3種術(shù)式治療精索靜脈曲張的臨床分析

李 濤

（東明縣婦幼保健院男科，山東菏澤 274500）

精索靜脈曲張屬于男性群體中比較常見(jiàn)的臨床疾病類型，一般因?yàn)榘昴すδ苁Щ蜢o脈回流受阻而誘發(fā)血流瘀滯，進(jìn)而導(dǎo)致蔓狀靜脈叢迂曲擴(kuò)張，常會(huì)伴隨嚴(yán)重的陰囊脹痛，甚至?xí)l(fā)性功能障礙，嚴(yán)重的時(shí)候還會(huì)導(dǎo)致不孕不育[1]。臨床對(duì)精索靜脈曲張患者一般采用手術(shù)治療，而開(kāi)放手術(shù)、顯微鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)是常用的手術(shù)治療方法[2]，本研究對(duì)上述3種手術(shù)方式的治療效果進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取東明縣婦幼保健院2019年4月至2020年4月收治的180例精索靜脈曲張患者為研究對(duì)象，將其按照不同手術(shù)方式劃分為3組，分別是開(kāi)放手術(shù)組、顯微鏡手術(shù)組和腹腔鏡手術(shù)組，每組60例。開(kāi)放手術(shù)組年齡8～36歲，平均年齡（21.5±1.4）歲，其中40例Ⅱ度曲張，20例Ⅲ度曲張；48例單側(cè)發(fā)病，12例雙側(cè)發(fā)病。顯微鏡手術(shù)組年齡9～36歲，平均年齡（21.8±1.5）歲，其中41例Ⅱ度曲張，19例Ⅲ度曲張；49例單側(cè)發(fā)病，11例雙側(cè)發(fā)病。腹腔鏡手術(shù)組年齡8～35歲，平均年齡（21.2±1.5）歲，其中41例Ⅱ度曲張，19例Ⅲ度曲張；50例單側(cè)發(fā)病，10例雙側(cè)發(fā)病。3 組患者在年齡、曲張分級(jí)、單雙側(cè)發(fā)病等一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均滿足《中國(guó)泌尿外科疾病診斷與治療指南（2011版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]并經(jīng)臨床確診；②精液常規(guī)分析存在弱精癥或少精癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)?fù)發(fā)性精索靜脈曲張；②繼發(fā)性精索靜脈曲張；③無(wú)精癥患者。本研究經(jīng)東明縣婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者中年滿18歲者患者或家屬簽署知情同意書，不足18歲者獲得其法定監(jiān)護(hù)人同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 開(kāi)放手術(shù)組：患者取平臥位，并為其提供硬膜外麻醉處理，將切口選擇在內(nèi)環(huán)口上方兩指外上方，切口長(zhǎng)度控制在30～40 mm。同時(shí)，切開(kāi)腹外斜肌腱膜，實(shí)現(xiàn)腹橫肌和腹內(nèi)斜肌鈍性分離。切開(kāi)腹橫筋膜，將腹膜推開(kāi)后尋找精索，通過(guò)準(zhǔn)確確認(rèn)曲張的睪丸動(dòng)脈 和精索內(nèi)靜脈，結(jié)扎處理精索內(nèi)靜脈，檢查是否有遺漏，不存在活動(dòng)性出血后就可以封閉切口，最后還需要選擇同樣的方法來(lái)對(duì)對(duì)側(cè)曲張的精索靜脈進(jìn)行處理。顯微鏡手術(shù)組：患者取平臥位，并為其提供腰硬聯(lián)合麻醉處理，在顯微鏡協(xié)助下，結(jié)扎所有的精索外靜脈以及引帶表面血管。并將橫切口選擇在患側(cè)腹股溝外環(huán)口下方大概10 mm的位置，長(zhǎng)度控制在10 mm，同時(shí)逐層切開(kāi)患者皮下組織，并給予鈍性分離直至精索內(nèi)筋膜，借助L形拉鉤將精索牽出并固定。小心保護(hù)睪丸動(dòng)脈、淋巴管及神經(jīng)。最后，縫合提睪肌筋膜和切口。腹腔鏡手術(shù)組：協(xié)助患者取頭低腳高位，適當(dāng)墊高患者臀部，并作氣管插管全身麻醉處理，緩慢抬高患側(cè)15°～20°。選擇臍下緣行弧形切口，長(zhǎng)度控制在10 mm，為其構(gòu)建二氧化碳?xì)飧?，將壓力控制?12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。同時(shí)，選擇患者內(nèi)環(huán)口近心端30 mm位置將壁層腹膜打開(kāi)，置入10 mm的腹腔鏡和套管針，辨認(rèn)分離精索內(nèi)動(dòng)脈，最后，結(jié)扎精索靜脈集束。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)3組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)進(jìn)行記錄和對(duì)比；②對(duì)3組患者手術(shù)前后的精子質(zhì)量進(jìn)行觀察，主要依據(jù)是精子總數(shù)、精子密度、精子活力3項(xiàng)指標(biāo)；③對(duì)3組患者手術(shù)治療過(guò)程中并發(fā)癥（陰囊水腫、切口感染、睪丸萎縮、睪丸鞘膜積液）情況進(jìn)行記錄和對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，行方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料兩兩比較，行Bonferroni校正，P＜0.017為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；計(jì)數(shù)資料兩兩比較，行SNK-9檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 通過(guò)臨床手術(shù)治療 和統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，顯微鏡手術(shù)組的術(shù)中出血量低于開(kāi)放手術(shù)組和腹腔鏡手術(shù)組，而顯微鏡手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)放手術(shù)組和腹腔鏡手術(shù)組，顯微鏡手術(shù)組的住院時(shí)間短于開(kāi)放手術(shù)組和腹腔鏡手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 3組患者臨床手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（）

