李 濤
(東明縣婦幼保健院男科,山東菏澤 274500)
精索靜脈曲張屬于男性群體中比較常見(jiàn)的臨床疾病類型,一般因?yàn)榘昴すδ苁Щ蜢o脈回流受阻而誘發(fā)血流瘀滯,進(jìn)而導(dǎo)致蔓狀靜脈叢迂曲擴(kuò)張,常會(huì)伴隨嚴(yán)重的陰囊脹痛,甚至?xí)l(fā)性功能障礙,嚴(yán)重的時(shí)候還會(huì)導(dǎo)致不孕不育[1]。臨床對(duì)精索靜脈曲張患者一般采用手術(shù)治療,而開(kāi)放手術(shù)、顯微鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)是常用的手術(shù)治療方法[2],本研究對(duì)上述3種手術(shù)方式的治療效果進(jìn)行對(duì)比,結(jié)果如下。
1.1 一般資料 選取東明縣婦幼保健院2019年4月至2020年4月收治的180例精索靜脈曲張患者為研究對(duì)象,將其按照不同手術(shù)方式劃分為3組,分別是開(kāi)放手術(shù)組、顯微鏡手術(shù)組和腹腔鏡手術(shù)組,每組60例。開(kāi)放手術(shù)組年齡8~36歲,平均年齡(21.5±1.4)歲,其中40例Ⅱ度曲張,20例Ⅲ度曲張;48例單側(cè)發(fā)病,12例雙側(cè)發(fā)病。顯微鏡手術(shù)組年齡9~36歲,平均年齡(21.8±1.5)歲,其中41例Ⅱ度曲張,19例Ⅲ度曲張;49例單側(cè)發(fā)病,11例雙側(cè)發(fā)病。腹腔鏡手術(shù)組年齡8~35歲,平均年齡(21.2±1.5)歲,其中41例Ⅱ度曲張,19例Ⅲ度曲張;50例單側(cè)發(fā)病,10例雙側(cè)發(fā)病。3 組患者在年齡、曲張分級(jí)、單雙側(cè)發(fā)病等一般資料對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者均滿足《中國(guó)泌尿外科疾病診斷與治療指南(2011版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]并經(jīng)臨床確診;②精液常規(guī)分析存在弱精癥或少精癥。排除標(biāo)準(zhǔn):①?gòu)?fù)發(fā)性精索靜脈曲張;②繼發(fā)性精索靜脈曲張;③無(wú)精癥患者。本研究經(jīng)東明縣婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),受試者中年滿18歲者患者或家屬簽署知情同意書,不足18歲者獲得其法定監(jiān)護(hù)人同意并簽署知情同意書。
1.2 方法 開(kāi)放手術(shù)組:患者取平臥位,并為其提供硬膜外麻醉處理,將切口選擇在內(nèi)環(huán)口上方兩指外上方,切口長(zhǎng)度控制在30~40 mm。同時(shí),切開(kāi)腹外斜肌腱膜,實(shí)現(xiàn)腹橫肌和腹內(nèi)斜肌鈍性分離。切開(kāi)腹橫筋膜,將腹膜推開(kāi)后尋找精索,通過(guò)準(zhǔn)確確認(rèn)曲張的睪丸動(dòng)脈 和精索內(nèi)靜脈,結(jié)扎處理精索內(nèi)靜脈,檢查是否有遺漏,不存在活動(dòng)性出血后就可以封閉切口,最后還需要選擇同樣的方法來(lái)對(duì)對(duì)側(cè)曲張的精索靜脈進(jìn)行處理。顯微鏡手術(shù)組:患者取平臥位,并為其提供腰硬聯(lián)合麻醉處理,在顯微鏡協(xié)助下,結(jié)扎所有的精索外靜脈以及引帶表面血管。并將橫切口選擇在患側(cè)腹股溝外環(huán)口下方大概10 mm的位置,長(zhǎng)度控制在10 mm,同時(shí)逐層切開(kāi)患者皮下組織,并給予鈍性分離直至精索內(nèi)筋膜,借助L形拉鉤將精索牽出并固定。小心保護(hù)睪丸動(dòng)脈、淋巴管及神經(jīng)。最后,縫合提睪肌筋膜和切口。腹腔鏡手術(shù)組:協(xié)助患者取頭低腳高位,適當(dāng)墊高患者臀部,并作氣管插管全身麻醉處理,緩慢抬高患側(cè)15°~20°。選擇臍下緣行弧形切口,長(zhǎng)度控制在10 mm,為其構(gòu)建二氧化碳?xì)飧?,將壓力控制?12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。同時(shí),選擇患者內(nèi)環(huán)口近心端30 mm位置將壁層腹膜打開(kāi),置入10 mm的腹腔鏡和套管針,辨認(rèn)分離精索內(nèi)動(dòng)脈,最后,結(jié)扎精索靜脈集束。
1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)3組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)進(jìn)行記錄和對(duì)比;②對(duì)3組患者手術(shù)前后的精子質(zhì)量進(jìn)行觀察,主要依據(jù)是精子總數(shù)、精子密度、精子活力3項(xiàng)指標(biāo);③對(duì)3組患者手術(shù)治療過(guò)程中并發(fā)癥(陰囊水腫、切口感染、睪丸萎縮、睪丸鞘膜積液)情況進(jìn)行記錄和對(duì)比。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料用[例(%)]表示,行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用()表示,行方差分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料兩兩比較,行Bonferroni校正,P<0.017為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;計(jì)數(shù)資料兩兩比較,行SNK-9檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 3組患者臨床手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 通過(guò)臨床手術(shù)治療 和統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),顯微鏡手術(shù)組的術(shù)中出血量低于開(kāi)放手術(shù)組和腹腔鏡手術(shù)組,而顯微鏡手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)放手術(shù)組和腹腔鏡手術(shù)組,顯微鏡手術(shù)組的住院時(shí)間短于開(kāi)放手術(shù)組和腹腔鏡手術(shù)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。
