302例登革熱心電圖特征研究

杜諭君?陳莉?馮曉霞?韓煥欽

【摘要】目的 分析登革熱患者心電圖的特征。方法 回顧性分析302例登革熱患者（登革熱組）和同期300名健康體檢者（對(duì)照組）的臨床資料，對(duì)比2組心電圖異常情況;進(jìn)一步分析異常心電圖治療前后的變化及其特點(diǎn)。結(jié)果 登革熱組存在心電圖異常的患者比例（51.32%，155/302）高于對(duì)照組（31.00%，93/300）（P < 0.001）;登革熱組心電圖異常發(fā)生頻率高于對(duì)照組的有ST-T改變（27.81%，84/302）、竇性心動(dòng)過(guò)緩（11.92%，36/302）（P均< 0.05）;有46例心電圖異常的患者治療后復(fù)查了心電圖，其中竇性心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生頻率較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;竇性心動(dòng)過(guò)緩的患者共36例，16例（44.44%）合并ST-T改變，高于無(wú)竇性心動(dòng)過(guò)緩的患者（25.56%，68/266），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論 登革熱患者心電圖異常較普遍，主要表現(xiàn)為ST-T改變、竇性心動(dòng)過(guò)緩;竇性心動(dòng)過(guò)緩是登革熱最常見(jiàn)的心律失常和較顯著的心電圖特征，可能有助于診斷登革熱。

【關(guān)鍵詞】登革熱;心電圖;竇性心動(dòng)過(guò)緩;心律失常;診斷

Study of characteristics of electrocardiogram in 302 patients with dengue Du Yujun， Chen Li， Feng Xiaoxia， Han Huanqin. Department of Electrocardiogram， Affiliated Hospital of Guangdong Medical University， Zhanjiang 524001， China

Corresponding author， Han Huanqin， E-mail： huanqinhan@ 126. com

【Abstract】Objective To analyze the characteristics of the electrocardiogram （ECG） in patients with dengue. Methods Clinical data of 302 cases of dengue （dengue group） and 300 healthy subjects （control group） during the same period were retrospectively analyzed. The abnormalities of ECG were statistically compared between two groups. The changes and abnormalities of ECG before and after treatment were subsequently analyzed. Results The proportion of patients with abnormal ECG in the dengue group was 51.32%（155/302）， significantly higher than 31.00%（93/300） in the control group （P < 0.001）. In the dengue group， the frequency of abnormal ECG in terms of ST-T changes （27.81%， 84/302） and sinus bradycardia （11.92%， 36/302） was significantly higher than that in the control group （both P < 0.05）. Forty-six patients with abnormal ECG were reexamined by ECG after corresponding treatment. Among them， the frequency of sinus bradycardia was remarkably decreased compared with that before treatment （P < 0.05）. Among 36 dengue patients with sinus bradycardia， 16 cases （44.44%） had ST-T changes， and the proportion was significantly higher than 25.56% （68/266） of their counterparts without sinus bradycardia （P < 0.05）. Conclusions ECG abnormalities are commonly observed in dengue patients， mainly manifested as ST-T changes and sinus bradycardia. Sinus bradycardia is the most common arrhythmia of dengue and a relatively prominent ECG feature， which may have certain hints for the clinical diagnosis of dengue.

【Key words】Dengue;Electrocardiogram;Sinus bradycardia;Arrhythmia;Diagnosis

登革熱是由登革病毒引起，主要通過(guò)伊蚊叮咬傳播的急性傳染病，是全球分布最廣、發(fā)病最多的蟲(chóng)媒傳染病，近年來(lái)我國(guó)疫情總體上呈上升趨勢(shì)，給社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)[1-6]。登革熱可并發(fā)心、肺、腦、肝、腎等器官損傷，如ARDS、急性心肌炎、急性肝損傷、急性腎損傷、腦炎等。因此，登革熱患者可出現(xiàn)相應(yīng)的心電圖異常。然而，國(guó)內(nèi)外有關(guān)登革熱心電圖異常的報(bào)道較少，缺乏對(duì)心電圖異常進(jìn)行系統(tǒng)的描述和對(duì)照分析。本研究分析我院近7年共302例登革熱患者的資料，旨在探討登革熱患者心電圖異常的情況。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2014年1月至2020年12月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的登革熱病例，臨床資料及心電圖資料完整者，作為登革熱組;選取同期性別與年齡匹配的健康體檢者作為對(duì)照組，2組均排除既往明確有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。?、高血壓、其他心臟疾病或心電圖異常者，排除進(jìn)行心電圖檢查的時(shí)間段存在發(fā)熱的患者。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