表1 3組患者臨床手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（）

注：與開(kāi)放手術(shù)組比較，*P＜0.05；與腹腔鏡手術(shù)組比較，^P＜0.05。

住院時(shí)間（d）開(kāi)放手術(shù)組 60 13.65±1.02 51.45±2.13 7.18±0.64顯微鏡手術(shù)組 60 11.12±1.01*^ 60.02±2.08*^ 3.14±0.34*^腹腔鏡手術(shù)組 60 12.61±0.98* 48.71±1.95* 5.91±0.61*F值 96.355 494.723 856.148 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時(shí)間（min）

2.2 3組患者手術(shù)前后精子質(zhì)量對(duì)比 術(shù)前3組患者的精子總數(shù)、精子密度、精子活力等指標(biāo)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，顯微鏡手術(shù)組的精子總數(shù)、精子密度、精子活力等指標(biāo)均高于開(kāi)放手術(shù)組 和腹腔鏡手術(shù)組，3組患者間的數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表 2。

表2 3組患者手術(shù)前后精子質(zhì)量對(duì)比（）

表2 3組患者手術(shù)前后精子質(zhì)量對(duì)比（）

注：與開(kāi)放手術(shù)組比較，*P＜0.05；與顯微鏡手術(shù)組比較，^P＜0.05。

組別 例數(shù) 精子總數(shù)（×106/每份精液） 精子密度（×106/mL） 精子活力（%）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后開(kāi)放手術(shù)組 60 28.1±1.1 40.7±1.6 13.4±0.8 15.5±1.0 23.4±1.1 31.7±1.7顯微鏡手術(shù)組 60 28.1±1.2 42.7±1.5*^ 13.5±0.9 27.6±1.1*^ 23.5±1.2 48.5±1.8*^腹腔鏡手術(shù)組 60 28.0±1.1 39.8±1.5 13.5±1.0 20.5±1.2* 23.4±1.1 35.6±1.6*F值 0.155 56.176 0.245 1823.178 0.155 1601.358 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 3組患者手術(shù)階段并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 顯微鏡手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于開(kāi)放手術(shù)組、腹腔鏡手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 3組患者手術(shù)階段并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

既往對(duì)精索靜脈曲張的病理機(jī)制研究認(rèn)為：①靜脈曲張引起的血流瘀滯會(huì)導(dǎo)致局部一氧化氮濃度增加、睪丸缺氧、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)減少，進(jìn)而誘發(fā)精子生成受阻[4]；②血流瘀滯還會(huì)導(dǎo)致睪丸局部溫度升高，進(jìn)而影響睪丸生精上皮的功能，導(dǎo)致生精障礙；③血睪屏障受損將會(huì)產(chǎn)生抗精子抗體，進(jìn)而誘發(fā)免疫性不育；④局部如類固醇、兒茶酚胺、5-羥色胺等有毒代謝產(chǎn)物蓄積，并通過(guò)左側(cè)精索靜脈內(nèi)血液將會(huì)逆流至睪丸，從而導(dǎo)致不成熟的精子過(guò)早脫落，在一定程度上阻礙了睪丸生精功能[5]；⑤由于睪丸兩側(cè)存在大量的交通支，此時(shí)一側(cè)精索靜脈曲張將會(huì)對(duì)對(duì)側(cè)睪丸的生精功能產(chǎn)生不利影響[6]；⑥睪丸間質(zhì)的內(nèi)分泌功能受阻，進(jìn)而導(dǎo)致血清中睪酮水平降低，抑制了曲細(xì)精管的生精能力，對(duì)精子的產(chǎn)生造成不利影 響[7-8]。

本研究結(jié)果表明：開(kāi)放手術(shù)、顯微鏡手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)后，患者的精子質(zhì)量均比治療之前有所提升，從精子總數(shù)、精子密度、精子活力3項(xiàng)指標(biāo)上看，均以顯微鏡手術(shù)治療后最佳。此外，就患者的出血量上看，也以顯微鏡手術(shù)組控制最好。針對(duì)住院時(shí)間而言，顯微鏡組盡管因手術(shù)操作精細(xì)而用時(shí)最長(zhǎng)，但因患者術(shù)中出血量少，基本在3 d左右就可康復(fù)出院。最后，在手術(shù)并發(fā)癥上，顯微鏡組患者的并發(fā)癥僅為3.3%，低于其他兩組，可進(jìn)一步說(shuō)明顯微鏡手術(shù)治療整體效果安全、有效。本研究結(jié)果與莫俊華等[9]的研究結(jié)果相似。

綜上所述，在對(duì)精索靜脈曲張患者進(jìn)行臨床治療過(guò)程中，需要結(jié)合患者的病情和身體特點(diǎn)來(lái)為其選擇合適的手術(shù)治療方法。顯微鏡手術(shù)治療精索靜脈曲張既能夠減少出血量和住院時(shí)間，也能減少并發(fā)癥的發(fā)生，而且還可以改善患者精液質(zhì)量，提高患者的生育力。