孫氏手術(shù)治療頭臂血管嚴(yán)重受損的A型主動(dòng)脈夾層過程中血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)的意義

陳磊，孫江濱

桂林市人民醫(yī)院心臟中心三病區(qū)，廣西桂林541002

前言

主動(dòng)脈夾層（Aortic Dissection,AD）為臨床嚴(yán)重心血管急癥之一，可由頭臂血管嚴(yán)重受損引起，其主要是指機(jī)體主動(dòng)脈腔中的血液由主動(dòng)脈的內(nèi)膜破裂處流入中膜，導(dǎo)致中膜分離，并順著主動(dòng)脈的長軸方向進(jìn)行擴(kuò)展，最終使主動(dòng)脈壁呈真假兩腔的分離狀態(tài)［1］。AD在臨床中主要表現(xiàn)為撕裂樣、刀割樣疼痛，可累及腎臟、消化道、心臟等多個(gè)器官，嚴(yán)重威脅患者生命［2］。A 型AD 是較為嚴(yán)重的一種類型，其致殘率、致死率極高［3］。手術(shù)是目前臨床治療A 型主動(dòng)脈夾層首選方法，特別是由孫立忠教授于1998年提出的孫氏手術(shù)［4］，其不僅能夠明顯降低手術(shù)死亡率，而且還能夠降低動(dòng)脈瘤、血栓等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［5-6］。目前A 型AD 的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。有研究發(fā)現(xiàn)機(jī)體發(fā)生該病后可引起假腔破裂和主動(dòng)脈分肢動(dòng)脈的供血，因此血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)在疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中發(fā)揮著重要作用［7-8］。本研究主要探討孫氏手術(shù)對(duì)頭臂血管嚴(yán)重受損的A 型AD 患者血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)的影響，旨在為臨床治療A 型AD 提供更多參考思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年7月～2020年7月在桂林市人民醫(yī)院就診的125例頭臂血管嚴(yán)重受損的A型AD患者作為研究對(duì)象，其中，男103例，女22例；年齡23～67歲，平均（51.24±3.62）歲；體質(zhì)量48～76 kg，平均（56.57±2.45）kg；發(fā)病到入院時(shí)間40 min～3 d，平均（26.47±5.74）h；疾病類型：急性69例，慢性56例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胸腹主動(dòng)脈電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）血管造影及彩色多普勒超聲電動(dòng)圖檢查，所有患者確診為A 型AD；②行孫氏手術(shù)治療；③未合并神經(jīng)系統(tǒng)疾??；④入院前未接受過相關(guān)治療者；⑤患者或其家屬均簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①孫氏手術(shù)禁忌證者；②凝血功能障礙者；③合并免疫系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、冠狀動(dòng)脈病變等患者；④有心臟手術(shù)史患者；⑤妊娠或哺乳期婦女。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 切皮前準(zhǔn)備區(qū)別于常規(guī)的體外循環(huán)，在孫氏手術(shù)中需同時(shí)穿刺以及側(cè)壓左側(cè)的上下肢，將中心靜脈管置于右側(cè)的頸內(nèi)靜脈。使患者仰臥、墊高上胸、頸部伸展，按照冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)對(duì)皮膚進(jìn)行消毒鋪巾，注意將股動(dòng)脈和腋動(dòng)脈的游離插管范圍留出。

1.3.2 右側(cè)腋動(dòng)脈游離在右側(cè)鎖骨下方的鎖骨內(nèi)1/3交點(diǎn)處向外作1 條6～8 cm 與身體長軸垂直的切口，將胸大肌鈍性分離，借助甲狀腺拉鉤將深部胸小肌拉至外側(cè)，將腋靜脈游離出后即進(jìn)行套帶，在必要情況下還應(yīng)對(duì)靜脈上緣1～2個(gè)分支進(jìn)行結(jié)扎處理，將腋靜脈拉至下方，即位于腋動(dòng)脈的前下方。游離腋動(dòng)脈3 cm 左右，結(jié)扎該段分肢，對(duì)近遠(yuǎn)端進(jìn)行套帶以備用。在游離時(shí)注意不要對(duì)周圍臂叢神經(jīng)造成損傷。

1.3.3 游離開胸、頭臂血管按照常規(guī)體外循環(huán)對(duì)患者進(jìn)行正中開胸，但上緣皮膚切口應(yīng)至胸骨上窩亦或者向上偏于一側(cè)，有時(shí)切口還應(yīng)延伸到頸部。在劈胸骨時(shí)注意動(dòng)作輕柔，待胸骨牽開即將殘條胸腺切除，對(duì)左側(cè)無名靜脈游離。提起左側(cè)無名靜脈后向下拉使左鎖骨的下動(dòng)脈、左頸的總動(dòng)脈以及下方無名動(dòng)脈得以游離，且最好完成于肝素化前。

