改良加速康復(fù)外科方案在二級醫(yī)院腹部微創(chuàng)手術(shù)患者圍術(shù)期的實施與效果評價

古桂芳?李志珍?李秀玲?古紅珍?張冬青?鐘麗清

【摘要】目的 探討個性化的改良加速康復(fù)外科（ERAS）方案在二級醫(yī)院腹部微創(chuàng)手術(shù)患者圍術(shù)期的實施方法與效果。方法 選擇在二級醫(yī)院行腹部微創(chuàng)手術(shù)的102例患者，分為觀察組51例和對照組49例，對照組患者圍術(shù)期采用傳統(tǒng)的ERAS處理方案，觀察組患者圍術(shù)期采用個性化的改良ERAS處理方案，比較2組患者臨床指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與對照組相比，觀察組術(shù)后排氣時間較早、術(shù)后24 h 疼痛視覺模擬評分較低、住院時間較短（P均< 0.05）。觀察組惡心、嘔吐、腹脹、腸梗阻及術(shù)后低體溫等并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對照組（P均< 0.05）。結(jié)論 在二級醫(yī)院運用個性化的改良ERAS方案，可減少腹部微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者早期康復(fù)，縮短住院時間。

【關(guān)鍵詞】改良;加速康復(fù)外科;微創(chuàng)手術(shù);圍術(shù)期;并發(fā)癥

Perioperative implementation and effect evaluation of enhanced recovery after surgery for patients undergoing minimally invasive abdominal surgery in secondary hospitals Gu Guifang， Li Zhizhen， Li Xiuling， Gu Hongzhen， Zhang Dongqing， Zhong Liqing. Wuhua County Peoples Hospital， Meizhou 514400， China

Corresponding author， Zhong Liqing， E-mail： whxhlb@ 126. com

【Abstract】Objective To evaluate the implementation method and effect of enhanced recovery after surgery （ERAS） for patients undergoing minimally invasive abdominal surgery in secondary hospitals. Methods A total of 102 patients undergoing minimally invasive abdominal surgery were divided into the observation group （n = 51） and control group （n = 49）. Patients in the control group were treated with conventional ERAS during the perioperative period， and those in the observation group received modified ERAS. Clinical parameters and the incidence of postoperative complications were statistically compared between two groups. Results Compared with the control group， postoperative exhaust time was significantly earlier， VAS score at postoperative 24 h was remarkably lower and the length of hospital stay was considerably shorter in the observation group （all P < 0.05）. The incidence of vomiting， abdominal distension， intestinal obstruction， postoperative hypothermia and other complications in the observation group was significantly lower than that in the control group （all P < 0.05）. Conclusion Application of modified and individualized ERAS in secondary hospitals can reduce the incidence of postoperative complications， accelerate early recovery and shorten the length of hospital stay of patients treated with minimally invasive abdominal surgery.

【Key words】Modified;Enhanced recovery after surgery;Minimally invasive surgery;

Perioperative period;Complication

微創(chuàng)手術(shù)是腹部外科疾病的革命性創(chuàng)新治療方法，目前腹部微創(chuàng)手術(shù)日趨成熟，因其具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短等特點在臨床廣泛使用[1]。但是，腹部微創(chuàng)手術(shù)面臨嘔吐、腸梗阻、感染等并發(fā)癥的風(fēng)險。加速康復(fù)外科（ERAS）基于循證，通過多學(xué)科協(xié)作方式，盡量降低患者的應(yīng)激反應(yīng)、并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性和患者生存質(zhì)量[2]。ERAS在我國不斷推廣應(yīng)用，但由于多種因素影響，其可行性及有效性不一，加之二級醫(yī)院普遍存在各?？漆t(yī)務(wù)人員人力不足，會診流程欠完善等，多學(xué)科合作模式受限。本研究在傳統(tǒng)ERAS基礎(chǔ)上，針對二級醫(yī)院有限的醫(yī)療資源，實施個性化的改良ERAS方案，現(xiàn)將實施過程及結(jié)果報告如下。

