踝部神經(jīng)阻滯麻醉在糖尿病足清創(chuàng)過(guò)程中的應(yīng)用效果

彭 鵬，宮楚皓

（徐州仁慈醫(yī)院麻醉科，江蘇 徐州 221001）

糖尿病已成為目前影響中老年群體健康的一種高發(fā)疾病，該病的發(fā)生主要是由胰島素分泌缺陷或血糖代謝功能異常而致。若糖尿病患者血糖水平控制不佳，長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)會(huì)對(duì)其身體各項(xiàng)機(jī)能造成一定損傷，進(jìn)而引發(fā)糖尿病足并發(fā)癥的發(fā)生，不僅會(huì)增加臨床治療難度，還會(huì)增加患者的病痛折磨[1]。臨床針對(duì)該病主要采取足部清創(chuàng)術(shù)治療，但由于患者長(zhǎng)期受到病情影響，機(jī)體耐受程度較差，因此在手術(shù)過(guò)程中需要良好的麻醉處理。全身麻醉能夠抑制患者迷走神經(jīng)，利于手術(shù)操作，但可能會(huì)造成患者術(shù)后蘇醒延遲，引發(fā)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。踝部神經(jīng)阻滯麻醉通過(guò)較少的麻醉藥物用量，避免了對(duì)創(chuàng)周血液循環(huán)的影響，降低了患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生概率，可確保手術(shù)安全性[2]。為此，本研究旨在分析糖尿病足患者清創(chuàng)過(guò)程中采取踝部神經(jīng)阻滯麻醉的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月至2020年8月徐州仁慈醫(yī)院收治的60例糖尿病足患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各30例。對(duì)照組患者中男性18例，女性12例；年齡60～78歲，平均（64.0±2.1）歲；美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉分級(jí)（ASA）[3]：Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)19例。觀察組患者中男性17例，女性13例；年齡60～77歲，平均（63.5±2.0）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)18例。兩組患者一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《糖尿病足的診斷與治療》[4]中關(guān)于糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；無(wú)麻醉禁忌證者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙者；有出血傾向者；伴有周?chē)窠?jīng)病變者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，且患者及家屬對(duì)本研究知情并同意。

1.2 方法 對(duì)照組患者采取全麻處理，麻醉誘導(dǎo)給予患者靜脈注射0.05 mg/kg的咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 mL∶10 mg）、0.4 μg/kg的枸櫞酸芬太尼注射液（國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123297，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg)、20 mg/kg的丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133360，規(guī)格：50 mL∶500 mg）、0.15 mg/kg的注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg/支），隨后對(duì)患者采取氣管插管與連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣；維持麻醉采用丙泊酚乳狀注射液進(jìn)行靜脈注射，完成麻醉后實(shí)施手術(shù)清創(chuàng)。觀察組患者則采取踝部神經(jīng)阻滯麻醉處理，協(xié)助患者采取仰臥位，超聲引導(dǎo)下探查到脛后神經(jīng)、腓深神經(jīng)、腓淺神經(jīng)以及腓腸神經(jīng)，并將其作為穿刺點(diǎn)，隨后對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行消毒處理，將5 mL的鹽酸利多卡因注射液（山東華魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022147，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）分別注入4個(gè)穿刺點(diǎn)，注射給藥時(shí)一次性劑量不超過(guò)4.5 mg；待麻藥起效后則開(kāi)始手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者麻醉后12 h的優(yōu)良率。術(shù)中患者完成麻醉后無(wú)任何疼痛和應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，未使用任何麻醉輔助藥物則為優(yōu)；患者術(shù)中出現(xiàn)輕微疼痛，需要采用麻醉輔助藥物，但未出現(xiàn)明顯應(yīng)激反應(yīng)為良；術(shù)中患者出現(xiàn)明顯疼痛和強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，輔助藥物用量較大為差[4]?？們?yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間及疼痛情況。應(yīng)用視覺(jué)模擬疼痛量表（VAS）[5]評(píng)分評(píng)估患者疼痛程度，10分為總分，疼痛越重分?jǐn)?shù)越高；醫(yī)護(hù)人員記錄運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間。③比較兩組患者麻醉前與麻醉后30 min血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。采用生命體征監(jiān)測(cè)儀檢測(cè)患者呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓變化情況，采用動(dòng)脈分析儀檢測(cè)血氧飽和度。④比較兩組患者麻醉后12 h發(fā)生寒顫、嘔吐等并發(fā)癥的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料分別以(±s)與[ 例(%)]表示，并分別采用t與χ2檢驗(yàn)。以P< 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉優(yōu)良率 麻醉后12 h觀察組患者麻醉優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者麻醉優(yōu)良率比較[ 例(%)]

2.2 運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間及VAS評(píng)分 觀察組患者運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間及VAS評(píng)分比較(?±s)

