加強(qiáng)神經(jīng)病學(xué)規(guī)培生臨床診治能力的探索

鄧斌斌

[摘? ? ? ? ? ?要]? 隨著人民對就醫(yī)需求的增加，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為國家衛(wèi)生部門深化醫(yī)療體制改變的重要部分，對改善人民的就醫(yī)環(huán)境起著重要的作用。我們進(jìn)一步調(diào)研了參與神經(jīng)病學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員，了解他們的日常生活和工作安排。就住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)生學(xué)習(xí)的重點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行了分析和總結(jié)，同時(shí)就難點(diǎn)提出了相關(guān)的解決方法。進(jìn)一步反映了神經(jīng)病學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員在臨床學(xué)習(xí)中遇到的困難，對臨床學(xué)習(xí)難度的掌握提出了一定的解決方案。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);神經(jīng)病學(xué);臨床學(xué)習(xí);解決方案

[中圖分類號]? G645? ? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]? A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? [文章編號]? 2096-0603（2021）24-0232-02

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是中華人民共和國衛(wèi)生部門為了深入貫徹國家的醫(yī)藥衛(wèi)生改革，同時(shí)提升醫(yī)療工作人員的業(yè)務(wù)水平，提出的一項(xiàng)重要且有深遠(yuǎn)意義的舉措。從2010年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)這項(xiàng)制度執(zhí)行以來，規(guī)范了醫(yī)務(wù)工作者的業(yè)務(wù)水平，提升了醫(yī)師隊(duì)伍的整體素質(zhì)，特別是為偏遠(yuǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)了大量的合格的醫(yī)療人才，對我國的整體醫(yī)療質(zhì)量的提升起了重要作用。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的招收對象主要是完成我國高等醫(yī)學(xué)教育后的高等院校畢業(yè)生。根據(jù)學(xué)員的志愿選擇來安排不同學(xué)科長達(dá)三年的學(xué)習(xí)。這項(xiàng)學(xué)習(xí)區(qū)別于學(xué)員之前的高等院校以理論為主的學(xué)習(xí)方法，主要是從實(shí)際的臨床工作出發(fā)，以實(shí)踐帶動理論學(xué)習(xí)，從而加強(qiáng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員對自己學(xué)科知識的掌握和病人診療方法的熟悉。

神經(jīng)病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)下的二級學(xué)科，主要內(nèi)容涉及神經(jīng)和肌肉相關(guān)的疾病。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的反應(yīng)中屬于比較難學(xué)難懂的學(xué)科。先前很多的研究在神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)中進(jìn)行探索，教學(xué)質(zhì)量未得到有效的改善[1-2]。因此需要進(jìn)一步了解住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)培學(xué)員的學(xué)習(xí)困難。我們對溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的61名參與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員進(jìn)行了問卷調(diào)查，同時(shí)就調(diào)查的結(jié)果提出了相應(yīng)的解決方案。

在本項(xiàng)研究中，我們總共對61名住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員發(fā)放了問卷，在發(fā)放問卷3天后對問卷進(jìn)行了回收和統(tǒng)計(jì)，共回收問卷56份?，F(xiàn)將問卷中學(xué)生羅列的問題按頻率進(jìn)行分析。

