2014—2019年山東省級(jí)監(jiān)測點(diǎn)妊娠合并糖尿病孕產(chǎn)婦死亡原因分析

丁海青 周鳳榮 劉玉萍 李海鳳 楊艷玲 郝敏 張麗紅 鄭世存

妊娠合并糖尿病(diabetes in pregnancy，DIP)包括孕前糖尿病(pregestational diabetes mellitus，PGDM)和妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)。近年來PGDM和GDM均有上升的趨勢(shì)，有報(bào)道稱中國GDM的發(fā)病率達(dá)到17.5%[1]。一般而言，妊娠合并糖尿病系高危妊娠，血糖控制不良導(dǎo)致的特定風(fēng)險(xiǎn)包括自然流產(chǎn)、胎兒畸形、子癇前期、死胎、巨大兒、新生兒低血糖和新生兒高膽紅素血癥等。若不及時(shí)干預(yù)，會(huì)嚴(yán)重影響母嬰結(jié)局[2]。孕產(chǎn)婦死亡率(MMR)是衡量一個(gè)國家或地區(qū)婦女健康狀況和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要指標(biāo)之一。本研究分析妊娠合并糖尿病孕產(chǎn)婦死因，有利于進(jìn)一步分析孕產(chǎn)婦死因變化規(guī)律，找出相關(guān)危險(xiǎn)因素，提出有針對(duì)性的干預(yù)措施，更準(zhǔn)確有效地降低孕產(chǎn)婦死亡率，保障母嬰安全。

資料與方法

1.資料來源：山東省共有22個(gè)縣區(qū)級(jí)孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測點(diǎn)，包括16個(gè)國家監(jiān)測點(diǎn)和6個(gè)省級(jí)監(jiān)測點(diǎn)，分布在濟(jì)南、青島、淄博、日照、煙臺(tái)、威海、濰坊、濟(jì)寧、棗莊、聊城、臨沂、泰安、菏澤、德州和濱州15個(gè)地市，其中12個(gè)監(jiān)測點(diǎn)在城區(qū)，10個(gè)在農(nóng)村。本文資料來源于2014—2019年山東省所有孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測點(diǎn)的孕產(chǎn)婦三級(jí)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)上報(bào)的婦幼信息，以及妊娠合并糖尿病孕產(chǎn)婦死亡個(gè)案卡、調(diào)查問卷、病歷摘要、病歷復(fù)印件、死亡評(píng)審報(bào)告等。

2.方法：從上述資料中抽取死亡孕產(chǎn)婦的基本特征、孕期保健信息、分娩信息以及孕產(chǎn)婦死因等進(jìn)行匯總分析。

3.死亡評(píng)審：孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審專家組由省級(jí)孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審專家?guī)熘谐檫x的不同專業(yè)的7～9名專家組成，分別從死亡孕產(chǎn)婦的孕產(chǎn)期保健管理、臨床表現(xiàn)、診治過程、縣市級(jí)評(píng)審結(jié)論等方面分析討論，得出死因診斷鏈條，并分為“可避免”“不可避免”2類評(píng)審結(jié)果。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：通過Excel軟件計(jì)算12例死亡評(píng)審時(shí)確定患有妊娠期合并糖尿病的死亡孕產(chǎn)婦的疾病構(gòu)成比，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

結(jié)果

1. 2014—2019年山東省級(jí)監(jiān)測點(diǎn)孕產(chǎn)婦死亡率及妊娠合并糖尿病死亡專率情況：2014—2019年山東省級(jí)監(jiān)測點(diǎn)常住人口中共發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡118例，6年平均孕產(chǎn)婦死亡率為11.39/10萬。2014、2015、2016年孕產(chǎn)婦死亡率分別為12.51/10萬、11.67/10萬和12.83/10萬，基本持平。2017年和2019年孕產(chǎn)婦死亡率大幅下降，而2018年孕產(chǎn)婦死亡率卻出現(xiàn)一個(gè)高峰，達(dá)到2014—2019年期間最高?；町a(chǎn)數(shù)從2014年至2017年逐年增多，2017年后活產(chǎn)數(shù)又逐年減少。2014—2019年妊娠合并糖尿病死亡專率分別是0.66/10萬、0/10萬、1.75/10萬、1.40/10萬、1.69/10萬和1.20/10萬。六年間妊娠糖尿病死亡專率呈先升后小幅波動(dòng)下降趨勢(shì)。見表1。