對象與方法

一、研究對象

選擇從2018年1月至2020年12月在我院行腹部微創(chuàng)手術(shù)的102例患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：具有微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證;患者及家屬同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有腹腔感染及意識不清者。采用區(qū)組隨機分組方法，按照患者入院時間，每4個為一個區(qū)組，在區(qū)組內(nèi)完全隨機分組，分為改良ERAS組（觀察組）及常規(guī)康復(fù)組（對照組）。樣本量計算方法：按照入院時間來確定所需的最小樣本量，一般情況下腹部微創(chuàng)手術(shù)的住院時間約為10 d[3]。假設(shè)個性化的改良ERAS方案能使患者住院時

間減少20%，檢驗水準(zhǔn)α為雙側(cè)的0.05，功效為90%，樣本標(biāo)準(zhǔn)差σ為2.5，考慮20%的脫失率，根據(jù)兩樣本t檢驗所需最小樣本計算公式計算觀

察組和對照組至少分別需43例。對照組2例患者因故中途退出研究，最后納入研究的觀察組51例、對照組49例。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)

（批件號：2017110312），入組患者均已簽署同意書。

二、方 法

1. 干預(yù)方法

對照組患者行傳統(tǒng)的ERAS圍術(shù)期處理。觀察組患者行個性化的改良ERAS方案，參照《加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南（2018版）》推薦的“加速康復(fù)”方法行圍術(shù)期處理，在患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、居家康復(fù)等成立多學(xué)科（包括醫(yī)療、麻醉、護理、營養(yǎng)、康復(fù)和社區(qū)等）合作團隊，并按照ERAS推薦方法，針對不同階段，按照康復(fù)臨床路徑進行分工合作完成患者診療及康復(fù)全過程工作[1]。2組患者的圍術(shù)期處理方案詳見表1。

2. 觀察指標(biāo)

臨床指標(biāo)：包括術(shù)后排氣時間、術(shù)后24 h疼痛視覺模擬評分法（VAS）、住院時間、患者對康復(fù)進程的滿意度（患者滿意度）等。并發(fā)癥：包括惡心、嘔吐、腹脹、肺部感染、腹腔感染、腸梗阻、切口感染、術(shù)后低體溫發(fā)生情況等。其中患者對康復(fù)進程的評分范圍為0（非常不滿意）～10分（非常滿意），以8分或以上為滿意，患者滿意度=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)，計量資料均符合正態(tài)分布，采用描述，組間比較采用t檢驗或校正t檢驗;計數(shù)資料以例（%）描述，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、觀察組與對照組患者的基本情況對比

2組患者的基本情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05），見表2。

二、觀察組與對照組患者的臨床指標(biāo)比較

與對照組相比，觀察組術(shù)后排氣時間較早、術(shù)后24 h VAS評分較低、住院時間較短（P均< 0.05）;觀察組患者對康復(fù)進程的滿意度略高于對照組，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），見表3。

三、觀察組與對照組患者的并發(fā)癥情況比較

觀察組惡心、嘔吐、腹脹、腸梗阻及術(shù)后低體溫等并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對照組（P均< 0.05），見表4。

討論

隨著手術(shù)方式的不斷創(chuàng)新，術(shù)后康復(fù)模式也在不斷更新。但由于我國各地區(qū)醫(yī)療水平、醫(yī)療條件存在較大差距，尚未達到成功開展ERAS的歐洲國家水平[3]。因此，實施ERAS必須采用適合我國國情，尤其是符合醫(yī)療條件較落后的二級醫(yī)院的臨床路徑，才能使更多的基層群眾得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

實踐證明，任何單一學(xué)科不可能獨立完成手術(shù)[4]。手術(shù)康復(fù)涉及到多個學(xué)科、多個環(huán)節(jié)，貫穿于患者入院前至住院期、出院后的居家等延續(xù)醫(yī)療服務(wù)，在醫(yī)療資源有限的二級醫(yī)院，多學(xué)科協(xié)作模式更需要各專科緊密結(jié)合。

