胸部物理治療聯(lián)合纖維支氣管鏡灌洗對(duì)肺結(jié)核的效果

翟安，鄧平，貝承麗，劉歆春

1.長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院胸科中心，湖南長(zhǎng)沙410004；2.長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院結(jié)核病研究所，湖南長(zhǎng)沙410004；3.長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院普外科，湖南長(zhǎng)沙410004

前言

肺結(jié)核（Pulmonary Tuberculosis，PTB）是結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染性疾病，其發(fā)病率和死亡率在我國傳染性疾病中均占據(jù)第2 位［1］。PTB 好發(fā)于老年、糖尿病、艾滋病感染等群體中，在臨床中主要表現(xiàn)為胸痛、咯痰、乏力、盜汗等，隨著病情的發(fā)展可引起其他器官或功能障礙，嚴(yán)重影響人們的生活水平和身體健康［2-3］。目前臨床多通過吸痰、抗感染等常規(guī)方法對(duì)PTB 患者進(jìn)行治療，雖在大部分患者中取得了較好成效，但仍有部分患者預(yù)后不佳［4］，因此還需尋找其他更為高效的治療手段。纖維支氣管鏡（Fiberoptic Bronchoscopy,FB）灌洗是指在FB 下采用生理鹽水疏通堵塞支氣管，進(jìn)而改善機(jī)體的引流狀態(tài)［5］；但有學(xué)者指出FB 灌洗只能將主支氣管中痰液吸除，對(duì)外周氣道痰液無顯著作用［6］，因此考慮聯(lián)合其他方法進(jìn)行治療。 胸部物理治療（Chestphysiotherapy,CPT）是一種采用物理技術(shù)將呼吸道中的分泌物清除以改善機(jī)體呼吸功能的治療方法，目前被臨床廣泛應(yīng)用于呼吸道疾病的臨床治療中，并且取得了較為顯著的治療效果［7-8］。本研究主要探討CPT 聯(lián)合FB 灌洗對(duì)PTB 患者的應(yīng)用效果，旨在為臨床治療PTB提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月～2020年10月在長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院就診的125例PTB 患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組62 例和觀察組63 例，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)治療，觀察組在其基礎(chǔ)上采用CPT 聯(lián)合FB 灌洗進(jìn)行治療。對(duì)照組：男38例，女24例；年齡35～76歲，平均（61.87±3.62）歲；病程2～11年，平均（4.67±0.54）年；PTB 分型：浸潤型46 例，慢性纖維空洞型16 例；病變部位：左肺20 例，右肺29 例，雙肺13 例。觀察組：男39 例，女24 例；年齡33～77 歲，平均（62.35±3.60）歲；病程2～11年，平均（4.19±0.52）年；PTB 分型：浸潤型45 例，慢性纖維空洞型18 例；病變部位：左肺19 例，右肺32 例，雙肺12 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《肺結(jié)核基層合理用藥指南》［9］，所有患者均確診為PTB，影像學(xué)表現(xiàn)見圖1；②入院前未接受過相同治療的患者；③臨床資料完整的患者；④臨床依從性較高的患者；⑤患者或其家屬簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎等功能嚴(yán)重不全的患者；②存在CPT、FB 禁忌證的患者；③中途死亡或轉(zhuǎn)院的患者；④妊娠或哺乳期婦女。