1.3.4 體外循環(huán)建立對(duì)主動(dòng)脈弓的前后壁和頭臂血管游離后即進(jìn)行肝素化，采用單泵雙管的動(dòng)脈泵管，并使其中一根插管于腋動(dòng)脈，進(jìn)而建立體外循環(huán)，另一根則用于人工血管的灌注管或股動(dòng)脈插管。將二階插管插于心房，若右房需切開即插上下腔管，經(jīng)主肺動(dòng)脈或右上肺靜脈左心引流。

1.3.5 處理主動(dòng)脈近端降溫處理直至心跳停止，在無名動(dòng)脈近端將主動(dòng)脈阻斷，將近端主動(dòng)脈剖開、假腔血栓清除，再將停跳液直接由左右冠狀動(dòng)脈開口灌入其中，按照主動(dòng)脈近端病理改變對(duì)其進(jìn)行處理。對(duì)直徑＞5.0 cm的主動(dòng)脈竇患者應(yīng)根據(jù)主動(dòng)脈瓣的病變行主動(dòng)脈瓣保留根部替換或主動(dòng)脈根部替換；對(duì)直徑4.0～5.0 cm 之間的主動(dòng)脈竇患者，盡量先行主動(dòng)脈瓣成形和竇成形，在必要情況下行主動(dòng)脈竇部分替換和主動(dòng)脈瓣替換；對(duì)直徑＜4.0 cm 的主動(dòng)脈竇患者，將其主動(dòng)脈竇保留，主動(dòng)脈瓣替換或成形，若病變累及較為嚴(yán)重則行Bentall術(shù)-主動(dòng)脈帶瓣管道置換術(shù)。對(duì)術(shù)前即存在右冠狀動(dòng)脈缺血且右冠開口經(jīng)術(shù)中探查受累明顯患者，將其右冠開口縫閉，行右冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。在主動(dòng)脈近端處理過程中，待鼻溫降到20 ℃則近端操作暫停，轉(zhuǎn)而處理降主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓。

1.3.6 替換主動(dòng)脈弓和植入支架象鼻待鼻溫降到20 ℃，取患者頭低位，將CO2吹入術(shù)野中，排空空氣，對(duì)頭臂血管進(jìn)行分別阻斷，并由右腋動(dòng)脈選擇性腦灌注，將主動(dòng)脈弓剖開，使頭臂血管橫斷，采用4/0 prolene 線將左鎖骨下動(dòng)脈近端縫閉，由主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端口將合適型號(hào)支架象鼻植入到降主動(dòng)脈真腔中，對(duì)多條主動(dòng)脈弓組織進(jìn)行修剪使其齊平于支架象鼻的近端人工血管。選擇直徑和支架象鼻差不多四分叉的人工血管，且支架象鼻降主動(dòng)脈與其主血管遠(yuǎn)端吻合，采用3/0 prolene線進(jìn)行連續(xù)、全周縫合，在人工血管灌注分支插入動(dòng)脈泵管另一端使下半身循環(huán)恢復(fù)，并先使對(duì)應(yīng)頭臂血管的分支吻合于左頸總動(dòng)脈，采用5/0 prolene 線進(jìn)行連續(xù)縫合，開放排氣后即進(jìn)行復(fù)溫，接著使主動(dòng)脈近端與人工血管主血管吻合，采用4/0 prolene 線進(jìn)行連續(xù)縫合，使心臟循環(huán)恢復(fù)，最終使左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的分支與無名動(dòng)脈吻合。

1.3.7 吻合主動(dòng)脈近端對(duì)主動(dòng)脈根部保留患者，在竇管交界上0.5～1.0 cm處將主動(dòng)脈橫斷，并吻合四分叉的人工血管近端，采用3/0 prolene線進(jìn)行連續(xù)縫合。若患者根部替換，則在根部手術(shù)完成后即吻合兩人工血管的端端，采用4/0 prolene線進(jìn)行連續(xù)縫合。

1.3.8 復(fù)蘇和體外循環(huán)的脫離待全部血管吻合，充分排氣使主動(dòng)脈的阻斷鉗開放，心臟經(jīng)點(diǎn)擊復(fù)跳，肛溫升至35 ℃、鼻溫升至37.5 ℃后即將體外循環(huán)緩慢撤離。在復(fù)溫過程中注意檢查吻合是否縫閉以及出現(xiàn)活動(dòng)性出血，停機(jī)后即回收血液。

1.3.9 中和及術(shù)后止血明確未出現(xiàn)活動(dòng)性出血后，將魚精蛋白和肝素按照1.5：1 比例進(jìn)行快速中和，并迅速采用1個(gè)治療單位血小板，若必要還可用新鮮血漿，使患者凝血功能快速恢復(fù)。通過補(bǔ)片包裹、紗布?jí)浩葘?duì)吻合口出血患者進(jìn)行止血處理，若上述方法對(duì)近遠(yuǎn)端吻合口出血無效，則在右房行分流術(shù)。

