PBL結(jié)合OSCE在呼吸內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

周云霞 宋云華

[摘? ? ? ? ? ?要]? OSCE（Objective Structured Clinical Examination），也就是客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試，這是一種國際上較為流行的對臨床醫(yī)學(xué)生、低年醫(yī)生進(jìn)行臨床能力考核的方法。PBL（Problem-Based Learning method）教學(xué)法，是一套創(chuàng)設(shè)學(xué)習(xí)情境的教學(xué)方法，是指問題式學(xué)習(xí)或者項目式學(xué)習(xí)的教學(xué)方法，最早起源于20世紀(jì)50年代的醫(yī)學(xué)教育，PBL教學(xué)法是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，是基于現(xiàn)實世界的以學(xué)生為中心的教學(xué)方法。OSCE和PBL教學(xué)模式各有自己的優(yōu)點以及缺點，過往的文獻(xiàn)研究單獨比較OSCE教學(xué)法和/或PBL教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法的差異，但還沒有發(fā)現(xiàn)綜合比較OSCE、PBL和OSCE+PBL教學(xué)模式教學(xué)效果的不同之處。在醫(yī)護(hù)類教學(xué)理論當(dāng)中，關(guān)于OSCE與PBL聯(lián)合教學(xué)法在呼吸內(nèi)科護(hù)理帶教的評價研究沒有相關(guān)的報道。以呼吸內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)作為應(yīng)用實例，探究PBL結(jié)合OSCE在呼吸內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中應(yīng)用的臨床價值及推廣價值。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? PBL;OSCE;呼吸內(nèi)科;臨床見習(xí)教學(xué)

[中圖分類號]? G642? ? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]? A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? [文章編號]? 2096-0603（2021）24-0218-02

我們所了解的傳統(tǒng)的護(hù)理教育是由教師和護(hù)士進(jìn)行的后續(xù)培訓(xùn)系統(tǒng)，它自身存在的缺點是不能調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，因此不能再對當(dāng)前在醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)護(hù)理的學(xué)生起到正向激勵效果。PBL以問題為導(dǎo)向的教學(xué)以及學(xué)習(xí)方法是當(dāng)今世界上一種比較先進(jìn)的教學(xué)理念和方法。

PBL教學(xué)方法最早基于臨床實踐和醫(yī)學(xué)研究中出現(xiàn)的主要問題，并通過臨床教師的指導(dǎo)、學(xué)生自我學(xué)習(xí)以及小組討論來解決這些問題。在標(biāo)準(zhǔn)化患者相關(guān)理論的幫助下，R Harden等人在1975年發(fā)表了相關(guān)的研究成果。在研究中提出并實施了客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE），該評估模型可以客觀評估全球醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中醫(yī)學(xué)生的所有臨床能力。目前，OSCE的范圍已從臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展到放射治療、物理治療、護(hù)理和其他相關(guān)的專業(yè)領(lǐng)域。

一、PBL、OSCE臨床見習(xí)實施方法

（一）PBL教學(xué)組實施辦法

1.在我院呼吸內(nèi)科選擇一些代表性較強(qiáng)的病例，將教學(xué)案例確定為某些常見病，比如慢性阻塞性肺疾病以及肺結(jié)核，帶教內(nèi)容主要涉及以該病為基礎(chǔ)的護(hù)理過程、護(hù)理目的和護(hù)理完成情況評價等。

2.第一周：帶教老師將呼吸內(nèi)科的規(guī)章制度、科室環(huán)境集中介紹給該組實習(xí)護(hù)士，安排實習(xí)護(hù)士集中觀看呼吸內(nèi)容代表性疾病教學(xué)錄像，同時對教學(xué)案例進(jìn)行閱讀，了解相關(guān)基礎(chǔ)護(hù)理理論，同時學(xué)習(xí)怎樣進(jìn)行操作。

3.第二周：對實習(xí)護(hù)士進(jìn)行分組，根據(jù)呼吸內(nèi)科診治實際病患的具體原則以及相關(guān)需求，結(jié)合上周出現(xiàn)的學(xué)習(xí)問題，通過各國有關(guān)文獻(xiàn)以及圖書等信息，進(jìn)行相應(yīng)的交流討論，采取小組討論法以及文獻(xiàn)研究法對如何護(hù)理有關(guān)疾病進(jìn)行研究。之后，帶教老師安排實習(xí)護(hù)士對臨床上如何護(hù)理呼吸內(nèi)科典型疾病進(jìn)行安排。

