谷達(dá)瑋,郭錦材
1.郴州市第一人民醫(yī)院口腔科,湖南郴州423000;2.長沙市口腔醫(yī)院醫(yī)技綜合科,湖南長沙410006
根尖牙周炎較為常見,該疾病主要是由于根管長期遭受感染和刺激,導(dǎo)致牙槽受損,病情惡化可影響患者咀嚼、吞咽。牙髓炎即人體牙髓發(fā)炎,多是由細(xì)菌感染引起,臨床癥狀為陣發(fā)性疼痛、刺激痛,主要采用手術(shù)治療。根管治療是臨床根尖牙周炎、牙髓炎治療的常用方法[1]。根管治療是將患者的牙髓組織及感染物質(zhì)清除,充填根管,防止再發(fā)生感染,保留患者的牙根[2]。根管預(yù)備是根管治療中極其重要的步驟,然而由于根管形態(tài)復(fù)雜,尤其是彎曲根管,增加治療難度,可導(dǎo)致治療失?。?]?,F(xiàn)代研究認(rèn)為根管預(yù)備要好,保持根管形態(tài),呈錐形狀,有利于充填,還可預(yù)防臺階、側(cè)穿的發(fā)生[4-5]。有研究顯示根管預(yù)備良好可建立有效且順暢的入路,同時還能預(yù)防感染[6]。
不銹鋼K銼器械在根管預(yù)備中較常用,但柔韌性較差,容易拉直彎曲根管,引起側(cè)穿,切削刀還可導(dǎo)致臺階產(chǎn)生,引起根尖偏移[7]。隨著口腔科醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,各種各樣根管預(yù)備器械不斷出現(xiàn)。鎳鈦器械柔軟度好,有很好的預(yù)備錐度,維持根管形態(tài),成型效果較好[8]。由于我國經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀,手用不銹鋼銼的應(yīng)用范圍最為廣泛,然而不同的預(yù)備器材,其預(yù)備效果不盡相同[9],能否達(dá)到根管預(yù)備目的,目前相關(guān)研究報道較少。本研究采用不同器械進(jìn)行根管預(yù)備,比較根管預(yù)備效果。
選取2019年2月至2020年6月間郴州市第一人民醫(yī)院收診的行多次根管治療的96例牙髓炎或根尖牙周炎患者作為研究對象,其中男41 例,女55 例,年齡18~65 歲,平均年齡(39.62±6.19)歲;前磨牙65 顆,后磨牙83 顆;按照抽簽法分為觀察A 組、觀察B 組和對照組,各32例。3組患者資料見表1,具有可比性。
表1 3組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general clinical data among 3 groups
納入標(biāo)準(zhǔn):(1)根尖牙周炎患者;(2)牙髓炎患者;(3)行根管治療;(4)根管彎曲≤25°;(5)根尖發(fā)育完全,年齡≥18 歲且≤60 歲;(6)患者及患者家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有系統(tǒng)性疾?。唬?)根管鈣化、根裂、根管吸收;(3)依從性差;(4)有牙髓治療史;(5)妊娠及哺乳期女性;(6)牙周疾病。
1.3.1 試驗(yàn)器械Protaper機(jī)(美國登士柏國際集團(tuán));K 銼(深圳市鼎點(diǎn)醫(yī)療器械有限公司);PROPEX II根尖定位儀(美國登士柏國際集團(tuán));牙膠尖(上海星宇醫(yī)療器材有限公司);Mtwo 機(jī)鎳鈦器械(德國VDW,購自北京偉達(dá)拓展醫(yī)療器械有限公司);20:1 減速手機(jī)(佛山市瑞郗醫(yī)療器械有限公司)。
1.3.2 試驗(yàn)方法常規(guī)麻醉,拍攝X 線片,開髓,拔除牙髓,及時進(jìn)行髓腔清理,并探查根管的彎曲度,采用相關(guān)儀器測量患者的根管工作長度。觀察A 組:Protaper 機(jī)鎳鈦器械,共6 根,F(xiàn)1、F2、F3 為完成銼,SX、S1、S2 為成形銼,到達(dá)根管工作長度,完成預(yù)備。觀察B 組:Mtwo 機(jī),根管預(yù)備;預(yù)備條件:減速手機(jī),500 r/min,限制扭力:1.2 N·cm,用#15/05、#20/06、#25/06 成形銼。對照組:不銹鋼K 銼,#15、#20、#25成形銼,根管預(yù)備使用逐步后退法。用牙膠尖,冷側(cè)壓法進(jìn)行填充。拍攝X線片,為避免X射線二維透照影響重疊的干擾,同一顆牙齒的不同根管將分次拍照,并進(jìn)行評估。所有操作由相同醫(yī)師完成,由兩名醫(yī)生采用雙盲法進(jìn)行評估并測量角度,進(jìn)行3次測量后取平均值。
1.4.1 根管預(yù)備時間及彎曲度預(yù)備時間為銼尖到達(dá)根管口至離開根管口的時間。彎曲度采用X 線牙片進(jìn)行評估