圖1 PTB影像學(xué)表現(xiàn)Fig.1 Image findings of pulmonary tuberculosis

1.3 治療方法

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)治療：包括常規(guī)吸痰護(hù)理、翻身叩背、對(duì)癥治療、營養(yǎng)支持、抗感染等。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用CPT 聯(lián)合FB 灌洗治療。①認(rèn)知和評(píng)估：首先成立管理小組，成員為氣道管理的?？谱o(hù)士，以提高其對(duì)CPT 和FB 灌洗的認(rèn)識(shí)和護(hù)理水平，在操作前通過聽診肺部對(duì)肺部痰液的位置進(jìn)行確定。②霧化吸入：采用10 mL 0.9%氯化鈉溶液（山東齊都藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H37020766）兌0.1 g 異煙肼注射液（吉林濟(jì)邦藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20053947）進(jìn)行稀釋后，在氧流量為8～10 L/min 的氧氣下霧化吸入20 min。③胸部振蕩和體位引流：首先在操作前參照肺部聽診和胸部X片的顯示情況對(duì)體位進(jìn)行調(diào)整，使痰液蓄積病變部位朝上以及氣道的引流口處于低處，再采用振動(dòng)排痰機(jī)（美國G5）進(jìn)行自外向內(nèi)、由上向下的緩慢叩擊，控制在10～15 min 內(nèi)。④FB 灌洗（圖2）：使患者去枕平臥于治療床，在操作前首先使患者吸入3 min 純氧，將5 mL 2%利多卡因（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12021000）滴入氣道，隨后醫(yī)師即在人工氣道中插入床旁便攜式的FB（上海澳華光電內(nèi)窺鏡有限公司，型號(hào)：BBF-4），將主支氣管中的分泌物完全吸凈后，再緩慢將其送至細(xì)支氣管中，將20 mL 37 ℃0.9%氯化鈉溶液注入到痰液蓄積難以清除的部位灌洗充分后即立即吸出，灌洗3～4 次，直到蓄積痰液被完全吸凈；FB灌洗過程中密切關(guān)注患者的生命體征，一旦出現(xiàn)異常即將FB 拔出，待患者恢復(fù)至平穩(wěn)生命體征再重新插入操作；時(shí)間控制在30 min以內(nèi)，每2 d進(jìn)行1 次，根據(jù)患者病情調(diào)整灌洗頻率。⑤膨脹吸痰：FB 灌洗后，將氧氣與簡(jiǎn)易的呼吸囊相連接，將其氧流量設(shè)置為8～10 L/min，待人工氣道與呼吸機(jī)分離則立即將其與呼吸囊連接，對(duì)呼吸囊進(jìn)行均勻擠壓，頻率約10～12 次/min，放松和擠壓的比例為2：1，連續(xù)擠壓2 min 后，另1 名操作者在隆突上1 cm 處快速插入吸痰管（新鄉(xiāng)市大方醫(yī)療器械制造有限公司），通過旋轉(zhuǎn)向上提拉的方式進(jìn)行吸痰，完成后即進(jìn)行機(jī)械通氣，吸入2 min 純氧后，再將氧濃度設(shè)置為原設(shè)定值。⑥調(diào)整體位：完成上述操作后即使患者呈30°～45°仰臥位，每2 h進(jìn)行1次翻身。⑦心理干預(yù)：與患者保持耐心而熱情的溝通，告知其治療的必要性、配合要點(diǎn)及并發(fā)癥，使其能夠積極配合治療。

圖2 FB灌洗示例Fig.2 Simples of fiberoptic bronchoscopy lavage

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組治療7 d 后排痰效果［10］（顯效：經(jīng)聽診肺部啰音消失，呼吸音恢復(fù)正常；有效：患者痰液較易咳出，經(jīng)聽診肺部濕性啰音消失，呼吸音趨于正常；無效：經(jīng)聽診肺部存在濕性啰音，呼吸音弱；總有效=顯效+有效）及治療24 h后日排痰量；②生命體征及呼吸功能指標(biāo)：檢測(cè)并比較治療前和治療24 h 后兩組患者呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO2）、氣道峰壓（PIP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（OI）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組排痰效果及日排痰量比較

觀察組排痰總有效率和日排痰量顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組排痰效果及日排痰量比較Tab.1 Comparison of therapeutic effect and daily sputum volume between two groups

2.2 兩組患者治療前后生命體征及呼吸功能指標(biāo)比較

治療前兩組RR、SpO2、PIP、MAP、PaO2、PaCO2、OI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組RR、PIP、MAP、PaCO2顯著降低，SpO2、PaO2、OI顯著升高，觀察組變化幅度顯著大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后生命體征及呼吸功能指標(biāo)比較（± s）Tab.2 Comparison of vital signs and respiratory function indexes between two groups before and after treatment(Mean±SD)

表2 兩組治療前后生命體征及呼吸功能指標(biāo)比較（± s）Tab.2 Comparison of vital signs and respiratory function indexes between two groups before and after treatment(Mean±SD)

