)在行兒童腎上腺腫物切除術(shù)時(shí),需將氣腹壓力控制在8~12 mmHg,而機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)時(shí)由于機(jī)械臂的支撐作用,氣腹壓力維持在6~10 mm-Hg便可進(jìn)行手術(shù)操作,可減少腹壓及CO2對(duì)小兒呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的影響。

    根治性切除瘤體及術(shù)后及時(shí)規(guī)范的多藥聯(lián)合化療對(duì)于提高神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者生存率具有重要意義[14]。傳統(tǒng)開放手術(shù)由于創(chuàng)傷大,術(shù)后并發(fā)癥多,患者術(shù)后2周內(nèi)接受輔助化療常較為困難。傳統(tǒng)腹腔鏡及機(jī)器人輔助腹腔鏡下行兒童腎上腺腫物切除術(shù),患者恢復(fù)快,術(shù)后并發(fā)癥更少,術(shù)后病理診斷為惡性腫瘤的患者(如神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腎上腺皮質(zhì)癌等)可以在術(shù)后更早接受輔助化療,可一定程度上降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。但由于本研究納入病例數(shù)量有限,其獲益及遠(yuǎn)期療效仍需要大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來評(píng)價(jià)。

    綜上所述,與傳統(tǒng)開放兒童腎上腺腫物切除術(shù)相比,腹腔鏡技術(shù)可以縮小手術(shù)范圍,縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間,且在多數(shù)情況下是安全和有效的,手術(shù)效果與傳統(tǒng)開放手術(shù)相當(dāng)。機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)相對(duì)于常規(guī)腹腔鏡技術(shù),具有操作靈活精準(zhǔn)、手術(shù)視野好等特點(diǎn),更適合解剖空間狹小的腎上腺腫物切除術(shù)。本研究納入的病例數(shù)有限,故需要總結(jié)更多病例以及進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來評(píng)價(jià)該技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。

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