肌筋膜內(nèi)注射富含血小板血漿治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛療效觀察 *

黃立榮 郭佳妮 呂亞楠 黃國(guó)威 盧振和△

（1 廣州市荔灣中心醫(yī)院疼痛科，廣州 510175；2 廣州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院疼痛科，廣州 510150）

臨床上將帶狀皰疹后疼痛持續(xù)超過(guò)1 個(gè)月者定義為帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (postherpetic neuralgia, PHN)，是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥[1]。PHN 作為一種帶狀皰疹急性期過(guò)后殘留的神經(jīng)損害所致的神經(jīng)病理性疼痛，因其疼痛性質(zhì)表現(xiàn)多樣、根治困難等問(wèn)題，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。因此，不斷探索PHN 治療研究一直是世界性難題。針對(duì)PHN 的治療方法，目前主要有中西醫(yī)藥物鎮(zhèn)痛治療、神經(jīng)調(diào)控治療包括針灸、脊神經(jīng)背根節(jié)脈沖射頻、交感神經(jīng)消融、脊髓神經(jīng)刺激器等。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道自體富含血小板血漿(platelet-rich plasma, PRP)可以通過(guò)調(diào)節(jié)無(wú)菌性炎性反應(yīng)、促進(jìn)周圍神經(jīng)、組織再生修復(fù)及抗菌的作用從而緩解神經(jīng)病理性疼痛而備受關(guān)注[2,3]，但大部分方法及應(yīng)用PRP 調(diào)節(jié)注重中樞以及神經(jīng)根控制治療，而對(duì)于部分深層肌肉筋膜存在局部壓痛的持續(xù)酸脹、緊抓樣痛等中樞痛癥狀病人局部治療鮮有研究，我科針對(duì)此類病人通過(guò)采用超聲引導(dǎo)下在皮損區(qū)肌肉筋膜壓痛處注射PRP，取得了較滿意的療效?，F(xiàn)將初步觀察報(bào)道如下。

方 法

1. 一般資料

本研究經(jīng)廣州市荔灣中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通 過(guò)(201804010)，選 取 自2018 年9 月 至2019 年12 月我科收治住院的101 例PHN 病人中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的30 例皮損區(qū)殘留肌肉筋膜固定壓痛病人，其中上肢3 例、胸腰部21 例、下肢6 例。年齡分布為47～88 歲，平均70.2 歲；男性14 例，女性16 例，受損節(jié)段1～3 個(gè)，分別分布于C5-L5脊神經(jīng)分布區(qū)；病程1 月至5 年，平均14.9 月。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PHN 診斷標(biāo)準(zhǔn)：有急性帶狀皰疹病史，疼痛持續(xù)超過(guò)1 個(gè)月；②病人主訴有針刺樣、火燒樣、緊抓樣等疼痛；③口服鎮(zhèn)痛藥（包括普瑞巴林、鹽酸度洛西汀等）、理療、神經(jīng)阻滯等保守治療；已完成脊神經(jīng)背根節(jié)脈沖射頻并注射糖皮質(zhì)激素及臭氧水或注射PRP 3～5 天后；④視覺模擬評(píng)分法 (visual analogue scale, VAS) 評(píng)分≥3；⑤皰疹皮損區(qū)肌肉筋膜殘留固定壓痛；⑥能配合治療及隨訪者。所有病人治療前均簽署治療知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身感染或穿刺局部感染；②嚴(yán)重的心肝腎等疾??；③出凝血功能異常；④精神障礙或病情危重。

2.治療方法

（1）基礎(chǔ)用藥：口服普瑞巴林（入院均給予75 mg，每日2 次，每日評(píng)價(jià)1 次，依病人疼痛耐受調(diào)整藥量，2～3 天調(diào)整至病人疼痛耐受狀態(tài)），口服鹽酸度洛西?。?0 mg，每日1 次）。

