成人安氏Ⅱ類錯牙合畸形的隱形矯治臨床進(jìn)展

張付兵 施優(yōu)靈 龐光明

[摘要]安氏Ⅱ類錯牙合是成人臨床常見的牙牙合畸形，臨床上表現(xiàn)為磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系，前牙深覆牙合、覆蓋。傳統(tǒng)的固定矯治器舒適度低，隱形矯治器佩戴舒適，具有美觀、患者接受度高，總體生活質(zhì)量好等優(yōu)點。磨牙遠(yuǎn)移、咬合跳躍和拔牙矯治是隱形矯治技術(shù)矯治成人安氏Ⅱ類錯牙合的主要策略，本文將結(jié)合隱形矯治策略、并發(fā)癥及患者滿意度進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞]Ⅱ類錯牙合畸形;成人;隱形矯治;臨床效果

[中圖分類號]R783.5? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）07-0172-04

Clinical Progress of Clear Aligner Therapy for Class Ⅱ Malocclusion in Adult

ZHANG Fu-bing1，2，SHI You-ling1，PANG Guang-ming1

（1.Department of Orthodontics，Dongfeng Stomatological Hospital，Hubei University of Medicine，Shiyan 442000，Hubei，China;

2.Hubei University of Medicine，Shiyan 442000， Hubei，China）

Abstract：Class Ⅱ malocclusion is a common dentofacial deformity，clinically characterized by distal molar relationship，deep overbite and deep over coverjet in anterior teeth.The traditional fixed appliance comfort level is low.Clear aligner wear comfortable， with beautiful，highly accepted and the overall quality of life in patients with good advantages.Molar distalization，occlusion jump and extraction orthodontics is clear aligner treatment for adult Class Ⅱ malocclusion.This article will combine correction strategy，complications and patient satisfaction for a review to guide clinical clear aligner treatment for adult Class Ⅱ malocclusion.

Key words： Class Ⅱ malocclusion; adult; clear aligner; clinical effect

安氏Ⅱ類錯牙合是成人臨床常見的錯牙合畸形，臨床上表現(xiàn)為磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系，前牙深覆牙合、覆蓋。成人安氏Ⅱ類錯牙合按發(fā)病機(jī)制分為牙性和骨性，牙性Ⅱ類錯牙合畸形正畸治療能夠取得較好的效果，骨性Ⅱ類錯牙合畸形多為凸面型，表現(xiàn)為上頜前突、下頜后縮，或兩者兼有等矢狀關(guān)系異常，矯治難度較大。隱形矯治器自1946年用于正畸治療以來[1]，為成人安氏Ⅱ類錯牙合畸形矯治提供了新選擇。隱形矯治在過去的十幾年主要是通過新技術(shù)和新材料來擴(kuò)大適用范圍[2]，具有美觀、患者接受度高及總體生活質(zhì)量好等優(yōu)點[3]，同時也適用于有金瓷修復(fù)體的患者。本文重點探討磨牙遠(yuǎn)移、咬合跳躍和拔牙矯治的矯治策略，并發(fā)癥和患者滿意度，以期為成人安氏Ⅱ類的隱形矯治提供指導(dǎo)。

1? 成人安氏Ⅱ類錯牙合畸形的隱形矯治策略

1.1 推上頜磨牙向后

1.1.1 推上頜磨牙向后的適應(yīng)證：推上頜磨牙向后是矯治非拔牙患者Ⅱ類磨牙關(guān)系最常用的策略之一，對于成人安氏Ⅱ類錯牙合，其主要適應(yīng)證為上頜前凸或者輕微的骨性錯牙合[4]。Simon[5]等評估發(fā)現(xiàn)，上頜磨牙遠(yuǎn)移是一種非常高效的移動方式，無論是否使用附件。使用附件的矯治效率為88.4%（SD=0.2），不使用附件矯治效率為86.9%（SD=0.16）。矯治器可以通過上頜磨牙的遠(yuǎn)中移動使Ⅱ類關(guān)系得到矯正[6]，當(dāng)牙面有附件存在時，上頜磨牙的遠(yuǎn)中移動具有較高的可預(yù)測性（88%）[7-8]。在沒有明顯的近遠(yuǎn)中傾斜的情況下，隱形矯治器適用于上頜2～3mm的磨牙遠(yuǎn)中移動[6]，如果結(jié)合光生物調(diào)節(jié)或其他加速牙齒運動系統(tǒng)，這一結(jié)果可能會得到提高[9-11]。