*表示與治療前后同組間比較，P＜0.05

指標(biāo)RR/次·min-1 SpO2/%PIP/cmH2O MAP/mmHg PaO2/mmHg PaCO2/mmHg OI/mmHg治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組（n=63）30.23±4.69 19.25±2.14*90.25±3.68 97.24±3.15*36.27±4.34 26.33±3.20*97.05±10.26 91.29±10.43*87.11±8.11 134.35±12.33*57.35±7.99 43.91±4.96*133.63±15.50 306.71±22.06*對(duì)照組（n=62）31.39±6.16 24.07±2.28*90.87±3.33 93.70±2.96*37.79±3.56 31.23±3.79 97.27±9.26 94.19±10.35*86.11±8.89 105.45±4.30*58.55±8.02 54.69±6.96*134.75±15.42 195.31±18.76*t值0.767 6.518 0.846 5.862 0.931 6.526 0.839 5.473 0.917 27.650 0.756 19.486 0.708 43.147 P值0.772 0.020 0.569 0.025 0.472 0.016 0.584 0.032 0.482 0.000 0.779 0.000 0.830 0.000

3 討論

PTB是一種通過呼吸道傳播的難治性疾病，其傳染率較高，大概每個(gè)PTB病人平均每年會(huì)傳染給10～15名健康人，且相關(guān)調(diào)查研究顯示，PTB 發(fā)病率逐年升高［11］。PTB 患者主要表現(xiàn)為氣道中痰液黏稠、分泌物堆積，進(jìn)而引起患者呼吸道阻塞、排痰困難等，因此清除機(jī)體氣道中的分泌物、保證氣道暢通是目前治療PTB 重要舉措之一［12］。林敬明等［13］研究發(fā)現(xiàn)，在振動(dòng)排痰基礎(chǔ)上對(duì)患者行FB灌洗能夠有效提升其臨床療效。CPT參照循證護(hù)理指南和證據(jù)，將呼吸道的護(hù)理管理與指南框架聯(lián)合，進(jìn)而使治療及護(hù)理能夠逐步實(shí)施［14］。本研究在FB 灌洗前依次開展了認(rèn)知和評(píng)估、霧化吸入、胸部振蕩和體位引流，F(xiàn)B 灌洗后又進(jìn)行了膨脹吸痰、調(diào)整體位、心理干預(yù)，這一系列的CPT 措施在循證基礎(chǔ)下對(duì)PTB 患者進(jìn)行有效管理，有利于病灶組織中壞死組織的脫落排除，再加上FB 灌洗所引起的局部支氣管刺激，使患者的咳嗽反射增強(qiáng)，并在直視情況下將分泌物快速而又準(zhǔn)確地抽吸出來，進(jìn)而使病灶中結(jié)核桿菌和毒素徹底清除，提高臨床治療效果［15］。

機(jī)體發(fā)生PTB 后，其生命體征及呼吸功能明顯減弱，改善患者生命體征和呼吸功能對(duì)PTB 的治療起到積極的臨床作用［16-17］。李絢梅等［18］研究顯示FB灌洗后患者SpO2、PaO2出現(xiàn)顯著升高，PaCO2顯著降低；張湉等［19］研究結(jié)果顯示，CPT 治療后機(jī)體PIP 降低，SpO2、OI升高。本研究結(jié)果與李絢梅、張湉等的研究結(jié)果基本相符，表明CPT 聯(lián)合FB 灌洗治療PTB可有效改善機(jī)體的生命體征和呼吸功能。分析其可能原因：FB 灌洗能夠?qū)C(jī)體支氣管黏膜表面產(chǎn)生一定沖擊力，使膜表面代謝物及黏液松弛，再按照預(yù)定方向?qū)⒁夯ひ簺_出體外，促進(jìn)了痰液的排出，對(duì)改善生命體征和呼吸功能意義重大［20］。深呼吸和咳嗽能夠降低呼吸肌工作效率和做功，進(jìn)而使膈肌恢復(fù)至正常位置，而CPT 能夠通過控制機(jī)體呼吸方式和頻率減少殘氣量；另外CPT 中的擠壓震顫可加大胸部活動(dòng)度，引起肺換氣量和通氣量增加，利于CO2排出，有效改善機(jī)體生命體體征和呼吸功能。