aEEG對高血壓腦出血合并腦疝患者術后腦功能及預后的評估

黃煌?李幼霞?杜淑華?鄧西龍

【摘要】目的 探討振幅整合腦電圖（aEEG）評估高血壓腦出血合并腦疝患者臨床預后及腦功能的臨床價值。方法 對26例合并腦疝的高血壓腦出血患者術后的臨床資料進行回顧性分析。記錄患者的一般臨床資料、急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分、格拉斯哥昏迷評分（GCS）及術后6 h 內(nèi)aEEG數(shù)據(jù)。主要臨床結(jié)局為患者離開ICU病房時的狀態(tài)及轉(zhuǎn)出ICU后1個月的腦功能預后[格拉斯哥-匹茲堡腦功能評分（CPC）]。用Spearman 秩相關分析aEEG與GCS、APACHE Ⅱ評分之間及其與臨床預后及腦功能預后的相關性。結(jié)果 26例患者中男23例、女3例，年齡（59.4±8.61）歲;術前GCS 3分 7例，4 ～ 8分16例，9 ～ 15分3例;APACHE Ⅱ評分<15分11例，16 ～ 30分11例，>31分4例;aEEG正常（Ⅰ級）5例，中度異常（Ⅱ級）10例，重度異常（Ⅲ級）11例;存活18例，死亡8例，存活患者中腦功能預后良好（CPC 1 ～ 2分）6例，腦功能預后不良（CPC 3 ～ 4分）12例。存活組及死亡組術前APACHE Ⅱ評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），而aEEG分級和術前GCS級別比較差異有統(tǒng)計學意義（P均< 0.05）。腦功能預后良好組及預后不良組術前APACHE Ⅱ評分級別與GCS比較差異無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05），而aEEG分級比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。結(jié)論 aEEG技術可以較準確地反映合并腦疝的高血壓腦出血患者術后腦功能情況，對預測臨床預后及評價腦功能具有重要的現(xiàn)實價值和臨床意義。

【關鍵詞】高血壓腦出血;腦疝;振幅整合腦電圖;腦功能;預后

Evaluation of postoperative brain function and clinical prognosis of patients with hypertensive cerebral hemorrhage complicated with cerebral hernia by amplitude-integrated electroencephalogram Huang Huang， Li Youxia， Du Shuhua， Deng Xilong. Department of Critical Care Medicine， Guangzhou Eighth Peoples Hospital， Guangzhou Medical University， Guangzhou 510060， China

Corresponding author， Deng Xilong， E-mail： gz8hdxl@ 126. com

【Abstract】Objective To evaluate the clinical value of amplitude-integrated electroencephalogram （aEEG） in evaluating clinical prognosis and brain function of patients with hypertensive cerebral hemorrhage complicated with cerebral hernia. Methods Clinical data of 26 patients with postoperative hypertensive cerebral hemorrhage complicated with cerebral hernia were retrospectively analyzed. Baseline clinical data， acute physiology and chronic health evaluation systemⅡ（APACHE Ⅱ） score， Glasgow coma scale （GCS） and aEEG data within postoperative 6 h were recorded. The patients status at the time of transfer from ICU and clinical prognosis of brain function at 1 month after transfer from ICU （（Glasgow-Pittsburgh brain function score （CPC）） were regarded as the main clinical outcomes. Spearman rank correlation was used to analyze the relationship among aEEG，GCS， APACHEⅡand their correlation with clinical prognosis and brain function prognosis. Results Among 26 patients， 23 cases were male and 3 female， aged （59.4±8.61） years on average. Seven patients obtained preoperative Glasgow score of 3， 16 cases of 4-8 and 3 cases of 9-15. Eleven patients had APACHEⅡscore of <15， 11 cases of 16-30 and 4 cases of > 31. Five patients had normal aEEG （Grade I）， 10 cases of moderately abnormal aEEG （Grade Ⅱ） and 11 cases of severely abnormal aEEG （Grade Ⅲ）. A total of 18 cases survived and 8 died. Among 18 surviving patients， the prognosis of brain function was good （CPC score of 1-2） in 6 patients， and poor prognosis of brain function （CPC sore of 3-4 score） was observed in 12 cases. Preoperative APACHEⅡ score did not significantly differ between the survival and death groups （P > 0.05）， whereas the aEEG grade and preoperative GCS score significantly differed between two groups （both P < 0.05）. Preoperative APACHEⅡ and GCS scores did not significantly differ between the good and poor prognosis of brain function groups （both P > 0.05）， whereas the aEEG grade significantly differed between two groups （P < 0.05）. Conclusion aEEG technique can accurately reflect the postoperative brain function of patients with hypertensive cerebral hemorrhage complicated with cerebral hernia， which has important practical and clinical significance in predicting clinical prognosis and brain function prognosis.