1.4.2 根管預(yù)備疼痛反應(yīng)術(shù)后第3 天復(fù)診,對腫痛、咬合痛、叩痛3方面進(jìn)行評價,參照Negm疼痛標(biāo)準(zhǔn)改良后進(jìn)行評分。完全無痛,叩痛陰性,用I級表示;疼痛較輕,對進(jìn)食和咬合無明顯影響,叩痛不適,用Ⅱ級表示;嚴(yán)重影響咬合和進(jìn)食,疼痛加深用Ⅲ級表示;疼痛加劇,不能咬合甚至伴有腫脹,叩痛,用Ⅳ級表示。
1.4.3 根管預(yù)備評價錐度、流暢度好:無偏移、根端小、冠方大;差:圓柱狀、有臺階、走向偏移。
1.4.4 充填效果適充:封閉嚴(yán)密,填充物緊密,材料距根尖少于0.2 cm;超充:封閉嚴(yán)密,材料溢出;欠充:封閉不嚴(yán),填充物松弛,材料距根尖多于0.2 cm。
數(shù)據(jù)分析采用SPSS23.0處理軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)前后比較采用t檢驗(yàn),多組間采用方差分析,兩兩比較用SNK法;計(jì)數(shù)資料用率表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
與對照組比較,觀察A 組、觀察B 組根管預(yù)備時間較短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察A組與觀察B 組預(yù)備時間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3 組前磨牙、后磨牙預(yù)備前的根管彎曲度無顯著差異(P>0.05),3 組預(yù)備后的根管彎曲度較預(yù)備前顯著降低(P<0.05),3 組組間預(yù)備后的根管彎曲度比較無顯著差異(P>0.05),見表2。
表2 3組根管預(yù)備時間及彎曲度比較(± s)Tab.2 Comparison of preparation time and curvature among 3 groups(Mean±SD)
表2 3組根管預(yù)備時間及彎曲度比較(± s)Tab.2 Comparison of preparation time and curvature among 3 groups(Mean±SD)
與對照組比較,aP<0.05;與預(yù)備前比較,bP<0.05
項(xiàng)目預(yù)備時間/min預(yù)備前彎曲度/°預(yù)備后彎曲度/°前磨牙后磨牙前磨牙后磨牙前磨牙后磨牙對照組(n=32)16.03±3.49 27.26±2.05 30.48±8.52 34.67±8.95 28.98±9.34b 31.57±6.35b觀察A組(n=32)11.68±3.56a 120.73±2.28a 34.57±8.34 36.34±8.16 30.05±10.24b 34.12±9.47b觀察B組(n=32)12.02±3.74a 19.56±2.31a 33.12±9.78 35.85±8.59 29.78±10.13b 33.64±8.53b F值4.746 6.524 0.634 0.569 0.942 0.351 P值0.018 0.015 0.227 0.352 0.116 0.408
與對照組比較,觀察A 組、B 組I級占比較大,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察A 組、B 組疼痛反應(yīng)比較無顯著差異(P>0.05),見表3。
表3 3組預(yù)備疼痛反應(yīng)比較[例(%)]Tab.3 Comparison of pain response among 3 groups[cases(%)]
與對照組比較,觀察A 組、B 組錐度、流暢度好,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表4)。
表4 3組根管預(yù)備錐度、流暢度比較[顆(%)]Tab.4 Comparison of the conical degree and fluency of root canals among 3 groups[teeth(%)]
與對照組比較,觀察A 組、觀察B 組適充磨牙數(shù)較多,超充和欠充磨牙數(shù)較少,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表5)。
表5 3組根管充填效果比較[顆(%)]Tab.5 Comparison of quality of root canal obturation among 3 groups[teeth(%)]