難題一：在神經(jīng)病學(xué)的學(xué)習(xí)中，神經(jīng)解剖的不熟悉影響了神經(jīng)病學(xué)相關(guān)知識的掌握。

徐戈等在對內(nèi)科的學(xué)習(xí)方面提出幾點(diǎn)建議[3]，而神經(jīng)病學(xué)的學(xué)習(xí)內(nèi)容又區(qū)別于內(nèi)科。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)神經(jīng)病學(xué)的學(xué)習(xí)過程中，特別是臨床接觸的患者中，腦血管病占有重要的比例。腦血管病主要表現(xiàn)為因?yàn)楦鞣N原因?qū)е铝四X內(nèi)血管的病變，如出現(xiàn)血管的破裂導(dǎo)致腦出血，或是血管內(nèi)血管梗阻出現(xiàn)的腦梗死。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員作為臨床工作的初學(xué)者，腦血管的分布較為復(fù)雜，如不能夠很好地掌握腦內(nèi)血管的解剖，對腦血管進(jìn)一步的學(xué)習(xí)和理解造成重大的困擾。同時(shí)，在對脊髓疾病的學(xué)習(xí)中，神經(jīng)解剖的良好掌握對脊髓疾病的學(xué)習(xí)也至關(guān)重要。脊髓疾病的診治經(jīng)常涉及脊髓平面的定位，而準(zhǔn)確的脊髓定位對我們進(jìn)一步的治療工作具有重要的作用。

難題二：在對神經(jīng)病學(xué)的學(xué)習(xí)中，神經(jīng)系統(tǒng)查體復(fù)雜難以掌握。

在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員基本的臨床工作中，神經(jīng)系統(tǒng)查體起著重要的作用。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員收治一名住院患者或是門急診遇到前來神經(jīng)內(nèi)科就診的患者時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)查體首當(dāng)其沖。準(zhǔn)確的神經(jīng)系統(tǒng)查體能夠?yàn)槲覀兿乱徊降脑\治提供很多信息，同時(shí)也是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員考核的一個重要的指標(biāo)。在實(shí)際的臨床工作中，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員短時(shí)間可能要接待很多的患者，某些患者在查體時(shí)出現(xiàn)不配合的情況，有些患者存在陽性體征但是不明顯，這些情況的存在加大了學(xué)員對神經(jīng)系統(tǒng)查體的學(xué)習(xí)和掌握困難。

難題三：在對神經(jīng)病學(xué)的學(xué)習(xí)中，一些基本概念的鑒別容易混淆。

很多住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員在對神經(jīng)病學(xué)的學(xué)習(xí)中，反映對一些基本概念容易混淆。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員年紀(jì)在25～30歲之間，不同學(xué)歷層次的都有。在本次參與調(diào)查的學(xué)員中有本科生、碩士和博士。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院在每周均會安排住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行相應(yīng)的理論學(xué)習(xí)，而相應(yīng)的規(guī)培科室也同時(shí)會安排一定的實(shí)踐考核。但是由于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員個體的差異，醫(yī)院和科室的教學(xué)和考核安排不能照顧到每一個學(xué)員的實(shí)際學(xué)習(xí)情況。而神經(jīng)病學(xué)中相鑒別的概念較多，如上運(yùn)動神經(jīng)元和下運(yùn)動神經(jīng)元的鑒別診斷、中樞性面癱和周圍性面癱的鑒別診斷等，給學(xué)習(xí)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員造成了一些困擾。

楊華等對提高神經(jīng)病學(xué)教學(xué)質(zhì)量模式進(jìn)行討論[4]，針對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員遇到的主要幾個難題，邀請神經(jīng)病學(xué)相關(guān)的上級醫(yī)師和醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作人員進(jìn)行了探討，提出相應(yīng)的結(jié)果如下。

第一，加強(qiáng)臨床和理論的聯(lián)系，幫助學(xué)員進(jìn)一步加深對神經(jīng)解剖知識的學(xué)習(xí)。

在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員學(xué)習(xí)和工作期間，我們針對學(xué)員接觸到的具體的病例展開進(jìn)一步的分析。組織學(xué)員討論病例中出現(xiàn)的臨床癥狀，根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行神經(jīng)解剖定位。同時(shí)，運(yùn)用多媒體更加充分地展示神經(jīng)系統(tǒng)解剖位置的改變及相關(guān)損害的表現(xiàn)，直觀地讓所有的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員得到學(xué)習(xí)。例如，一個腦梗死的患者，出現(xiàn)頭暈步態(tài)不穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)查體表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)。依據(jù)臨床表現(xiàn)和查體結(jié)果，我們初步判定梗死的地方為小腦。帶教老師運(yùn)用多媒體展示小腦梗死的相關(guān)表現(xiàn)，讓住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)一步體會不同解剖位置損害跟患者癥狀的聯(lián)系。