1.1.2 推上頜磨牙向后的支抗設(shè)計：支抗丟失可能表現(xiàn)為前牙的唇傾，進(jìn)一步導(dǎo)致上頜切牙的相對壓低，這將妨礙該區(qū)矯治器的就位。為確保磨牙遠(yuǎn)移到位，需要合理的支抗控制。臨床上常用方式：①頜內(nèi)支抗，減少支抗牙數(shù)量，減少每步移動的牙數(shù)量，分步設(shè)計;②頜間支抗：頜間牽引，加強支抗的Ⅱ類牽引最大力度為100g;③頜外支抗：支抗釘。磨牙支抗的喪失會造成前牙內(nèi)收量低于預(yù)期[12]，隨著預(yù)期前牙內(nèi)收量的增加，預(yù)期值與實際值的差值越來越大。因此，推上頜磨牙常設(shè)計Ⅱ類牽引對抗上前牙的唇傾反作用力，牽引通常是掛在尖牙的精密切割（Precision cut）拉鉤和磨牙挖開（Cutout）上粘接的舌側(cè)扣[13]。精密切割設(shè)計也可用于磨牙，但會導(dǎo)致牙套脫位力加大，因此，臨床較少用。

1.1.3 推上頜磨牙向后的垂直向控制：隱形矯治器可以作為推上磨牙向后的一種有效方法，特別是對于高角或者開牙合患者磨牙遠(yuǎn)中移動2～3mm時，隱形矯治器推上磨牙向遠(yuǎn)中能夠保證良好的垂直向高度控制，在沒有支抗丟失的情況下，也能夠控制切牙轉(zhuǎn)矩，是治療高角或開牙合的理想方案。但是臨床醫(yī)生必須考慮很多副作用：下面高的增加、下頜順時針旋轉(zhuǎn)、第一磨牙伸長、不必要的上頜磨牙傾斜以及在推磨牙向遠(yuǎn)中時的前牙支抗丟失[14-16]。這些副作用大多會引起患者的垂直向高度的增加，使這種治療方法在高角患者治療中成為禁忌[4]。因此，對于高角患者2～3mm以上的推磨牙向后有待進(jìn)一步研究[15]。

1.2 咬合跳躍

1.2.1 頜位性咬合跳躍：頜位性咬合跳躍[16]指通過糾正功能性錯牙合畸形因素，通過擴(kuò)大牙弓寬度、打開前牙深覆牙合、解除鎖牙合等，使原本受束縛的頜位得到釋放，達(dá)到咬合跳躍的效果，可用于成年人功能性Ⅱ類錯牙合畸形，重點在于明確診斷和定位功能性干擾點。臨床設(shè)計時，應(yīng)添加模擬咬合跳躍指令。

1.2.2 牙列整體咬合跳躍：Ⅱ類牽引是治療Ⅱ類錯牙合的常規(guī)方式。根據(jù)錯牙合的表現(xiàn)，牽引可單側(cè)或雙側(cè)使用。Samoto[17]認(rèn)為在隱形矯正過程中輔以彈性牽引，可以實現(xiàn)牙列的整體咬合跳躍。彈性牽引的時間則和佩戴矯治器的時間一致，每天要達(dá)到20h。彈性牽引力值的選擇因人而異，Samoto建議盡量使用患者能夠承受的較大的力值牽引。盡管彈性牽引誘發(fā)咬合跳躍已經(jīng)取得了一些效果，但其相關(guān)機(jī)制和應(yīng)用還存在較多疑問，如何選擇適應(yīng)證？預(yù)估療程、生理機(jī)制，是否發(fā)生髁突的改建及治療的長期穩(wěn)定性等[18]有待進(jìn)一步研究。