（2）注射范圍：依據(jù)患區(qū)肌肉筋膜壓痛范圍確定PRP 量，每5 cm2注射1 ml PRP。

（3）專人制備PRP：抽血量為每10 ml 靜脈血分離制取2 ml PRP，每位病人依據(jù)需治療范圍大小抽靜脈血20～40 ml。方法如下：經(jīng)肘靜脈穿刺采集病人靜脈血，每9 ml 采血管中含生理鹽水1 ml、肝素125 U/ml。分2 次平衡離心，第1 次1500 r/min，每管離心10 min。取全部上清液至紅細(xì)胞交界面下3 mm。再次以2500 r/min，每管離心12 min。取紅細(xì)胞上血漿2 ml，即獲自體PRP。全過(guò)程約30 min。PRP的制備均由同一組有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。

（4）PRP 注射：沿皮損區(qū)壓痛處選擇注射點(diǎn)并標(biāo)記，點(diǎn)與點(diǎn)距離約2～3 cm。常規(guī)治療區(qū)皮膚消毒、鋪巾，穿刺點(diǎn)皮膚注射1%利多卡因1 ml 局部浸潤(rùn)麻醉，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)針，針尖達(dá)到病變區(qū)肌肉筋膜，回抽無(wú)血液及氣體后注射PRP。

（5）指標(biāo)：超聲下實(shí)時(shí)可見PRP 彌散分布于肌肉與筋膜間；每點(diǎn)注射PRP 0.3～0.5 ml。注射后觀察30 min。

3. 觀察指標(biāo)

（1）評(píng)估指標(biāo)：采用Melzack 設(shè)計(jì)的簡(jiǎn)式 Mc-Gill 疼痛問(wèn)卷表 (short-form of McGill pain questionnaire, SF-MPQ)進(jìn)行評(píng)估。量表共包括3 部分（見表1）。①疼痛評(píng)定指數(shù) (pain rating index, PRI) 由感覺評(píng)分11 項(xiàng)+情感評(píng)分4 項(xiàng)組成，用 0、1、2、3 分別表示“無(wú)”、“輕”、“中”和“重”的不同程度。評(píng)估由檢查者逐條完成，根據(jù)疼痛程度在相應(yīng)級(jí)別做標(biāo)記；②VAS 評(píng)分為一條10 cm 長(zhǎng)的直線，兩端分別為0 無(wú)痛和10 最劇烈疼痛，病人根據(jù)自己所感受的疼痛程度在對(duì)應(yīng)位置上做標(biāo)記，以表示疼痛的強(qiáng)度及心理上的沖擊度；③現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度 (present pain intensity, PPI) 分為6 級(jí)，病人根據(jù)自己痛覺程度及疼痛性質(zhì)在相應(yīng)疼痛描述詞的分值做記號(hào)，沒有合適的可以不選。計(jì)算出這些選出詞的數(shù)值之和，對(duì) PRI、VAS 及PPI 進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)的高低與疼痛的嚴(yán)重程度成正比。

表1 簡(jiǎn)式McGill 疼痛問(wèn)卷表

（2）評(píng)估時(shí)間：記錄PRP 注射前、注射后1 天、1 周、2 周、4 周的 PRI、VAS、PPI 及SF-MPQ 總分。

（3）觀察并記錄不良反應(yīng)、注射時(shí)并發(fā)癥 （感染、嚴(yán)重出血、神經(jīng)損傷、血、氣胸）、鎮(zhèn)痛藥劑量、病程長(zhǎng)短、年齡與治療效果的關(guān)系。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，所有數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±SD)表示。治療效果比較行配對(duì)單因素ANOVA 檢驗(yàn)，P＜ 0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

30 例病人全部完成治療，超聲引導(dǎo)下全部注射成功。PRI、VAS、PPI 及SF-MPQ 疼痛評(píng)分均較注射PRP 治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表2）。不同病程病人注射注射后1 天、1 周、2 周、4 周的SF-MPQ 評(píng)分較注射前均有降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表3）。病人口服普瑞巴林用量較注射治療前減少（見表4），鹽酸度洛西汀不主張停藥，建議持續(xù)口服3 個(gè)月。1 例注射完后出現(xiàn)局部腫痛，3 天后消退。無(wú)嚴(yán)重出血，無(wú)神經(jīng)損傷，無(wú)血、氣胸，無(wú)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。3 例頭暈明顯，停用鹽酸度洛西汀后好轉(zhuǎn)；3 例便秘，口服乳果糖后改善。