【Key words】Hypertensive cerebral hemorrhage;Cerebral hernia;

Amplitude-integrated electroencephalogram;Brain function;Prognosis

高血壓腦出血是常見的腦血管疾病，好發(fā)于中老年人，發(fā)病突然、進展迅速、病情兇險，一旦發(fā)生腦疝，即使及時手術，仍有極高的病死率、致殘率，相當部分患者最終可能發(fā)展為植物狀態(tài)，給家庭造成了沉重的心理和經(jīng)濟負擔[1]。因此精確評估此類患者的腦功能及預后具有重要的現(xiàn)實價值和臨床意義。目前有學者認為振幅整合腦電圖（aEEG）技術可以較準確地反映患者腦功能的保留程度，對預測不同類型昏迷患者的預后具有一定價值[2-4]。本研究組將aEEG技術聯(lián)合GCS、格拉斯哥-匹茲堡腦功能評分（CPC）等多項評估方法，探討aEEG在評估高血壓腦出血合并腦疝患者術后腦功能變化及臨床預后中的作用及意義。

對象與方法

一、研究對象

以廣州市第八人民醫(yī)院2019年2月至2021年2月確診合并腦疝形成的高血壓腦出血的26例患者為研究對象。

二、方 法

回顧性分析26例患者的一般資料、術后aEEG分級、術前GCS、術前急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分、臨床預后、術后CPC等結(jié)果。

1. 腦功能監(jiān)測

所有患者術后即刻轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)監(jiān)護治療，轉(zhuǎn)入ICU后6 h內(nèi)應用NicoletOne Monitor持續(xù)記錄2 ～ 4 h來自P3、P4、F3、F4 4個電極的雙通道aEEG。aEEG的振幅可分為：①正常，aEEG上邊緣 > 10 μV，下邊緣 > 5μV;②輕中度異常，aEEG上邊緣 > 10 μV，下邊緣≤5 μV，或上邊緣≤10 μV，下邊緣 > 5 μV;③重度異常，aEEG上邊緣≤10 μV，下邊緣≤5 μV。癲癇活動表現(xiàn)為振幅突然增高伴波譜帶變窄，隨后短暫抑制。將aEEG結(jié)果分為3種：①Ⅰ級（正常），正常振幅及無癲癇樣活動;②Ⅱ級（中度異常），振幅輕中度異常，或振幅正常伴癲癇樣活動;③Ⅲ級（重度異常），振幅輕中度異常伴癲癇樣活動，或振幅重度異常伴或不伴癲癇樣活動。

2. 臨床預后及腦功能預后評估

臨床預后標準：以患者離開ICU病房時的狀態(tài)為終點分2類，即死亡和存活（放棄治療或腦死亡按照死亡統(tǒng)計）。根據(jù)存活患者離開ICU后1個月時CPC評估腦功能預后，CPC 1分：患者處于清醒警覺狀態(tài)，有正常生活及工作能力，伴或不伴輕微后遺癥;CPC 2分：患者處于清醒狀態(tài)，可在特定環(huán)境中進行部分時間工作，或獨立完成日?；顒樱赡馨槠c、癲癇發(fā)作等后遺癥;CPC 3分：患者處于清醒狀態(tài)，但日?；顒有枰蕾囁藚f(xié)助，至少存在有限的認知力，腦功能存在異常;CPC 4分：患者處于無知覺狀態(tài)，對環(huán)境無意識，沒有認知力，與周圍的人無交流;CPC 5分：腦死亡。CPC 1 ～ 2分為腦功能預后良好，CPC 3 ～ 5分為腦功能預后不良。