1.3 拔牙矯治

1.3.1 拔牙矯治適應(yīng)證：拔牙矯治常推薦于無生長潛力患者，對于安氏Ⅱ類錯牙合成人患者存在以下情況時[19]可考慮拔牙掩飾性治療：①完全遠(yuǎn)中關(guān)系或存在前突及擁擠的拔牙指征;②ANB角4°～6°;③輕度凸面型，可通過拔牙矯治改善唇部位置。

1.3.2 拔牙策略：拔牙的選擇同固定矯治一樣，面型應(yīng)為臨床醫(yī)生的第一考慮要素。為獲得平衡協(xié)調(diào)的面部美觀，應(yīng)根據(jù)患者現(xiàn)有面型判斷患者的下切牙應(yīng)該維持初始位置還是需要直立。當(dāng)下切牙區(qū)存在擁擠和（或）下頜Spee曲線較深時，通過唇傾排齊下前牙可能會損害面型。牙列方面，需要考慮擁擠度、前牙唇傾度及Spee曲線深度，而不僅僅是擁擠度。

1.3.2.1 拔除上頜第一前磨牙和下頜第二前磨牙：若下前牙直立于基骨中，但有輕微擁擠或唇傾，可考慮拔除上4及下5以矯治Ⅱ類磨牙關(guān)系。這一方案[24]可以維持切牙前后向位置并排齊下切牙或直立唇傾的下切牙，使磨牙前移改正Ⅱ類磨牙關(guān)系以及內(nèi)收唇傾的上頜切牙。此方案需要考慮下頜5拔除后間隙的分配。若主要由磨牙近移關(guān)閉拔牙間隙，可能需要配合種植釘以避免下前牙的過度直立內(nèi)收，而近中移動是隱形矯治的弱項，可設(shè)計長的水平矩形附件[20]，長度可到5mm，配合Ⅱ類牽引，實現(xiàn)下頜磨牙近中移動，結(jié)束時尖牙磨牙均應(yīng)達(dá)到中性關(guān)系。

1.3.2.2 整體遠(yuǎn)移上牙列：整體遠(yuǎn)移上牙列并維持下牙列在治療前位置[20]，需分析磨牙遠(yuǎn)中是否有遠(yuǎn)移空間，常需拔除上頜第三磨牙。此方案常需配合種植釘，盡量避免使用Ⅱ類牽引防止下切牙唇傾。

1.3.2.3 拔除上頜第一前磨牙及下頜第三磨牙：若下牙列輕微擁擠、下切牙直立于基骨內(nèi)且唇傾度基本正常、Spee曲線不過深時，可選擇此方案。此方案[24]需要良好的上頜后牙支抗，因為若后牙支抗喪失、后牙前移，將會限制上頜前牙的內(nèi)收，導(dǎo)致治療后前牙覆蓋偏大、尖牙處咬合不緊密。同時需避免下切牙唇傾，否則會阻礙上前牙內(nèi)收導(dǎo)致間隙關(guān)閉困難。下頜8的拔除為下頜后牙段提供了一定間隙，使Spee曲線通過后牙段直立而非下前牙唇傾得以整平。通過這種方式整平Spee曲線需要能夠?qū)⑾虑把谰S持在治療前位置的力系統(tǒng)，如：種植支抗。

1.3.2.4 拔除遠(yuǎn)中側(cè)的第一前磨牙：若一側(cè)為遠(yuǎn)中關(guān)系，另一側(cè)中性關(guān)系，可考慮拔除遠(yuǎn)中側(cè)的第一前磨牙[21]。拔牙側(cè)結(jié)束時為完全遠(yuǎn)中關(guān)系。非拔牙側(cè)利用鄰面去釉或者推磨牙向后獲得間隙，排齊牙列，達(dá)到或維持中性關(guān)系。這種病例需要注意非拔牙側(cè)支抗，避免中線發(fā)生偏移。同時，這類患者不能設(shè)計前后牙的同步移動，應(yīng)在拔牙側(cè)尖牙移動到位后再設(shè)計后牙近中移動，以避免牙套急劇縮短而造成脫軌。上前牙唇傾的Ⅱ類1分類患者，當(dāng)伴有前牙Bolton比偏大時，拔牙模式可以設(shè)計為上頜第一前磨牙拔除以及下頜1顆切牙拔除[21]，改善Bolton比，同時利用下頜拔牙間隙排齊牙列，整平下頜Spee曲線，并為內(nèi)收上頜切牙創(chuàng)造覆蓋。

