腦卒中偏癱患者平衡功能障礙康復(fù)治療的臨床進(jìn)展

于碩榮

（玉林桂南醫(yī)院內(nèi)二科，廣西 玉林 537005）

腦卒中有缺血性腦卒中和出血性腦卒中之分，是大腦細(xì)胞和組織壞死的一種疾病，好發(fā)于中老年人，因患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，可引起肌力與肌張力的異常，從而導(dǎo)致偏側(cè)肢體癱瘓，進(jìn)而出現(xiàn)機(jī)體平衡功能障礙。近年來，隨著人們的生活飲食、作息規(guī)律的變化，腦卒中的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且逐漸趨于年輕化，嚴(yán)重影響患者的日常生活與工作?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出，針對(duì)性康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練或儀器輔助訓(xùn)練可根據(jù)患者不同癱瘓程度給予不同體位下的平衡運(yùn)動(dòng)療法，同時(shí)根據(jù)患者具體情況逐漸增加訓(xùn)練難度來改善偏癱患者臨床癥狀[1]。中醫(yī)認(rèn)為，太極拳、針灸、推拿等方式可由內(nèi)到外來改善氣虛阻絡(luò)型腦卒中后偏癱患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能[2]。本研究總結(jié)分析了腦卒中偏癱患者平衡功能障礙的多種康復(fù)治療方式，以期為腦卒中偏癱患者的預(yù)后恢復(fù)提供參考，現(xiàn)綜述如下。

1 平衡與腦卒中偏癱平衡功能障礙

從力學(xué)角度講，平衡是指物體所受到來自各個(gè)方向的作用力與反作用力相等，從而使物體保持一種穩(wěn)定的狀態(tài)；與自然界物體的平衡相比，人體平衡更為復(fù)雜，平衡是指身體在不同環(huán)境中所維持的一種直立姿勢(shì)狀態(tài)，并能在運(yùn)動(dòng)或受到外力作用時(shí)自動(dòng)調(diào)整且維持的一種能力，包括平衡、保護(hù)性伸展、跨步及跳躍等反應(yīng)[3]。人體日常生活、動(dòng)作及各項(xiàng)工作均依賴于良好的平衡功能，而人體維持平衡主要受到前庭系統(tǒng)、本體感覺、視覺，以及大腦平衡反射調(diào)節(jié)和肌群力量的影響。腦卒中偏癱患者多由于高位神經(jīng)中樞不能有效支配低位神經(jīng)系統(tǒng)，從而出現(xiàn)肌緊張、肌群間互相協(xié)調(diào)能力和平衡反射能力減弱，使健側(cè)肢體承擔(dān)起軀體的重心，導(dǎo)致身體失衡，平衡功能受損。

2 腦卒中偏癱患者平衡功能障礙康復(fù)治療

2.1 神經(jīng)生理治療

2.1.1 運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)訓(xùn)練法 運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)訓(xùn)練法是將中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能的訓(xùn)練視作一種再訓(xùn)練或重新學(xué)習(xí)的治療方法，即有針對(duì)性鍛煉并引導(dǎo)患者主動(dòng)練習(xí)運(yùn)動(dòng)缺失成分與功能性活動(dòng)，從而加速患者腦功能的重建，以幫助其最大程度恢復(fù)至正常的運(yùn)動(dòng)功能。王榮麗等[4]研究中指出，運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)是神經(jīng)康復(fù)技術(shù)體系的重要組成部分，其主要以主動(dòng)訓(xùn)練、反復(fù)強(qiáng)化原則，任務(wù)特異性原則，目標(biāo)導(dǎo)向性原則，豐富環(huán)境、難度遞增原則，重視反饋原則，早期介入原則等進(jìn)行神經(jīng)康復(fù)，此方法可根據(jù)腦卒中患者存在的主要問題與客觀條件，有針對(duì)性地選擇恰當(dāng)?shù)脑瓌t與技術(shù)，從而制定出個(gè)體化的康復(fù)方案。運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)訓(xùn)練法旨在增強(qiáng)患者的主動(dòng)參與感，以功能為導(dǎo)向，根據(jù)科學(xué)的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)來對(duì)患者予以再訓(xùn)練，從而幫助患者恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能。鄧瑞燕等[5]研究中以腦卒中患者為例，將核心穩(wěn)定性訓(xùn)練與運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)法結(jié)合，結(jié)果顯示，聯(lián)合運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)法能夠有效促使腦卒中患者恢復(fù)下肢運(yùn)動(dòng)能力，促進(jìn)平衡功能的恢復(fù)。