登革熱的診斷根據(jù)2018年版《中國(guó)登革熱臨床診斷和治療指南》，即近期有登革熱流行病學(xué)史;有發(fā)熱，伴乏力、肌肉及骨關(guān)節(jié)痛、皮疹和出血傾向等臨床表現(xiàn)，或有白細(xì)胞和（或）血小板減少;登革病毒IgM抗體、NS1抗原或登革病毒核酸陽(yáng)性，或恢復(fù)期血清特異性IgG抗體滴度比急性期有4倍以上增長(zhǎng)或陰轉(zhuǎn)陽(yáng)[7]。本研究所納入登革熱病例均有發(fā)熱及登革病毒抗原陽(yáng)性。

三、研究方法

對(duì)納入的病例和健康體檢者的心電圖資料進(jìn)行回顧性分析，包括其性別、年齡、既往史和心電圖結(jié)果，對(duì)比2組心電圖異常情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、納入病例

本研究共收集登革熱病例302例（登革熱組），其中男168例、女134例，年齡（43.28±19.21）歲;合并高脂血癥58例，糖尿病26例。健康體檢者300名（對(duì)照組），其中男170名、女130名，年齡（43.19±12.18）歲;合并高脂血癥82例，糖尿病19例。2組性別、年齡、合并疾病比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。

二、心電圖異常情況

登革熱組155例（51.32%）患者存在心電圖異常;對(duì)照組93名（31.00%）存在心電圖異常，登革熱組心電圖異常率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 25.663，P < 0.001）。登革熱組心電圖異常的發(fā)生頻率由高到低依次為：ST-T改變（包括ST段、T波改變，或ST-T改變）、竇性心動(dòng)過(guò)緩、導(dǎo)聯(lián)低電壓（包括胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)，或普遍低電壓）、左心室高電壓、右束支傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)速、房性期前收縮、室性期前收縮、竇性心律不齊、心房顫動(dòng)、Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯。其中，登革熱組ST-T改變、竇性心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生頻率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.05），見(jiàn)表1。

三、登革熱組異常心電圖治療前后對(duì)比

155例心電圖異常的登革熱患者治愈后復(fù)查心電圖且資料完整者46例。46例患者經(jīng)治療后竇性心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生頻率較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.001）;ST-T改變發(fā)生頻率在治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

四、登革熱組ST-T改變和竇性心動(dòng)過(guò)緩的特點(diǎn)

登革熱組ST-T改變患者84例，男32例、女52例，年齡（50.26±18.09）歲;無(wú)ST-T改變的患者218例，男136例、女82例，年齡（30.96 ±17.27）歲，ST-T改變的患者年齡大于非ST-T改變的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 3.443，P < 0.001）。36例竇性心動(dòng)過(guò)緩患者中16例（44.44%）合并ST-T改變，266例無(wú)竇性心動(dòng)過(guò)緩患者68例（25.56%）合并ST-T改變，竇性心動(dòng)過(guò)緩的患者ST-T改變發(fā)生率高于無(wú)竇性心動(dòng)過(guò)緩的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 5.630，P = 0.018）。

討論

以往有關(guān)登革熱心電圖異常的研究較少關(guān)注到相當(dāng)比例患者在患病前本已存在心電圖異常，而誤以為其心電圖異常均為登革熱所致。在本研究中，性別、年齡與登革熱患者匹配的健康體檢者，存在心電圖異常者比例高達(dá)31.00%，因此簡(jiǎn)單羅列登革熱的心電圖改變及發(fā)生頻次未能真正反映登革熱所致心電圖異常。

國(guó)外的研究表明，住院登革熱患者心電圖異常者比例達(dá)30% ～ 62%[8-10]。我們未檢索到國(guó)內(nèi)報(bào)道的數(shù)據(jù)，我們的研究表明，51.32%住院登革熱患者心電圖存在異常，與國(guó)外的報(bào)道接近。目前心電圖異常的機(jī)制沒(méi)有被充分闡明，可能包括發(fā)病后自主神經(jīng)功能紊亂、電解質(zhì)紊亂、心肌炎等[11]。實(shí)際上，登革熱發(fā)病過(guò)程中血管通透性增加，血管擴(kuò)張，血漿及血液有形成分外滲，可引起出血、休克等病理生理改變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)器官損傷，如ARDS、急性心肌炎、肝和腎功能損害、腦炎等，不難推測(cè)，上述病理改變，特別是心臟、胸肺病變及電解質(zhì)紊亂時(shí)很可能出現(xiàn)心電圖異常[12]。