此外，寬度不調(diào)與矢狀向和垂直向不調(diào)相互影響[22]，上頜橫向發(fā)育不足可表現(xiàn)為前牙后牙反牙合、牙列擁擠、前突及開牙合等。Tollaro等[23]發(fā)現(xiàn)，后牙頰舌向關(guān)系正常的Ⅱ類患者上下頜骨之間通常有3～5mm的橫向差異，因此，利用無托槽隱形矯治器的擴(kuò)弓功能，解決寬度不調(diào)就能很大程度上減輕或者消除以上癥狀。此外，橫向擴(kuò)弓也可減小頰間隙，使上牙弓寬度與唇寬度協(xié)調(diào)，從而改善微笑。所以，成人Ⅱ類患者的橫向不調(diào)也不容忽視。

2? 成人安氏Ⅱ類錯牙合畸形隱形矯治并發(fā)癥

2.1 牙根吸收：牙根吸收（RR）是牙齒結(jié)構(gòu)從根端[24]的永久性喪失。其臨床結(jié)果在正畸患者是高度可變的，取決于遺傳易感性，個體生物變異性和機(jī)械因素。即使沒有正畸治療，牙根吸收也會發(fā)生[25]，但接受正畸治療的患者更有可能出現(xiàn)嚴(yán)重的根尖縮短。RR在大多數(shù)正畸患者中通常被歸類為輕度或中度。嚴(yán)重的牙根吸收，即超過4mm或原來牙根長度的三分之一，可見于1%～5%的牙齒[26]。經(jīng)證實，RR與正畸牙齒活動量有關(guān)[27-28]。由于牙齒移動的量取決于錯牙合的嚴(yán)重程度，所以嚴(yán)重的錯牙合是RR的一個危險因素。幾項研究表明[29-30]，輕度持續(xù)力被認(rèn)為是間歇性的，允許再吸收的牙骨質(zhì)愈合，防止進(jìn)一步的再吸收。隱形矯治屬于可移動矯治器，因此對牙齒施加間歇性的力。對隱形矯治的牙根吸收研究發(fā)現(xiàn)，每個患者至少有一顆牙的根長減少，平均每例患者有6.39顆牙齒受到影響。Ravera[31]等測量的1 083顆牙齒中有41.81%表現(xiàn)出根尖吸收的跡象，但只有3.69%的牙根長度減少了20%以上，重度RR主要累及上切牙、下側(cè)切和中切牙，且RR不受年齡、性別等混雜因素影響。因此，隱形矯治可能導(dǎo)致牙根吸收，由于隱形矯治加力方式為持續(xù)輕力，所以，發(fā)生率較低，平均吸收率小于根長的10%[31]。

2.2 牙周風(fēng)險：正畸治療的生物學(xué)基礎(chǔ)是牙周組織的改建。因此，正畸治療肯定會帶來牙周組織的變化。但是這些變化有時是良性的，有時又會產(chǎn)生惡性的變化。這就是正畸治療中伴隨的牙周風(fēng)險問題。