吸煙、喝酒與術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)，可引起組織氧合改變，延長傷口愈合，增加切口感染及肺部感染風(fēng)險等[5]。術(shù)前訪視與健康評估可通過宣教、建議患者戒除吸煙及喝酒的不良生活習(xí)慣，以減少術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性。大部分患者術(shù)后會出現(xiàn)恐懼、不安的負性情緒，這種情緒將給患者帶來生理及心理改變，增加應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)血壓升高、睡眠障礙等[6]。因此，ERAS強調(diào)加強患者術(shù)前溝通及術(shù)后延續(xù)醫(yī)療服務(wù)。作為基層醫(yī)院，面對鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民患者，更需要將術(shù)前訪視及術(shù)后連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)與康復(fù)門診及社區(qū)醫(yī)療服務(wù)對接，降低患者的恐懼與焦慮，改善患者就醫(yī)體驗及滿意度。

腹部微創(chuàng)手術(shù)的禁食時間一直頗受爭議，尤其在二級醫(yī)院，傳統(tǒng)禁食安排為12 h禁食、4 h禁飲，主要是為避免反流誤吸的發(fā)生。但禁食、禁飲時間較長易引起患者脫水、血糖降低及血容量不足，將引起機體代謝改變、負氮平衡被打破，出現(xiàn)胰島素抵抗，影響機體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[7]。術(shù)前服用含碳水化合物飲品，可減少分解代謝，提高胰島素敏感性，在一定程度上緩解患者的應(yīng)激反應(yīng)，降低切口感染的風(fēng)險[8]。本研究顯示，觀察組患者禁食6 h并在術(shù)前2 h給予適量的葡萄糖溶液口服，術(shù)后的嘔吐、腹脹及切口感染的發(fā)生率低于對照組。

機械性腸道準(zhǔn)備一直作為腹部手術(shù)患者預(yù)防切口感染和吻合口瘺發(fā)生的主要手段，但術(shù)前機械性腸道準(zhǔn)備可致水電解質(zhì)紊亂[9]。有研究者認為，機械性腸道準(zhǔn)備不應(yīng)作為腹部手術(shù)患者的常規(guī)手段，以減少患者水電解質(zhì)失衡，除非有腸道梗阻或潴留的患者[10]。本研究顯示，觀察組患者不采用常規(guī)的機械腸道準(zhǔn)備，其腸梗阻及切口感染的發(fā)生率低于對照組，故應(yīng)充分考慮患者的具體情況，選擇是否需要腸道準(zhǔn)備，以減少對患者的不良刺激。

患者在麻醉期間循環(huán)變慢，易出現(xiàn)體溫下降，人體腎上腺皮質(zhì)激素和兒茶酚胺類激素釋放增加，放大應(yīng)激反應(yīng)，繼而發(fā)生心律失常、血壓下降、凝血障礙等[6]。因此，預(yù)防術(shù)中低體溫尤為重要。本研究中，觀察組患者經(jīng)過加強術(shù)中保溫、加溫腹腔沖洗液及靜脈輸液等措施，術(shù)后低體溫的發(fā)生率低于對照組，故需要在基層醫(yī)院加強術(shù)中保暖措施及培訓(xùn)。

疼痛可增加患者的應(yīng)激反應(yīng)和器官功能紊亂。ERAS建議持續(xù)硬膜外PCEA聯(lián)合NSAID，根據(jù)患者的VAS動態(tài)評分情況及時調(diào)整用藥，盡量避免使用阿片類藥物，減少腸麻痹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[12]。另外，有效鎮(zhèn)痛可以減輕患者的痛覺體驗，提高活動耐受力，保證康復(fù)的早期實施。本研究提示，觀察組患者的VAS評分低于對照組。因此，在疼痛管理時需做好動態(tài)評估，實行個體化、最優(yōu)化、階梯式鎮(zhèn)痛至關(guān)重要。

有研究表明，胃腸道手術(shù)患者在術(shù)后4 ～ 12 h內(nèi)經(jīng)口進食可促進腸道蠕動，減少腹脹、腹腔感染等[11]。本研究中，觀察組患者在麻醉清醒開始少量飲水，腸鳴音恢復(fù)后逐漸開始進食流質(zhì)，術(shù)后24 h進食普食，能有效縮短患者的肛門排氣時間，降低惡心、嘔吐、腹脹、腸梗阻、術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