表1 3組患者臨床手術(shù)指標(biāo)對(duì)比()
表1 3組患者臨床手術(shù)指標(biāo)對(duì)比()
注:與開(kāi)放手術(shù)組比較,*P<0.05;與腹腔鏡手術(shù)組比較,^P<0.05。
住院時(shí)間(d)開(kāi)放手術(shù)組 60 13.65±1.02 51.45±2.13 7.18±0.64顯微鏡手術(shù)組 60 11.12±1.01*^ 60.02±2.08*^ 3.14±0.34*^腹腔鏡手術(shù)組 60 12.61±0.98* 48.71±1.95* 5.91±0.61*F值 96.355 494.723 856.148 P值 <0.05 <0.05 <0.05組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時(shí)間(min)
2.2 3組患者手術(shù)前后精子質(zhì)量對(duì)比 術(shù)前3組患者的精子總數(shù)、精子密度、精子活力等指標(biāo)相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后,顯微鏡手術(shù)組的精子總數(shù)、精子密度、精子活力等指標(biāo)均高于開(kāi)放手術(shù)組 和腹腔鏡手術(shù)組,3組患者間的數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05),見(jiàn)表 2。
表2 3組患者手術(shù)前后精子質(zhì)量對(duì)比()
表2 3組患者手術(shù)前后精子質(zhì)量對(duì)比()
注:與開(kāi)放手術(shù)組比較,*P<0.05;與顯微鏡手術(shù)組比較,^P<0.05。
組別 例數(shù) 精子總數(shù)(×106/每份精液) 精子密度(×106/mL) 精子活力(%)術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后開(kāi)放手術(shù)組 60 28.1±1.1 40.7±1.6 13.4±0.8 15.5±1.0 23.4±1.1 31.7±1.7顯微鏡手術(shù)組 60 28.1±1.2 42.7±1.5*^ 13.5±0.9 27.6±1.1*^ 23.5±1.2 48.5±1.8*^腹腔鏡手術(shù)組 60 28.0±1.1 39.8±1.5 13.5±1.0 20.5±1.2* 23.4±1.1 35.6±1.6*F值 0.155 56.176 0.245 1823.178 0.155 1601.358 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05
2.3 3組患者手術(shù)階段并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 顯微鏡手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于開(kāi)放手術(shù)組、腹腔鏡手術(shù)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。
表3 3組患者手術(shù)階段并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例(%)]
既往對(duì)精索靜脈曲張的病理機(jī)制研究認(rèn)為:①靜脈曲張引起的血流瘀滯會(huì)導(dǎo)致局部一氧化氮濃度增加、睪丸缺氧、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)減少,進(jìn)而誘發(fā)精子生成受阻[4];②血流瘀滯還會(huì)導(dǎo)致睪丸局部溫度升高,進(jìn)而影響睪丸生精上皮的功能,導(dǎo)致生精障礙;③血睪屏障受損將會(huì)產(chǎn)生抗精子抗體,進(jìn)而誘發(fā)免疫性不育;④局部如類固醇、兒茶酚胺、5-羥色胺等有毒代謝產(chǎn)物蓄積,并通過(guò)左側(cè)精索靜脈內(nèi)血液將會(huì)逆流至睪丸,從而導(dǎo)致不成熟的精子過(guò)早脫落,在一定程度上阻礙了睪丸生精功能[5];⑤由于睪丸兩側(cè)存在大量的交通支,此時(shí)一側(cè)精索靜脈曲張將會(huì)對(duì)對(duì)側(cè)睪丸的生精功能產(chǎn)生不利影響[6];⑥睪丸間質(zhì)的內(nèi)分泌功能受阻,進(jìn)而導(dǎo)致血清中睪酮水平降低,抑制了曲細(xì)精管的生精能力,對(duì)精子的產(chǎn)生造成不利影 響[7-8]。
本研究結(jié)果表明:開(kāi)放手術(shù)、顯微鏡手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)后,患者的精子質(zhì)量均比治療之前有所提升,從精子總數(shù)、精子密度、精子活力3項(xiàng)指標(biāo)上看,均以顯微鏡手術(shù)治療后最佳。此外,就患者的出血量上看,也以顯微鏡手術(shù)組控制最好。針對(duì)住院時(shí)間而言,顯微鏡組盡管因手術(shù)操作精細(xì)而用時(shí)最長(zhǎng),但因患者術(shù)中出血量少,基本在3 d左右就可康復(fù)出院。最后,在手術(shù)并發(fā)癥上,顯微鏡組患者的并發(fā)癥僅為3.3%,低于其他兩組,可進(jìn)一步說(shuō)明顯微鏡手術(shù)治療整體效果安全、有效。本研究結(jié)果與莫俊華等[9]的研究結(jié)果相似。
綜上所述,在對(duì)精索靜脈曲張患者進(jìn)行臨床治療過(guò)程中,需要結(jié)合患者的病情和身體特點(diǎn)來(lái)為其選擇合適的手術(shù)治療方法。顯微鏡手術(shù)治療精索靜脈曲張既能夠減少出血量和住院時(shí)間,也能減少并發(fā)癥的發(fā)生,而且還可以改善患者精液質(zhì)量,提高患者的生育力。