以往有一些樣本量較小且未設(shè)置對(duì)照組的研究描述了登革熱患者可發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、ST-T改變[13-14]。本研究樣本量較大，并將登革熱患者的心電圖與對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)登革熱患者僅ST-T改變、竇性心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率升高，表明登革熱患者可發(fā)生上述心電圖異常改變。另外，竇性心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生頻率在治療后下降，進(jìn)一步說(shuō)明登革熱可致竇性心動(dòng)過(guò)緩。以往報(bào)道登革熱可發(fā)生其他各種心律失常，不能排除這些心電圖異常在患病前已經(jīng)存在，如果持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖或行動(dòng)態(tài)心電圖檢查或可有更全面的發(fā)現(xiàn)。

臨床上患者因冠心病或其他病因?qū)е滦募∪毖托募p傷時(shí)，心電圖可表現(xiàn)為T(mén)波改變、ST改變或ST-T改變。因此，登革熱患者ST-T改變對(duì)是否發(fā)生心肌損傷或其他心臟病變有一定的參考價(jià)值，不過(guò)，需注意電解質(zhì)紊亂、藥物、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙也可能引起非特異性ST-T改變。

本研究發(fā)現(xiàn)登革熱患者ST-T改變發(fā)生率較高（27.81%），對(duì)照組發(fā)生率僅13.33%，考慮與登革熱并發(fā)心肌損傷或其他心臟病變有關(guān);ST-T改變?cè)谥委熀蟀l(fā)生率減少，表明登革熱并發(fā)心肌損傷或其他心臟病變輕微且可逆。但心肌損傷及其他心臟病變的進(jìn)一步確認(rèn)依然有賴于血清肌鈣蛋白、CK-MB等心肌損傷標(biāo)志物。本研究的局限性在于未將納入病例完整的心肌損傷標(biāo)志物結(jié)果與心電圖作對(duì)照，尚不能說(shuō)明ST-T改變與心肌損傷的對(duì)應(yīng)關(guān)系。

登革熱在發(fā)病過(guò)程所致免疫炎癥可導(dǎo)致發(fā)熱、心肌損傷、竇房結(jié)細(xì)胞損傷，因此可能出現(xiàn)相應(yīng)的心律失常，我們發(fā)現(xiàn)登革熱患者心律失常主要表達(dá)為竇性心動(dòng)過(guò)緩，盡管登革熱患者存在發(fā)熱，可能導(dǎo)致心率偏快，但竇性心動(dòng)過(guò)緩發(fā)病率仍達(dá)11.92%且高于對(duì)照組。以往亦有個(gè)案報(bào)道，或樣本量偏小且未設(shè)置對(duì)照組的研究描述了登革熱患者可發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)緩[14-15]。但本研究提示登革熱很可能會(huì)導(dǎo)致竇性心動(dòng)過(guò)緩，登革熱其他心律失常例如右束支傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)速、房性期前收縮、室性期前收縮、竇性心律不齊、心房顫動(dòng)、Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率很低，且均非惡性心律失常，這些心律失?？赡茉诨嫉歉餆嶂耙汛嬖?。

ST-T改變的登革熱患者年齡大于非ST-T改變的患者，提示可能年齡大的患者更容易發(fā)生心肌損傷，但也有可能年齡大的女性患者在患登革熱前已存在ST-T改變，因女性更容易出現(xiàn)心電圖非特異性ST-T改變，而不一定是心肌損傷。值得注意的是，竇性心動(dòng)過(guò)緩的患者合并ST-T改變的比例高達(dá)44.4%，提示登革熱在導(dǎo)致心臟損傷時(shí)，可能更容易出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，其原因值得進(jìn)一步探討。

綜上所述，竇性心動(dòng)過(guò)緩是登革熱最常見(jiàn)的心律失常，也是登革熱較顯著的心電圖特征，且竇性心動(dòng)過(guò)緩常伴隨ST-T改變，這可能對(duì)登革熱臨床診斷有一定的提示。本研究雖為回顧性研究，但樣本量較大，且設(shè)置了對(duì)照組，初步闡述了該類患者真正由登革熱所致的心電圖異常主要是ST-T改變和竇性心動(dòng)過(guò)緩，對(duì)臨床可能有參考價(jià)值。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2021-03-25）

（本文編輯：楊江瑜）