預(yù)備、消毒、充填是根管治療的重要過程,通過機(jī)械與化學(xué)結(jié)合,清除感染組織,完成充填,進(jìn)而促進(jìn)疾病恢復(fù),預(yù)防復(fù)發(fā)。保持根管暢通,不產(chǎn)生臺階,不改變形態(tài)和解剖結(jié)構(gòu)是根管預(yù)備難點(diǎn)問題[10]。根管預(yù)備需要在工作寬度內(nèi)成形,根管壁要平滑,且呈錐形漏斗狀,解剖走向不變。根尖偏移是造成根管成型失敗的原因,也是造成工作長度喪失的原因[11]。工作長度是牙齒冠到根尖止點(diǎn)的長度,其準(zhǔn)確度可影響根管預(yù)備及治療效果。由于彎曲根管的形態(tài)特殊,器械切削,可導(dǎo)致根尖部分變直,影響工作長度[12]。因此在根管預(yù)備中需要注意工作長度,避免切割超出狹窄部,導(dǎo)致其消失;充填前再進(jìn)行測量,可能會提高充填效果。預(yù)備器械柔韌度、橫截面、維持性錐度及根管自身問題對根尖偏移具有一定影響[13]。
根管預(yù)備效果依賴于預(yù)備器械,良好預(yù)備器械可提高治療成功率。不銹鋼K 銼切削力強(qiáng),但彈性差,回彈力強(qiáng)。K銼可出現(xiàn)錐度形態(tài)不連續(xù)、側(cè)穿、根尖區(qū)疼痛等問題,影響臨床治療效果[14]。有研究顯示大錐度的鎳鈦器械中心定位能力強(qiáng),減少根尖偏移[15]。鎳鈦合金器械具有記憶性、柔韌性、強(qiáng)成型能力及抗腐蝕性,其對細(xì)小彎曲根管也能很好維持其形態(tài),減少偏移,安全有效,是一種理想根管預(yù)備材料。Protaper 柔韌性好,可按照根管走向預(yù)備根管,還可進(jìn)行多錐度預(yù)備,降低偏移發(fā)生風(fēng)險[16]。Protaper 切割效率高,有利于沖洗和充填,降低根管堵塞,可降低到達(dá)工作長度的操作次數(shù),安全性好,被稱為是記憶鎳鈦器械技術(shù)。Protaper 中每一根銼針均具有其對應(yīng)的功能,如S1 成形銼預(yù)備時不會切削根管尖,避免臺階形成。研究顯示Protaper 機(jī)彎曲根管預(yù)備質(zhì)量好,可減少預(yù)備時間,提高效率[17]。
Mtwo 鎳鈦器械橫截面為“S”形,有良好的彎曲度,牙本質(zhì)切割能力強(qiáng)[18]。Mtwo 尖端為圓形安全無刃尖,可避免臺階出現(xiàn)。Mtwo 能減少碎屑產(chǎn)生及推出,降低疼痛反應(yīng),連續(xù)性錐度有利于根管充填。Mtwo 的每一根銼間的錐度呈遞增形式,在制備入口時,不改變原有形態(tài),能進(jìn)一步擴(kuò)大根尖。Mtwo 器械的折斷性及抗扭曲能力高。蘇榮江等[19]等研究顯示,Protaper 與Mtwo 在彎曲根管中的預(yù)備效果無顯著差異,但Mtwo 預(yù)備時間更短。Mtwo 尖端的導(dǎo)向功能,保證了根管預(yù)備時的工作長度,其操作步驟相對簡單,減少了預(yù)備時間[20]。不銹鋼K 銼的切割效率低,彈性差,增加了預(yù)備時間。本研究結(jié)果與蘇江榮等報道的一致。孟丹婕等[21]研究顯示,Protaper 與Mtwo 對彎曲度及工作長度的影響無明顯差別。本研究中預(yù)備后根管彎曲度較預(yù)備前顯著降低,3 組根管彎曲度無明顯差別,與孟丹婕的研究結(jié)果相一致。國內(nèi)一項(xiàng)對比研究顯示,鎳鈦器械較不銹鋼銼根管預(yù)備成功率高,疼痛發(fā)生率低,遠(yuǎn)期治療效果較好[22]。本研究中,觀察A 組、觀察B 組疼痛反應(yīng)優(yōu)于對照組,適充磨牙率高,磨牙錐度、流暢度較好。沖洗液的沖洗,使得根管內(nèi)的殘屑及組織被推出,炎癥介質(zhì)釋放,引起牙周神經(jīng)阻滯疼痛;根尖偏移形成臺階,器械容易分離,治療效果較差[23]。Protaper 的多元化螺旋設(shè)計(jì)以及Mtwo 特殊橫截面,減少了殘屑和壞死組織產(chǎn)生,并有利于碎屑排出,能減輕疼痛反應(yīng)。但王曉彥等[24]研究表明Mtwo 預(yù)備根管推出碎屑量較Protaper 更少。Mtwo 的錐度使得機(jī)械應(yīng)力降低,避免了器械分離,進(jìn)而提高充填效果。馮二玫等[25]研究顯示,Protaper 與Mtwo 根管偏移量及側(cè)穿率均低于不銹鋼K 銼,疼痛發(fā)生率低、填充率高。本研究結(jié)果與馮二玫等的研究結(jié)果相一致。
本研究樣本量少,未進(jìn)行長期隨訪,Protaper 與Mtwo 鎳鈦預(yù)備器械治療的長期效果還需進(jìn)一步研究,根管疏通安全性及器械折斷風(fēng)險需深入探討。由于使用鎳鈦器械進(jìn)行根管預(yù)備的費(fèi)用較高,部分患者無法接受該方法治療,操作過程需要一定的操作技巧,因此目前臨床應(yīng)用受到限制。
綜上所述,Protaper 與Mtwo 鎳鈦根管器械的彎曲根管預(yù)備較不銹鋼K 銼快速,且能夠保持根管形態(tài),減輕患者術(shù)后疼痛,提高充填效果。