術(shù)后患者長時間臥床容易導(dǎo)致腹脹、墜積性肺部感染等，早期下床活動有助于降低上述并發(fā)癥的風(fēng)險[12]。在鼓勵患者早期下床活動時，應(yīng)做好評估、指導(dǎo)、多模式鎮(zhèn)痛，早期拔除各種導(dǎo)管，但在評估患者活動耐受程度時不可貿(mào)然激進，防止意外的發(fā)生。

綜上所述，個性化的改良ERAS方案有助于醫(yī)療力量薄弱的地級醫(yī)院全面發(fā)揮各?？啤⒏鲘徫坏膮f(xié)同作用，為患者提供完善的醫(yī)療服務(wù)。只有優(yōu)化服務(wù)流程，才能降低患者并發(fā)癥的發(fā)生，提高康復(fù)效果，縮短住院時間，緩解醫(yī)療資源不足的困境，提升患者的生活質(zhì)量。

參 考 文 獻

[1] 陳凜， 陳亞進， 董海龍， 馮藝， 顧小萍， 黃宇光， 江志偉， 樓文暉， 劉連新， 米衛(wèi)東， 馬正良，閔蘇，彭書崚，田孝東，王天龍，徐澤寬，薛張綱，姚宏偉，楊尹默，張珂誠，祝勝美. 加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南（2018版）. 中國實用外科雜志， 2018， 38（1）：1-20.

[2] Berg U， BüLow E， Sundberg M， Rolfson O. No increase in readmissions or adverse events after implementation of fast-track program in total hip and knee replacement at 8 Swedish hospitals： an observational before-and-after study of 14，148 total joint replacements 2011-2015. Acta Orthop， 2018， 89（5）：522-527.

[3] 王天龍， 黃宇光. 推動麻醉學(xué)向圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變：《加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南（2018版）》麻醉部分解讀. 協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2018， 9（6）：481-484.

[4] 姜洪池， 李丹. 實施加速康復(fù)外科若干問題思考. 中國實用外科雜志， 2017， 37（1）：1-4.

[5] Kaka AS， Zhao S， Ozer E， Agrawal A， Kang S， Rocco J， Carrau R， Teknos T， Clapp JD， Weed H， Old MO. Comparison of clinical outcomes following head and neck surgery among patients who contract to abstain from alcohol vs patients who abuse alcohol. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg， 2017， 143（12）：1181-1186.

[6] 張紅紅， 葉運廷， 溫靜蘭， 李偉霞. 基于循證的多學(xué)科合作快速康復(fù)外科護理模式在腹部腫瘤手術(shù)患者中的應(yīng)用. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2017， 38（16）：1940-1942.

[7] 劉雙梅， 趙平. 縮短國內(nèi)術(shù)前禁食禁飲時間的探討研究. 中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，9（5）：86-87.

[8] Ceolin Alves AL， Zuconi CP， Correia MI. Energy expenditure in patients with esophageal， gastric， and colorectal cancer. JPEN J Parenter Enteral Nutr， 2016， 40（4）：499-506.

[9] Kalogera E， Dowdy SC. Enhanced recovery pathway in gynecologic surgery： improving outcomes through evidence-based medicine. Obstet Gynecol Clin North Am， 2016， 43（3）：551-573.

[10] Chan MY， Foo CC， Poon JT， Law WL. Laparoscopic colorectal resections with and without routine mechanical bowel preparation： a comparative study. Ann Med Surg （Lond）， 2016， 9：72-76.

[11] Sugisawa N， Tokunaga M， Makuuchi R， Miki Y， Tanizawa Y， Bando E， Kawamura T， Terashima M. A phase II study of an enhanced recovery after surgery protocol in gastric cancer surgery. Gastric Cancer， 2016， 19（3）：961-967.

[12] 張靜，張?zhí)? 基于快速康復(fù)的全程化護理在肺葉切除患者圍術(shù)期護理中的應(yīng)用. 護理實踐與研究， 2020， 17（18）：65-67.

（收稿日期：2021-03-10）

（本文編輯：林燕薇）