通過對固定矯治和隱形矯治患者口腔微生物群落分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者口腔生態(tài)系的多樣性均會減少，口腔微生物群的豐富度和均勻度也被擾亂。即口腔菌群失調(diào)在隱形矯治和固定矯治組都會發(fā)生。進(jìn)一步探索組分變化發(fā)現(xiàn)，隱形矯治組似乎更容易發(fā)生于TM7相關(guān)的牙周并發(fā)癥，這可能是由于菌斑和唾液采樣點的不同造成的。宏基因組功能分析[32]結(jié)果顯示，隱形矯治組菌群在能量代謝、氨基酸代謝、碳水化合物代謝、萜類和聚酮類代謝方面較為豐富，而固定矯治組的菌群富集于膜轉(zhuǎn)運和核苷酸代謝。其中碳水化合物、氨基酸和能量代謝與生物膜形成的早期階段有關(guān)[33]，而且在牙周疾病中具有潛在的重要性[34]。由此得出一種意想不到的趨勢，即隱形矯治組的微生物改變更容易導(dǎo)致牙周疾病。從微生物組成和功能方面來看，隱形矯治與固定矯治相比，并沒有表現(xiàn)出更好的性能。保持口腔衛(wèi)生的便利，而不是口腔微生物群的變化，可能是隱形矯治在口腔健康方面發(fā)揮作用的根本原因[35]。

3? 成人安氏Ⅱ類錯牙合畸形隱形矯治患者的滿意度

患者的滿意度通常定義為：治療前、治療期間及治療后患者的主觀價值判斷與持續(xù)反應(yīng)。先前的研究報道[36]，正畸患者對治療的滿意度為34%～95%，但其中大部分是由青少年患者（或其父母）作出的評價。而關(guān)于成人患者滿意度的報道有限，Riedmann[37]等曾報道約78%的成人正畸患者對治療結(jié)果完全滿意，但事實上并不具有代表性，在該調(diào)查中，97%的患者表示總體滿意，22%的患者提出了一些不滿意的細(xì)節(jié)，因此，最終得出了78%的滿意率。Lee[38]等調(diào)查研究顯示，患者正畸治療后，滿意度最高的是牙齒對齊，最低的是治療費用。與牙齒外觀、微笑和自我形象的滿意度相比，面部外觀、進(jìn)食和咀嚼水平的滿意度顯著更高。不同年齡組相比，年齡在50歲以上的受試者與其他年齡組相比，表現(xiàn)出較高的滿意度。50歲年齡組對治療費用的滿意度高于20歲年齡組。此外，他們的推薦意向得分也顯著高于20歲、30歲和40歲的年齡組。50歲年齡組的總滿意度也顯著高于40歲組。此外，患者滿意度也存在性別差異。男性對牙齒排列、進(jìn)食和咀嚼、治療費用的滿意度及總滿意度均明顯高于女性。治療前后心理狀態(tài)差異比較發(fā)現(xiàn)，以改善牙齒外觀為目的的受試者比那些希望改善牙齒排列、進(jìn)食和咀嚼或作為跨學(xué)科治療的一部分受試者更滿意;擔(dān)心需要頻繁復(fù)診患者的滿意度比擔(dān)心矯治器引起不適、治療過程中產(chǎn)生疼痛、牙齦風(fēng)險的患者低;認(rèn)為醫(yī)院系統(tǒng)不夠方便的患者比認(rèn)為矯治器不方便的患者總滿意度要低得多?？傮w來說，成人患者的滿意程度、滿意率均較高。年齡、性別、治療動機(jī)及預(yù)期等可能會影響患者的治療滿意度。

4? 小結(jié)

隱形矯治作為一種創(chuàng)新的理念和技術(shù)，隨著數(shù)字化正畸的發(fā)展，應(yīng)用將會越來越普遍。隱形矯治通過磨牙遠(yuǎn)移、咬合跳躍及拔牙矯治等方式矯治安氏Ⅱ類錯牙合畸形，具有低牙根吸收率、高口腔衛(wèi)生便利性和高滿意度等優(yōu)勢，但也不能忽視其治療過程中的支抗控制、拔牙策略、口腔菌群改變等問題，同時應(yīng)兼顧橫向控制。本文介紹了隱形矯治的臨床矯治策略、并發(fā)癥及患者滿意度等要點，以期為臨床醫(yī)生對成人安氏Ⅱ類隱形矯治有更全面的認(rèn)識。

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[收稿日期]2020-08-20

本文引用格式： 張付兵，施優(yōu)靈，龐光明.成人安氏Ⅱ類錯牙合畸形的隱形矯治臨床進(jìn)展[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（7）：172-176.