4.第三周以及第四周：針對之前所明確的教學(xué)重點，帶教老師展開示范性操作，同時加以概括以及提煉，明確現(xiàn)有的各種問題，同時對該疾病的護(hù)理重難點進(jìn)行強(qiáng)調(diào)，以此讓實習(xí)護(hù)士多加思考。在實踐教學(xué)期間，實習(xí)護(hù)士之間也要對自己的感受進(jìn)行交流和分享：在總要求以及基本原則的基礎(chǔ)上，從第二周起，每個星期新增2學(xué)時的PBL教學(xué)討論，進(jìn)行基礎(chǔ)問題的討論式教學(xué)以及以學(xué)生為主體的啟發(fā)式教學(xué)。

（二）OSCE教學(xué)體系

在臨床實踐教育中，一方面來講簡化模式的OSCE模式常被用作一種教學(xué)方法，用以訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維、溝通和應(yīng)急準(zhǔn)備。另一方面來講OSCE應(yīng)該作為一個臨床教學(xué)的培訓(xùn)評估系統(tǒng)，以檢驗教學(xué)過程中的教學(xué)效果，并確保所發(fā)現(xiàn)的問題迅速反映在學(xué)生的繼續(xù)教育中，并且得以解決，從而形成教育評估課程—重新評估—再評估的系統(tǒng)。在OSCE的實質(zhì)性領(lǐng)導(dǎo)下，這種教學(xué)、評估和評價的綜合模式應(yīng)該是我們未來對護(hù)理教育研究的核心所在。

OSCE標(biāo)準(zhǔn)化網(wǎng)站是嚴(yán)格按照其流程創(chuàng)建和實施的。由專業(yè)臨床教授對住院醫(yī)師的病史采集、體檢、病例分析和基本操作技能進(jìn)行評估和評價，OSCE標(biāo)準(zhǔn)化網(wǎng)站主要包括五個站點。

1.第一站。對住院醫(yī)師的查體能力和病史采集進(jìn)行考核，時間通常為20分鐘，將SP當(dāng)作考核模擬就診患者，診治醫(yī)師由住院醫(yī)師擔(dān)任，這個過程涉及兩個方面，即查體和問診，主要是為了對住院醫(yī)師的溝通能力進(jìn)行觀察。

2.第二站。書寫病歷的能力，該過程通常為15分鐘，主要內(nèi)容涉及患者的診治方案、患者的主要特征等。

3.第三站。主要是對住院醫(yī)師的基本操作技能進(jìn)行考察，該過程主要通過模擬教具對教學(xué)進(jìn)行輔助，同時對住院醫(yī)師的臨床操作能力，比如心肺復(fù)蘇術(shù)等進(jìn)行考察，在這期間需要完全根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)來評估住院醫(yī)師。

4.第四站。該站主要是對住院醫(yī)師判斷診斷和檢查結(jié)果的能力進(jìn)行考核，時間為半小時，該項考核一般在電腦上進(jìn)行，要求住院醫(yī)師按照相應(yīng)的檢查結(jié)果進(jìn)行判斷，同時給出臨床診斷。

5.第五站。對住院醫(yī)師的病歷分析能力進(jìn)行考核，考官提前寫好病歷，要求住院醫(yī)師認(rèn)真研究病歷，從而對其臨床思維能力進(jìn)行考察。除此之外，對住院醫(yī)師展開問卷調(diào)查，以此分析住院醫(yī)師認(rèn)可OSCE的程度。

二、PBL與OSCE評價體系

（一）OSCE評價體系

采用OSCE評價系統(tǒng)，在培訓(xùn)過程中，全面評估了OSCE的患者認(rèn)可程度、業(yè)績以及患者滿意程度。OSCE評分包括5個測定站點，主要是：15分的基本業(yè)務(wù)技能、20分的病例分析、15分的病歷書寫、20分的病歷收集和30分的輔助考試成績解釋，總分為100分。

認(rèn)可證書：所有培訓(xùn)護(hù)士都收到了一份調(diào)查問卷，用以分析OSCE認(rèn)可患者的實際情況。滿意率：患者滿意率=非常滿意率+基本滿意率。非常滿意：患者完全同意OSCE的評估，認(rèn)為OSCE可以提高他們的臨床技能，并且可以廣泛推廣;基本滿意：患者基本同意OSCE的評估，當(dāng)然也有人對此表示懷疑，認(rèn)為OSCE并不完美，需要改進(jìn);不滿意：患者不同意OSCE對培訓(xùn)計劃執(zhí)行效果的審查，認(rèn)為臨床技能不可能提高，對自身無效。