表2 注射前后PRI、VAS、PPI 及SF-MPQ 評(píng)分比較(±SD, n = 30)

表2 注射前后PRI、VAS、PPI 及SF-MPQ 評(píng)分比較(±SD, n = 30)

*P ＜ 0.05，與注射前相比

注射前 注射后1 天 注射后1 周 注射后2 周 注射后4 周PRI 14.5±3.1 10.6±3.8* 7.5±2.8* 6.2±3.6* 4.7±3.9*VAS 4.4±0.9 3.2±1.0* 2.3±0.9* 2.0±1.4* 1.5±1.4*PPI 2.4±0.6 2.1±0.9* 1.4±0.5* 1.3±0.7* 1.1±0.7*SF-MPQ 7.6±2.0 5.4±2.2* 3.7±1.8* 2.8±1.6* 2.1±1.9*

表3 注射前后不同病程病人SF-MPQ 評(píng)分比較(±SD, n = 30)

*P ＜ 0.05，與注射前相比

病程 注射前 注射后1 天 注射后1 周 注射后2 周 注射后4 周1～3 月 7.6±2.2 4.2±1.7* 2.9±1.3* 1.7±0.8* 0.8±1.0*4～12 月 7.7±1.5 5.4±1.4* 3.4±0.7* 2.7±0.8* 2.0±0.5*＞ 12 月 7.6±1.7 7.1±2.1* 5.3±1.9* 7.6±1.3* 4.3±1.4*

表4 注射前后不同普瑞巴林用量病人百分比(n = 30)

討 論

PHN 是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥。皰疹病毒侵犯并長(zhǎng)期潛伏在一級(jí)感覺神經(jīng)元內(nèi)，當(dāng)身體免疫功能低下時(shí)，病毒活躍生長(zhǎng)致神經(jīng)急性炎癥，外循神經(jīng)支向體表時(shí)神經(jīng)末梢的炎癥出現(xiàn)皮膚帶狀病灶，內(nèi)循神經(jīng)根到脊髓中樞神經(jīng)，則表現(xiàn)神經(jīng)性疼痛。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，PHN 與急性病毒感染后所殘留的神經(jīng)組織內(nèi)破壞、損傷有關(guān)。此外，研究證明PHN與神經(jīng)源性炎性反應(yīng)、周圍敏化和中樞敏化[4～6]，以及中樞性疼痛信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路和遞質(zhì)水平異常改變或失衡等因素有關(guān)[7]。同時(shí)，心理狀態(tài)、社會(huì)因素與PHN 的發(fā)病密切相關(guān)。

PHN 持續(xù)性疼痛的主要機(jī)制在于中樞敏化，因肌肉、軟組織、神經(jīng)損傷或強(qiáng)烈刺激初級(jí)傳入C 纖維而引起脊髓神經(jīng)元興奮性持續(xù)升高造成[8]。因此，在治療上需多種方法聯(lián)合方可取得較為滿意效果。PHN 首選藥物鎮(zhèn)痛，目前臨床上已使用多種治療PHN 方法，包括局部病灶（如皮損區(qū)或后根節(jié)的消炎）、頑固性疼痛的外周神經(jīng)毀損等。涉及中樞疼痛治療方法有針刺、交感神經(jīng)節(jié)毀損、脊髓神經(jīng)刺激器等神經(jīng)調(diào)控方法。我科在常規(guī)口服藥物治療基礎(chǔ)上加用脊神經(jīng)背根節(jié)PRF 聯(lián)合脊神經(jīng)背根節(jié)注射PRP 治療PHN 取得較好的治療效果[9]。但仍有部分病人皰疹愈合區(qū)域遺留有深部組織壓痛，且影響生活。