1.3.10 注意事項(xiàng)和病例按照常規(guī)的體外循環(huán)進(jìn)行關(guān)胸操作，但在胸骨閉合前注意將頭臂血管放好，以免受壓、打折、扭曲等，至此術(shù)畢。手術(shù)支架系統(tǒng)、象鼻支架及病例手術(shù)操作過程見圖1和圖2。

圖1 孫氏手術(shù)支架系統(tǒng)和象鼻支架Fig.1 Stent system and elephant trunk stent in Sun's procedure

圖2 孫氏手術(shù)操作過程Fig.2 Operation process of Sun's procedure

1.4 觀察指標(biāo)

①手術(shù)治療情況：觀察體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、低流量選擇性腦灌時(shí)間以及同期合并手術(shù)情況；②觀察并發(fā)癥及30 d內(nèi)死亡發(fā)生情況；③血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)：采用心臟彩超（南京世帝醫(yī)療科技股份有限公司，型號(hào)：SD60）分別對(duì)手術(shù)前后患者左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）進(jìn)行測量；對(duì)患者行鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈中心靜脈置管，采用抗阻法記錄手術(shù)前后患者心臟指數(shù)（CI）和中心靜脈壓（CVP）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，手術(shù)前后血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)治療情況

患者體外循環(huán)時(shí)間為162～234 min，平均（194.32±52.64）min；主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為87～136 min，平均（103.66±33.07）min；低流量選擇性腦灌時(shí)間為17～40 min，平均（23.15±7.29）min。同期44 例行Bentall手術(shù)、41例行升主動(dòng)脈替換、19例行主動(dòng)脈瓣成形、9例行冠狀動(dòng)脈旁路移植、3例行轉(zhuǎn)流手術(shù)、3例行二尖瓣成形或置換、3 例行David 或Wheat 手術(shù)、1例改良Cabrol 手術(shù)、1 例三尖瓣置換、1 例主動(dòng)脈瓣置換。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

19例（15.20%）發(fā)生并發(fā)癥，包括9例神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，4 例腦部并發(fā)癥：術(shù)后昏迷、精神癥狀、蘇醒延遲等；3 例脊髓并發(fā)癥：下肢活動(dòng)功能障礙或截癱；2例周圍神經(jīng)并發(fā)癥：聲音嘶啞。7 例多臟器功能不全甚至衰竭，且5例于圍術(shù)期死亡；6例腎功能不全甚至衰竭，4 例因心包壓塞或出血二次開胸；11 例胸骨哆開二次清創(chuàng)；1 例因心包積液開窗引流；1 例腦梗死。30 d內(nèi)8例（6.40%）發(fā)生死亡，包括5例多臟器功能不全甚至衰竭、1例循環(huán)衰竭、1例腎臟功能衰竭、1例神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

2.3 手術(shù)前后患者血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化

手術(shù)后，患者LVEDD 顯著降低，CVP、CI顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05,表1）。

表1 手術(shù)前后患者血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化（± s）Tab.1 Changes of hemodynamic parameters before and after surgery(Mean±SD)

表1 手術(shù)前后患者血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化（± s）Tab.1 Changes of hemodynamic parameters before and after surgery(Mean±SD)

LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑；CI：心臟指數(shù)；CVP：中心靜脈壓

參數(shù)手術(shù)前手術(shù)后t值P值LVEDD/mm CI/L·m-2·min-1 CVP/mmHg 47.61±3.41 4.42±1.15 6.25±1.04 41.31±2.62 6.82±1.27 9.21±0.59 7.015 6.515 6.634 0.009 0.020 0.016

3 討論

A 型AD 具有發(fā)病急、病死率高、預(yù)后差等臨床特點(diǎn)，多發(fā)于中老年男性群體［9］。機(jī)體發(fā)生A 型AD后，所形成的真假兩腔可相通也可不通，血液在其間流動(dòng)可能會(huì)形成血栓，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)產(chǎn)生影響［10］。孫氏手術(shù)作為臨床治療A 型AD 的主要治療方法，一方面能夠降低遠(yuǎn)端吻合口的出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，另一方面能提高遠(yuǎn)期假腔的閉合率，其治療效果顯著［11］，但關(guān)于其對(duì)血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)影響的研究相對(duì)較少。