三、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以表示;術后aEEG與術前GCS、術前瞳孔變化、術前APACHE Ⅱ評分、手術距出血時間之間的相關性采用Spearman秩相關分析。計數(shù)資料組間（根據(jù)臨床預后或CPC分組）比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗。P < 0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、一般資料

26例中男23例、女3例;年齡（59.4±8.6）歲;按WHO診斷標準均被診斷為原發(fā)性高血壓，所有患者術前均被經(jīng)頭顱CT診斷為基底節(jié)區(qū)出血，且皆存在大腦鐮下疝，8例存在腦出血破入腦室。左側(cè)腦出血16例，右側(cè)10例。評估出血量（66.7±18.7）ml。手術距出血時間2 h內(nèi)14例，3 ～ 6 h 9例，7 ～ 12 h 3例。26例均為首次CT檢查提示出血量少，而內(nèi)科保守治療期間出血量增加，均需接受手術治療。手術方式皆為開顱去骨瓣減壓+血腫清除術，3例患者因再出血接受二次手術。持續(xù)記錄所有患者術后6 h內(nèi)aEEG，其中Ⅰ級5例，Ⅱ級10例，Ⅲ級11例，見表1。

二、術前病情與aEEG分級的關系

Spearman 秩相關分析顯示，術前GCS與術后aEEG分級呈負相關（P < 0.05），提示術前GCS越低，術后aEEG出現(xiàn)異常程度更高分級可能性越大。術前瞳孔變化程度與aEEG 分級呈正相關（P < 0.05），提示隨著術前雙側(cè)瞳孔出現(xiàn)異常的程度越重，術后aEEG出現(xiàn)異常程度更高分級可能性越大。手術距出血時間、術前APACHE Ⅱ評分與 aEEG 分級無相關性（P均> 0.05），見表2。

三、存活組與死亡組間術后aEEG分級、術前GCS、術前APACHE Ⅱ評分比較

根據(jù)臨床預后將26例分為存活組（18例）及死亡組（8例），2組APACHE Ⅱ評分級別比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。2組GCS比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），提示術前GCS越低、臨床死亡風險越大。2組aEEG分級比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），提示aEEG分級越高，臨床死亡風險越大，見表3。

四、腦功能預后良好組與預后不良組間術后aEEG、術前GCS、術前APACHE Ⅱ評分比較

存活組18例患者離開ICU后1個月按CPC將其分為腦功能預后良好組（1 ～ 2分，6例）及預后不良組（3 ～ 4分，12例），2組術前APACHE Ⅱ評分及GCS比較差異無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05）。2組術后aEEG分級比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），提示aEEG分級越高，患者腦功能預后越差，見表4。

討論

腦出血是高血壓最嚴重的并發(fā)癥，也是腦血管疾病中致殘率和病死率最高的疾病，目前的研究顯示外科手術治療高血壓腦出血的效果優(yōu)于規(guī)范化的內(nèi)科治療[1]。腦疝是高血壓腦出血致死的重要危險因素之一，合并腦疝的腦出血患者意識障礙程度較無腦疝患者更高，手術后占位效應較重，腦水腫持續(xù)時間更長，臨床結(jié)局更差[5]。本研究中的26例患者術前皆存在腦疝，所有患者均接受手術治療，最終存活18例，病死率> 30%，而存活患者最終腦功能預后差者> 60%，相當一部分患者最終可能發(fā)展為植物狀態(tài)。在合并腦疝的高血壓腦出血患者術后被轉(zhuǎn)入ICU治療時，我們往往會有“能不能活？能不能醒？”等疑問，不僅要準確判斷病情，還需要預測結(jié)局，做出準確的醫(yī)療決策，提高救治成功率，降低致殘率。因此，對該類患者腦功能損傷程度進行準確、客觀評價以及準確預測預后是ICU救治工作的關鍵。