本研究治療過(guò)程中病人訴疼痛部位上存在皰疹區(qū)深部的固定壓痛，考慮為損傷后軟組織修復(fù)不完善所致慢性肌筋膜炎。因皰疹病毒急性期的神經(jīng)末梢炎癥，涉及其支配的相應(yīng)皮膚及肌筋膜。破壞嚴(yán)重者會(huì)造成組織結(jié)構(gòu)變化如粘連、瘢痕、鈣化等。多數(shù)病人在皮損吸收、修復(fù)后疼痛可逐步緩解；部分病人仍有肌筋膜組織的粘連、瘢痕增生，繼續(xù)刺激局部的感覺神經(jīng)末梢，可有持續(xù)的酸脹、壓迫，動(dòng)作、受壓、夜間時(shí)易誘發(fā)的肌筋膜缺血疼痛。結(jié)合PHN 的病理生理，考慮是因?yàn)榫植考∪饨钅ば迯?fù)不完善、造成局部缺血、缺氧等，導(dǎo)致頑固性疼痛。需要對(duì)外周軟組織修復(fù)，改善對(duì)末梢神經(jīng)感受器異常刺激。

自體血富含血小板血漿 (platelet-rich plasma, PRP)在1998 年就被證實(shí)含有大量生長(zhǎng)因子，具有強(qiáng)大的促進(jìn)組織修復(fù)作用[10]?，F(xiàn)已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)的不同領(lǐng)域，包括急性肌肉拉傷、肌腱病、肌筋膜損傷等多種疾病治療[11,12]。其在治療慢性疼痛的應(yīng)用中療效也受到了廣泛肯定。臨床證實(shí)，PRP 具有促進(jìn)組織再生修復(fù)、調(diào)節(jié)無(wú)菌性炎性反應(yīng)、減輕疼痛及抗菌的作用[2,3]。同時(shí)PRP 能明顯促進(jìn)周圍神經(jīng)再生[13]，主要是通過(guò)血小板釋放IL-17 增加中性粒細(xì)胞數(shù)量，在促進(jìn)炎癥反應(yīng)消退的同時(shí)可促進(jìn)受損感受性神經(jīng)元軸突功能重建，從而降低神經(jīng)元的過(guò)度興奮，緩解神經(jīng)病理性疼痛。神經(jīng)元的再生及重新支配其靶組織，是緩解神經(jīng)病理性疼痛的唯一途徑[14,15]。本研究中，在應(yīng)用PRP 注射治療后，PRI、VAS、PPI 及SF-MPQ 評(píng)分均較治療前顯著降低，且不同病程病人注射注射后 1 天、1 周、2 周、4 周的SF-MPQ 評(píng)分較注射前均有降低，說(shuō)明在對(duì)PHN 治療方案中，脊神經(jīng)背根節(jié)脈沖射頻聯(lián)合軟組織注射PRP，可以針對(duì)神經(jīng)病理性疼痛的傳導(dǎo)和外周疼痛感受器多點(diǎn)多途徑治療，有效提高了治療療效。且應(yīng)盡早應(yīng)用上述治療方案，可以有效地提高病人生活質(zhì)量?？梢奝RP 在治療PHN 中對(duì)受損感受性神經(jīng)元軸突功能重建、受損神經(jīng)修復(fù)、降低損傷神經(jīng)興奮性、促進(jìn)皮損區(qū)軟組織修復(fù)均具有一定療效。

在PHN 的神經(jīng)調(diào)控治療中應(yīng)關(guān)注外周傷害感受性疼痛，PRP 有望成為一種治療PHN 的有效手段之一。PRP 在人體注射濃度、體積、次數(shù)及安全劑量尚無(wú)權(quán)威文獻(xiàn)及指南，需進(jìn)一步探討。由于本技術(shù)開展時(shí)間較短，本文為回顧性研究，僅是初步觀察報(bào)告，病例數(shù)量少，隨訪時(shí)間短，缺乏隨機(jī)對(duì)照資料，今后需通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)，在大量病例中對(duì)其療效及治療安全性進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，進(jìn)一步觀察臨床療效。

綜上所述，超聲引導(dǎo)肌筋膜內(nèi)注射PRP 治療PHN 的局部肌筋膜炎具有減輕炎性反應(yīng)，促進(jìn)軟組織、神經(jīng)末梢修復(fù)作用。聯(lián)合脊神經(jīng)背根節(jié)脈沖射頻、常規(guī)藥物等，對(duì)緩解皮損區(qū)遺留深層肌筋膜疼痛效果良好，簡(jiǎn)單易行，不良反應(yīng)少。