體外循環(huán)時(shí)間由外科手術(shù)操作時(shí)間決定，一般在3 h 內(nèi)，時(shí)間越長，對(duì)機(jī)體影響越大［12］；主動(dòng)脈阻斷時(shí)間過長，不僅可引起缺血組織缺血再灌注損傷，而且還可增加遠(yuǎn)隔器官損傷風(fēng)險(xiǎn)，并逐漸發(fā)展為全身炎性反應(yīng)綜合征以及多器官功能不全綜合征等［13］；同時(shí)有研究表明低流量選擇性腦灌注存在安全時(shí)限，時(shí)間不可過長，否則會(huì)損傷機(jī)體肝、腎、脊髓等［14］。李洪榮等［15］研究顯示孫氏手術(shù)可有效治療復(fù)雜A型AD，其體外循環(huán)時(shí)間為（210.4±50.7）min、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為（92.7±28.1）min，低流量選擇性腦灌注時(shí)間為（26.2±4.3）min，同期合并Bentall 手術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植、升主動(dòng)脈替換等。本研究結(jié)果與李洪榮研究結(jié)果基本相符，表明孫氏手術(shù)可有效治療頭臂血管嚴(yán)重受損的A 型AD。孫氏手術(shù)的支架象鼻術(shù)綜合介入和外科治療優(yōu)點(diǎn)，其支撐支架固定方式為吻合，不僅不需要特定主動(dòng)脈錨定區(qū)，而且固定性較強(qiáng)、不移位；通過施壓于封閉內(nèi)膜的破口使血栓在假腔中形成；深低溫停循環(huán)能夠減輕甚至避免血流灌注時(shí)支架對(duì)機(jī)體主動(dòng)脈壁造成損傷；真腔中的血流及分支血管血流灌注能夠得到有效恢復(fù)，通過擠壓假腔加快殘余夾層中血栓形成，使主動(dòng)脈壁重塑、動(dòng)脈直徑縮?。?6-17］。

相關(guān)研究表明，A 型AD 病情緊急、病情發(fā)展迅速、預(yù)后差，若未接受手術(shù)治療，其48 h 死亡率可達(dá)50%，且隨著時(shí)間推移，其死亡率不斷升高，嚴(yán)重威脅患者生命安全［18］。龐廣輝等［19］研究顯示經(jīng)孫氏手術(shù)治療后，患者預(yù)后明顯改善，未見明顯并發(fā)癥，隨訪情況良好。1996年孫立忠教授從國外引入主動(dòng)脈象鼻術(shù)，并于2003年在其基礎(chǔ)上創(chuàng)立了孫氏手術(shù)，通過設(shè)計(jì)支架人工血管、輸送裝置，以及利用支架的自我膨脹特性使血管內(nèi)膜口封閉，重建血管，達(dá)到治療A型AD 的目的［20］。與國外象鼻手術(shù)相比，孫氏手術(shù)橫斷了左鎖骨下動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端，上移了吻合口，改變了降主動(dòng)脈遠(yuǎn)端縫合，不僅使術(shù)野更清晰、操作更簡便，而且減少了體外循環(huán)時(shí)間、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，孫氏手術(shù)一并切除了原發(fā)破口，避免病變血管的擴(kuò)張與復(fù)發(fā)［21］。

頭臂血管嚴(yán)重受損的A 型AD 患者血管受損嚴(yán)重，影響心血管有效的循環(huán)血量，可能會(huì)導(dǎo)致多組織器官衰竭，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致死亡。LVEDD、CI、CVP是臨床常見的血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)。LVEDD能夠反映機(jī)體左心室功能變化情況，當(dāng)其異常升高時(shí)，則表示機(jī)體心功能受損，影響其血流動(dòng)力學(xué)；CI指的是每平方米的體表面積心輸出量，能夠反映心臟的泵血功能，當(dāng)其異常降低時(shí)，則表明機(jī)體泵血功能降低；CVP 指上下腔靜脈的胸腔段及右心房壓力，能夠判斷機(jī)體血管張力、心功能以及血容量，CVP 明顯降低，則表示機(jī)體狀況不佳［22-23］。張劍彬等［24］研究結(jié)果顯示孫氏手術(shù)后A 型AD 患者LVEDD 明顯降低；楊建國等［25］報(bào)道孫氏手術(shù)后A 型AD 患者LVEDD 降低，CVP 明顯改善。本研究結(jié)果與張劍彬、楊建國的研究結(jié)果基本一致。表明孫氏手術(shù)可改善頭臂血管嚴(yán)重受損的A 型AD 患者血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)。孫氏手術(shù)將病變血管替換為四分支的人工血管，并進(jìn)行分支灌注，與自體血管吻合順序能夠根據(jù)術(shù)中需求進(jìn)行調(diào)節(jié)，與原有的生理狀態(tài)血流一致，其順應(yīng)性好，符合患者生理狀態(tài)血液動(dòng)力學(xué)，對(duì)改善患者預(yù)后意義重大。

綜上所述，孫氏手術(shù)治療頭臂血管嚴(yán)重受損的A型AD，一方面降低了并發(fā)癥發(fā)生率和短期死亡率，另一方面改善了機(jī)體血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)，值得臨床參考。