表1 2014—2019年山東省級(jí)監(jiān)測點(diǎn)孕產(chǎn)婦死亡率及妊娠合并糖尿病死亡專率

2. 2014—2019年山東省級(jí)監(jiān)測點(diǎn)孕產(chǎn)婦主要死因情況：妊娠合并內(nèi)科疾病是孕產(chǎn)婦死亡的間接產(chǎn)科原因，六年平均死亡率為5.02/10萬，高于產(chǎn)科出血和羊水栓塞等直接產(chǎn)科原因，排在首位。排在第二位和第三位的死因分別是產(chǎn)科出血(1.88/10萬)和羊水栓塞(1.47/10萬)，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要直接產(chǎn)科原因。間接產(chǎn)科原因中的妊娠合并糖尿病的死亡率(1.16/10萬)高于妊娠合并心臟病的死亡率(0.94/10萬)。見表2。

表2 2014—2019年山東省級(jí)監(jiān)測點(diǎn)孕產(chǎn)婦主要死因別死亡率(1/10萬)

3. 2014—2019年山東省級(jí)監(jiān)測點(diǎn)妊娠合并糖尿病死亡孕產(chǎn)婦人口學(xué)特征：由表3可見，妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦死亡年齡范圍是從24～40歲，平均年齡是(27.5±5.2)歲，其中年齡<35歲有8例，占66.7%；初中以下學(xué)歷的10例占83.4%；家庭年收入≤1 000元的3例占25.0%，1 001～4 000元的5例占41.7%，4 001～8 000元的1例占8.3%，>8000元的3例占25.0%；初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦各6例，分別占50%。

表3 2014—2019年山東省級(jí)監(jiān)測點(diǎn)妊娠合并糖尿病死亡孕產(chǎn)婦基本情況及構(gòu)成比

4.12例妊娠合并糖尿病死亡孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理、救治情況及評(píng)審結(jié)論情況：12例妊娠合并糖尿病死亡孕產(chǎn)婦中，專家評(píng)審為可避免死亡的有10例，不可避免死亡的有2例。初檢時(shí)間有8例在孕≤12周進(jìn)行，7例可避免死亡；3例在孕13周至孕16周進(jìn)行初次孕檢，2例可避免死亡；1例孕檢情況不詳。產(chǎn)檢次數(shù)低于5次的有5例，均系可避免死亡；孕中期之前從未測過血糖的有6例，5例可避免死亡；孕中期未做糖耐量試驗(yàn)的有7例，6例可避免死亡；6例僅在孕晚期檢測空腹、指尖血糖、尿糖時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠合并糖尿病，5例可避免死亡。初就診入院在縣級(jí)醫(yī)院的有8例，6例可避免死亡。其中5例轉(zhuǎn)院，有1例轉(zhuǎn)院途中死亡。死亡前初入院時(shí)測量BMI≥30 kg/m2的有6例，5例可避免死亡。

12例妊娠合并糖尿病死亡孕產(chǎn)婦中，3例未分娩，9例已分娩。分娩的9例中，2例自然產(chǎn)、2例陰道助產(chǎn)、5例剖宮產(chǎn)，死亡均發(fā)生在產(chǎn)后，7例可避免死亡。未分娩的3例死亡孕周分別是38周+1、19周，以及1例系27周妊娠因胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩行利凡諾羊膜腔注射引產(chǎn)過程中，因重度子癇前期、HELLP綜合征發(fā)生肝臟破裂大出血造成死亡，3例均系可避免死亡。12例妊娠合并糖尿病孕產(chǎn)婦死亡其他合并癥占比前五位由高到低排序依次為高血壓、感染、貧血、子癇和酮癥，其中合并妊娠期高血壓死亡占比最高有8例，7例為可避免死亡。見表4。

表4 12例妊娠合并糖尿病死亡孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理、救治情況及評(píng)審結(jié)論情況分析

續(xù)表4

討論

妊娠合并糖尿病在臨床上較為常見。隨著人們生活方式的改變，糖尿病等代謝性疾病發(fā)病率逐年遞增。依據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2017版)中孕產(chǎn)婦健康管理的要求，山東省制定孕產(chǎn)婦保健服務(wù)規(guī)范，規(guī)定孕產(chǎn)婦保健從確定妊娠之日開始到產(chǎn)后42 d應(yīng)系統(tǒng)地對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行檢查、保健指導(dǎo)、科學(xué)監(jiān)護(hù)和處理。對(duì)孕婦的監(jiān)護(hù)主要通過定期產(chǎn)前檢查來實(shí)現(xiàn)，孕12周以前確診早孕并進(jìn)行初診登記和檢查，整個(gè)孕期需要檢查9～12次，至少5次孕期系統(tǒng)管理檢查。凡屬高危妊娠應(yīng)增加檢查次數(shù)。