（二）PBL體系

呼吸內(nèi)科臨床見習(xí)課的教學(xué)對象是廣州醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生，通常一次不超過15人。在每次見習(xí)前，臨床帶教老師挑選2～3例呼吸內(nèi)科代表性病例，同時根據(jù)這些病例創(chuàng)造相應(yīng)的問題。在上課過程中，讓學(xué)生花費40分鐘的時間對呼吸內(nèi)科疾病的問診要點、臨床表現(xiàn)和常用查體方法進(jìn)行復(fù)習(xí)。然后，帶教老師進(jìn)行提問，學(xué)生研討，同時對文獻(xiàn)以及教科書等資料進(jìn)行翻閱，同時分析怎樣處理老師提出的各種問題。比如老師針對呼吸內(nèi)科常見病哮喘提出以下問題：哮喘患者一般都有哪些訴求？有什么樣的臨床癥狀？查體陽性體征的發(fā)現(xiàn)有哪些？包括什么樣的發(fā)病機(jī)制？實驗室檢查的特征包括哪些？有哪些診斷標(biāo)準(zhǔn)？需要完善哪些東西才能進(jìn)行輔助檢查？涉及什么樣的治療方法？怎樣對治療效果進(jìn)行評估？之后，再對學(xué)生進(jìn)行分組，并和臨床患者進(jìn)行見習(xí)，成員之間相互配合，一個學(xué)生負(fù)責(zé)詢問，另一個則進(jìn)行補(bǔ)充，之后再由另一個學(xué)生展開體格檢查，同時向全組報告檢查結(jié)果，最后由一個學(xué)生對檢查結(jié)果進(jìn)行查閱。如果某個學(xué)生發(fā)生了失誤，那么其他學(xué)生可進(jìn)行指正，同時帶教老師可加以提示，對學(xué)生進(jìn)行啟發(fā)。在搜集完全部的臨床資料后，教師安排各小組學(xué)生展開討論，各小組在討論結(jié)束后對病例情況進(jìn)行匯報，對患者病史進(jìn)行匯報，同時對患者病情特點進(jìn)行歸納，提出診斷依據(jù)，另外需明確要和什么樣的疾病進(jìn)行鑒別診斷，以此制定患者的治療原則。

帶教老師在PBL結(jié)合案例教學(xué)期間的核心作用之一是幫助學(xué)生研究以及處理問題，同時將學(xué)生當(dāng)作教學(xué)的主體，并且扮演的角色不再是教學(xué)的主導(dǎo)者以及控制者，而是學(xué)生學(xué)習(xí)的引導(dǎo)者以及組織者。教師的職責(zé)之一是提出問題，學(xué)生和患者進(jìn)行交流，對身體進(jìn)行檢查，對實驗室的各種資料進(jìn)行搜集，對文獻(xiàn)資料進(jìn)行整理，掌握有關(guān)信息，通過小組研究整合，最后獲得臨床診斷，同時制定和患者實際情況相符的個體化治療方案。

三、總結(jié)

在學(xué)習(xí)期間，學(xué)生能夠掌握更多的醫(yī)學(xué)護(hù)理理論知識，同時顯著增強(qiáng)了臨床技能，獲得了更多研究以及解決問題的方法，最重要的是提升了臨床思維能力。目前，培訓(xùn)評估系統(tǒng)（OSCE）已經(jīng)用于測試臨床護(hù)理教學(xué)的有效性，并確保在學(xué)生繼續(xù)教育中迅速重視已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的問題，從而在實際的教學(xué)中建立一個教學(xué)、評估和重新評估，發(fā)現(xiàn)問題—分析問題—解決問題的良好循環(huán)系統(tǒng)。在OSCE的理念指導(dǎo)下，這種教學(xué)模式未來一定會成為我們未來護(hù)理教師研究的核心。教師糾正學(xué)生在分析和解決問題方面的差距，并通過適當(dāng)?shù)膯栴}指導(dǎo)和促進(jìn)對問題的深入研究，以實現(xiàn)知識的整合，教會學(xué)生對實際問題的不同層次進(jìn)行研究，進(jìn)而解決臨床實際問題。

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編輯 馬燕萍