表2 兩組患者運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間及VAS評(píng)分比較(?±s)

注：VAS：視覺(jué)模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) 運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間(h)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間(h)VAS評(píng)分(分)對(duì)照組 30 8.2±1.1 6.6±0.4 4.8±0.8觀察組 30 7.4±0.8 7.6±0.6 3.3±0.5 t值 3.222 7.5956 8.709 P值 < 0.05 < 0.05 < 0.05

2.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 與麻醉前比，麻醉后30 min兩組患者呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓及對(duì)照組血氧飽和度均顯著降低，但觀察組顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(?±s)

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(?±s)

注：與麻醉前比，*P < 0.05。1 mm Hg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) 呼吸頻率(次/min) 平均動(dòng)脈壓(mm Hg) 血氧飽和度(%)麻醉前 麻醉后30 min 麻醉前 麻醉后30 min 麻醉前 麻醉后30 min對(duì)照組 30 20.3±3.2 13.5±1.4* 90.6±5.7 80.6±5.0* 98.2±1.4 92.5±1.2*觀察組 30 20.4±3.3 14.9±1.6* 90.5±5.5 85.2±5.6* 98.3±1.3 95.7±1.4 t值 0.119 3.607 0.069 3.560 0.287 9.505 P值.> 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05

2.4 并發(fā)癥 麻醉后觀察組患者出現(xiàn)寒顫1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為3.3%（1/30）；對(duì)照組患者出現(xiàn)寒顫3例、嘔吐3例，并發(fā)癥總發(fā)生率為20.0%（6/30）。麻醉后12 h兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 2.588，P> 0.05）。

3 討論

糖尿病主要是由于胰島β細(xì)胞減退與胰島素低導(dǎo)致的代謝異常，該病的發(fā)生與日常生活、飲食習(xí)慣有著密切關(guān)聯(lián)，且在中老年群體中發(fā)病率最高，若病情控制不佳，持續(xù)高血糖狀態(tài)會(huì)損傷患者機(jī)體的各項(xiàng)功能，致使患者出現(xiàn)周?chē)窠?jīng)病變、缺血性血管病變及感染等，進(jìn)而增加糖尿病足的發(fā)生概率[6]。清創(chuàng)手術(shù)是當(dāng)前臨床針對(duì)糖尿病足患者常采取的治療方式，該手術(shù)主要是通過(guò)麻醉后對(duì)患者創(chuàng)面進(jìn)行異物清洗，切除壞死污染的組織，從而避免創(chuàng)面發(fā)展[7]。但由于糖尿病足患者多數(shù)為中老年人，其機(jī)體免疫能力較弱，因此對(duì)手術(shù)麻醉的要求較高，而全身麻醉在術(shù)中極易出現(xiàn)血壓和心率異常情況，影響患者的手術(shù)效果。

踝部神經(jīng)阻滯麻醉所用麻醉藥物較少，且操作簡(jiǎn)單，其通過(guò)超聲引導(dǎo)能夠確保麻醉藥物準(zhǔn)確注入每個(gè)麻醉注射點(diǎn)，使麻醉藥物能夠迅速發(fā)揮抑制神經(jīng)鈉離子通道，阻斷神經(jīng)興奮和傳導(dǎo)的作用，從而有效提升臨床麻醉效率與安全性，并減少術(shù)后患者疼痛，有利于改善預(yù)后[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者麻醉優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組；對(duì)比兩組患者麻醉后30 min并發(fā)癥總發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示采用踝部神經(jīng)阻滯麻醉處理，可減輕糖尿病足患者術(shù)后疼痛，改善其臨床指標(biāo)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率。

踝部神經(jīng)阻滯麻醉主要是通過(guò)在患者的腳裸上選擇麻醉點(diǎn)，進(jìn)而避免麻醉藥物對(duì)創(chuàng)面周?chē)貉h(huán)造成影響，同時(shí)該麻醉方式只在單側(cè)足部進(jìn)行，因此能夠避免全身麻醉對(duì)患者全身系統(tǒng)造成的影響，進(jìn)而減少患者術(shù)中血壓和心率異?，F(xiàn)象的發(fā)生，穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[9]。本研究結(jié)果顯示，麻醉后12 h觀察組患者血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，提示采用踝部神經(jīng)阻滯麻醉處理可穩(wěn)定糖尿病足患者血流動(dòng)力學(xué)。

綜上，運(yùn)用踝部神經(jīng)阻滯麻醉能夠進(jìn)一步提升糖尿病足患者清創(chuàng)手術(shù)效果與安全性，降低患者麻醉應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生概率，減輕患者的疼痛。但由于本研究樣本量較小，還需做進(jìn)一步的研究分析，為患者探尋最佳手術(shù)麻醉方案。