本研究顯示因妊娠合并糖尿病孕產(chǎn)婦死亡者在2014年和2015年各有1例，至2016和2017年突增至每年3例，可能與2016年全面兩孩政策實(shí)施后產(chǎn)婦數(shù)陡增有關(guān)，對(duì)妊娠合并糖尿病這種可防可控較少出現(xiàn)死亡的疾病的防控可能會(huì)出現(xiàn)有所忽視的情況。有文獻(xiàn)報(bào)道，早孕期未得到保健服務(wù)者的孕產(chǎn)婦死亡率是早孕期即開始保健者的 15.3倍[3]。做好早孕期保健的關(guān)鍵是做到“三早”，即早期發(fā)現(xiàn)、早期檢查、早期確診妊娠，進(jìn)行登記并建立孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)[4]。而在本研究12例妊娠合并糖尿病死亡孕產(chǎn)婦中，僅有8例在早孕期(12周以前)進(jìn)行了產(chǎn)檢登記建檔，早孕期建檔率為66.7%。另外產(chǎn)檢次數(shù)能夠達(dá)到孕期系統(tǒng)管理要求檢查5次及以上的僅6例，占比50.0%。孕中期及之前進(jìn)行過血糖檢查的僅6例；有5例(41.7%)孕中期進(jìn)行糖耐量實(shí)驗(yàn)，6例在孕晚期空腹、指尖血糖、尿糖檢測時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠合并糖尿病。結(jié)果提示，這12例死亡孕產(chǎn)婦接受系統(tǒng)孕期保健服務(wù)存在嚴(yán)重不足，血糖檢測沒有受到重視，反映出該組病例孕期保健系統(tǒng)管理不全面。

美國糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)建議妊娠期合并糖尿病婦女應(yīng)該監(jiān)測空腹和餐后血糖，以有效控制血糖。對(duì)GDM病人進(jìn)行包括健康教育、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)和藥物治療以及自我血糖檢測等在內(nèi)的規(guī)范化管理，可以減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生[5]。

在妊娠早期對(duì)血糖水平進(jìn)行監(jiān)測與調(diào)控，與妊娠晚期才開始進(jìn)行干預(yù)相比，對(duì)降低妊娠期糖脂代謝紊亂、妊娠期高血壓疾病及巨大兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的作用更為明顯[6]。飲食及運(yùn)動(dòng)干預(yù)下血糖控制仍不達(dá)標(biāo)者，首選胰島素治療已得到普遍認(rèn)可[7]。在5例孕中期進(jìn)行OGTT檢測死亡孕產(chǎn)婦中，4例屬于可避免死亡，有1例未采取任何干預(yù)和治療措施。本研究中有2例專家評(píng)審為不可避免死亡孕產(chǎn)婦中，1例在孕中期進(jìn)行OGTT診斷出妊娠期糖尿病后，顯示有飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，但是產(chǎn)檢次數(shù)僅3次，提示該患者監(jiān)測空腹和餐后血糖的效果無法保證，可能無法有效控制血糖。另1例不可避免死亡孕產(chǎn)婦沒有孕檢血糖記錄，在孕晚期入院搶救時(shí)采取胰島素治療高血糖，最終導(dǎo)致不可避免死亡。

本研究12例妊娠合并糖尿病死亡孕產(chǎn)婦中，初中及以下文化水平者占比83.3%，家庭年人均收入低于4 000元的共8例(66.7%)。提示妊娠合并糖尿病孕產(chǎn)婦的死亡與孕產(chǎn)婦受教育程度低、家庭收入低有關(guān)，可能與這部分孕產(chǎn)婦不能很好的進(jìn)行血糖管理和自我保健有關(guān)。

12例妊娠合并糖尿病死亡孕產(chǎn)婦中，專家評(píng)審為可避免死亡10例，占比 83.4%，有5人轉(zhuǎn)院仍沒有避免死亡。研究證明，規(guī)范的孕期保健管理可以有效識(shí)別高危妊娠婦女[8-9]。相比較直接產(chǎn)科原因引起的孕產(chǎn)婦死亡，妊娠合并內(nèi)科疾病尤其是妊娠期糖尿病引起的孕產(chǎn)婦死亡可以通過孕期系統(tǒng)產(chǎn)檢管理、早期診斷、有效血糖控制等措施避免。

因此，加強(qiáng)對(duì)育齡婦女妊娠期糖尿病危害和防控知識(shí)的宣教、加強(qiáng)對(duì)妊娠期糖尿病人的系統(tǒng)化管理、重視孕早期血糖檢測、孕中期糖耐量檢測，血糖規(guī)范控制等，對(duì)于妊娠合并糖尿病導(dǎo)致的危重癥，做到早期識(shí)別、早期救治，前移搶救關(guān)口，合理把握妊娠期合并糖尿病危重孕產(chǎn)婦的早轉(zhuǎn)診時(shí)間，是減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生、減少孕產(chǎn)婦死亡、進(jìn)一步降低孕產(chǎn)婦死亡率的有效途徑。