既往研究顯示，意識障礙的程度是大腦損傷程度的具體表現(xiàn)之一，意識障礙可作為評估腦出血患者預后的獨立因素，是判斷病情嚴重程度及臨床預后的重要指標[6]。GCS在神經(jīng)重癥患者腦功能的判斷和臨床預后的評估中發(fā)揮了十分重要的作用，具有簡便、連續(xù)的特點[7]。本研究結(jié)果提示術前GCS越低臨床死亡風險越大。但亦有研究顯示GCS易受客觀和主觀因素的影響，存在局限性[8]。APACHEⅡ評分是ICU常用預后評估工具，不僅包括了急性生理學指標及慢性健康狀況等內(nèi)容，也包括了GCS，因此能更好地預測患者預后，評分越高病死率越高。既往研究顯示APACHEⅡ評分對重癥腦血管疾病預后評估優(yōu)于單用GCS，但本研究結(jié)果顯示術前APACHE Ⅱ評分與患者臨床預后及腦功能預后皆無相關性，考慮與本研究樣本量較小有關，還有待后續(xù)大樣本、長時間的進一步研究[9]。目前的預測技術還包括生化標志物（血清神經(jīng)元特異性烯醇酶、S100蛋白等）、神經(jīng)影像學（MRI、CT）、神經(jīng)電生理（腦電圖、誘發(fā)電位等）、顱內(nèi)壓評估、腦血流評估、腦組織氧評估等，但各醫(yī)院ICU病房條件不同，相關工作的開展有所差異，簡便安全、準確可靠、適合床旁操作的評估技術開展得較為普遍，成為了預測預后的主要工具[10]。

常規(guī)EEG進行腦功能監(jiān)測時常出現(xiàn)電波形態(tài)變異性大的情況，難于判讀，而且電極多，操作使用復雜，因此難以在ICU推廣。aEEG是近年來熱門的EEG衍生技術。aEEG通過設置不同部位的電極，選擇性地記錄大腦皮質(zhì)的神經(jīng)生理數(shù)據(jù)，整合后以振幅的形式表現(xiàn)出來，對比既往復雜的EEG結(jié)果，具有簡便易懂的特點[2]。此外，腦功能降低是通過aEEG低頻記錄的變化來反映的，主要表現(xiàn)為較窄的波譜帶和振幅變小，較傳統(tǒng)EEG更加直觀。目前aEEG 已被廣泛應用于新生兒各種腦損傷的診療中，并被證實具有良好的臨床價值，可以鑒別具有不良結(jié)局的高風險患兒[2， 11-13]。Dilena等（2021年）對新生兒缺氧缺血性腦病的評價分析顯示，aEEG 預測不良結(jié)局的整體靈敏度為91%，特異度為88%。目前aEEG應用于成人患者的研究較少，多集中于心臟驟停、心肺復蘇后患者的腦功能監(jiān)測[3-4]。You等（2018年）發(fā)現(xiàn)aEEG是重型顱腦損傷患者不良預后的顯著獨立預測因素，預測作用優(yōu)于GCS、相對頻帶功率、相對α變異率、腦電圖反應性。aEEG在成人ICU中的監(jiān)測作用仍有待進一步研究。

本研究結(jié)果顯示術前GCS越低或APACHE Ⅱ評分越高，術后aEEG出現(xiàn)異常分級的可能性越大，提示患者術前病情與術后aEEG結(jié)果息息相關，術前病情越重，術后aEEG異常程度越高。楊君素（2016年）的研究顯示，aEEG分級及GCS與患者預后均相關，aEEG分級越高，臨床死亡風險越大。有研究表明，aEEG對早期腦功能預后的判斷具有獨立作用，對預測意識障礙患者腦功能預后的能力優(yōu)于GCS。本研究顯示，分析存活患者離開ICU后1個月的腦功能預后，術后aEEG分級越高，患者腦功能預后越差，而術前GCS和APACHE Ⅱ評分與存活患者腦功能預后并無相關性，這可能與本研究入組病例數(shù)較少有關，但同時也可能表明aEEG對評估此類患者的術后腦功能狀態(tài)更為敏感。

綜上所述，aEEG技術可以較準確地反映合并腦疝的高血壓腦出血患者術后腦功能情況，對臨床預后及腦功能評估具有重要的現(xiàn)實價值和臨床意義。aEEG作為一種新的床旁神經(jīng)功能監(jiān)測技術，可為患者病情評估、預后判斷提供可靠的參考依據(jù)，在今后的臨床工作中，應給予足夠的重視。

參 考 文 獻

[1] 吳世強， 駱安林， 方挺， 關惠東， 李文添. 微創(chuàng)手術在高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者中的應用價值. 新醫(yī)學， 2020， 51 （11）， 861-865.

[2] Drohan CM， Cardi AI， Rittenberger JC， Popescu A， Callaway CW， Baldwin ME， Elmer J. Effect of sedation on quantitative electroencephalography after cardiac arrest. Resuscitation，2018，124：132-137.

[3] Bruns N， Felderhoff-Müser U， Dohna-Schwake C， Woelfle J， Müller H. aEEG use in pediatric critical care-an online survey. Front Pediatr，2020，8：3.

[4] 董鑫， 邵換璋， 楊亞南， 秦歷杰， 郭志松， 張慧峰， 張雪艷，秦秉玉. 心肺腦復蘇后患者振幅整合腦電圖對腦功能預后的早期評價. 中華危重病急救醫(yī)學， 2017， 29（10）：887.

[5] Zhou HX， Hao N， Xu XL. Related factors of early mortality in young adults with cerebral hemorrhage. Open Med （Wars），2018，13：214-220.

[6] Stocker RA. Intensive care in traumatic brain injury including multi-modal monitoring and neuroprotection. Med Sci （Basel），2019，7（3）：37.

[7] Dikmen S， Machamer J， Manley GT， Yuh EL， Nelson LD， Temkin NR; TRACK-TBI Investigators. Functional status examination versus glasgow outcome scale extended as outcome measures in traumatic brain injuries： how do they compare？ J Neurotrauma，2019，36（16）：2423-2429.

[8] Ramazani J， Hosseini M. Comparison of full outline of unresponsiveness score and glasgow coma scale in medical intensive care unit. Ann Card Anaesth，2019，22（2）：143-148.

[9] Nik A， Sheikh Andalibi MS， Ehsaei MR， Zarifian A， Ghayoor Karimiani E， Bahadoorkhan G. The efficacy of glasgow coma scale （GCS） score and acute physiology and chronic health evaluation （APACHE） II for predicting hospital mortality of ICU patients with acute traumatic brain injury. Bull Emerg Trauma，2018，6（2）：141-145.

[10] Onatsu J， Vanninen R， J?k?l? P， Mustonen P， Pulkki K， Korhonen M， Hedman M， H?glund K， Blennow K， Zetterberg H， Herukka SK， Taina M. Tau， S100B and NSE as blood biomarkers in acute cerebrovascular events. In Vivo，2020，34（5）：2577-2586.

[11] Del Río R， Ochoa C， Alarcon A， Arnáez J， Blanco D， García-Alix A. Amplitude integrated electroencephalogram as a prognostic tool in neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy： a systematic review. PLoS One，2016，11（11）：e0165744.

[12] Sánchez Fernández I， Loddenkemper T. aEEG and cEEG： Two complementary techniques to assess seizures and encephalopathy in neonates： Editorial on "Amplitude-integrated EEG for detection of neonatal seizures： A systematic review" by Rakshasbhuvankar et al. Seizure，2015，33：88-89.

[13] Yuan X， Kang W， Song J， Guo J， Guo L， Zhang R， Liu S， Zhang Y， Liu D， Wang Y， Ding X， Dong H， Chen X， Cheng Y， Zhang X， Xu F， Zhu C. Prognostic value of amplitude-integrated EEG in neonates with high risk of neurological sequelae. Ann Clin Transl Neurol，2020，7（2）：210-218.

（收稿日期：2021-03-29）

（本文編輯：洪悅民）