2.1.2 本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法 本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法（PNF）能夠?qū)θ梭w的本體感受器產(chǎn)生刺激，激活運(yùn)動(dòng)肌纖維，起到促進(jìn)相應(yīng)肌肉收縮的作用，還可緩解肌肉異常張力，促進(jìn)機(jī)體以正常的運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行活動(dòng)。由于腦卒中偏癱患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷，可引發(fā)身體各系統(tǒng)功能變化，產(chǎn)生平衡功能障礙，辛玉甫等[6]將PNF應(yīng)用于腦卒中患者常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練之中，觀察治療后患者日常生活活動(dòng)能力、平衡功能與步行能力，其結(jié)果顯示，PNF可有效激活患者感受器，引起肌肉牽張反射，擴(kuò)大關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，改善患者的平衡功能。腦卒中患者的平衡能力與軀干的功能具有密切聯(lián)系，穩(wěn)定的軀干狀態(tài)，能保持身體在抗重力的情況下形成平穩(wěn)的運(yùn)動(dòng)中心，便于肢體各項(xiàng)功能活動(dòng)和身體變換協(xié)調(diào)姿勢(shì)。石杰等[7]研究中將針刺與PNF有效結(jié)合，應(yīng)用于腦卒中后上肢痙攣性偏癱患者的治療中，認(rèn)為針刺可改善患者血液循環(huán)、刺激大腦皮層，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合PNF可有效加快神經(jīng)通路的建立，促進(jìn)平衡功能的恢復(fù)。

2.2 中國(guó)傳統(tǒng)康復(fù)療法

2.2.1 太極拳的應(yīng)用效果 中醫(yī)理論中，人體在維持“陰平陽(yáng)秘”平衡的狀態(tài)下，才能保持身體健康。太極拳將緩慢的舞蹈樣動(dòng)作和肌肉運(yùn)動(dòng)、呼吸、冥想集于一體，在腦卒中后平衡功能訓(xùn)練中逐漸得到應(yīng)用[8]。太極拳作為我國(guó)傳統(tǒng)健身項(xiàng)目之一，講究動(dòng)靜結(jié)合，所有動(dòng)作均基于松腰、落跨及屈膝等姿勢(shì)下進(jìn)行，身體重心可于各個(gè)方向得到有效鍛煉，利于平衡能力的提高，同時(shí)此方式注重調(diào)動(dòng)訓(xùn)練者的積極性，挖掘其身體內(nèi)部潛能，利用人體感知覺進(jìn)行訓(xùn)練，從而增強(qiáng)肌肉協(xié)調(diào)、神經(jīng)控制力度等，以最大程度恢復(fù)訓(xùn)練者的平衡功能狀態(tài)。楊慧馨等[9]研究中通過在現(xiàn)代康復(fù)治療手段的基礎(chǔ)上進(jìn)行為期2個(gè)月的太極拳干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，引入太極拳鍛煉有助于腦卒中患者根據(jù)自身肢體活動(dòng)狀態(tài)掌握正確的練習(xí)方法，改善肢體運(yùn)動(dòng)功能。在付常喜等[10]的研究中，以60例腦卒中患者為例，將常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、物理因子療法與太極拳訓(xùn)練法有機(jī)結(jié)合，結(jié)果亦顯示，其可有效改善患者平衡能力、步行能力，證明了太極拳可有效輔助腦卒中偏癱患者平衡功能的改善。

2.2.2 八段錦、五禽戲應(yīng)用效果 八段錦與五禽戲亦是我國(guó)傳統(tǒng)健身項(xiàng)目，其中八段錦由八節(jié)動(dòng)作組成，是一種將呼吸和身體運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的健身方法，動(dòng)作講究輕緩柔和，練習(xí)以腰為軸，以身體重心的轉(zhuǎn)移為重點(diǎn)，可有效鍛煉全身各個(gè)關(guān)節(jié)、韌帶、肌肉，以增強(qiáng)身體的靈活性；此外，身體重心的練習(xí)將動(dòng)與靜、虛與實(shí)有效結(jié)合，促進(jìn)了交互神經(jīng)的支配作用。姚志萍等[11]的研究指出，強(qiáng)化平衡訓(xùn)練與八段錦聯(lián)合，可有效改善老年腦卒中患者平衡功能、下肢功能，降低跌倒的發(fā)生率。五禽戲主要通過對(duì)虎、鹿、熊、猿、鳥動(dòng)物形體的模仿，誘發(fā)訓(xùn)練者有意識(shí)地控制機(jī)體，增強(qiáng)其本體感，鹿的形體模仿主要在于練習(xí)腰部的轉(zhuǎn)動(dòng)，以帶動(dòng)軀體的旋轉(zhuǎn)和屈伸，提高腰部肌肉力量和軀干的穩(wěn)定性；猿的模仿則有效提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；鳥戲則通過練習(xí)下肢單腿支撐與膝關(guān)節(jié)的屈曲伸展，來提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并增強(qiáng)股四頭肌的肌力；虎撲動(dòng)作的練習(xí)，使身體重心得到了大范圍活動(dòng)，有效改善平衡功能；熊戲可對(duì)脾經(jīng)、胃經(jīng)形成刺激，充實(shí)四肢、強(qiáng)身壯體。湯林俠等[12]研究中，以腦卒中偏癱患者為例，將五禽戲聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于該類患者的康復(fù)治療中，結(jié)果顯示，五禽戲可明顯提高患者的平衡功能與日?；顒?dòng)能力，提升患者的生活質(zhì)量。

2.2.3 針灸、推拿等手段的應(yīng)用效果 中醫(yī)認(rèn)為，患者發(fā)生腦卒中后氣血虧虛、運(yùn)化無力，進(jìn)一步出現(xiàn)經(jīng)脈瘀阻、氣血不暢所致筋骨失去濡養(yǎng)而肢體廢用[13]。機(jī)體中樞神經(jīng)存在極強(qiáng)的再生性、可塑性，針灸治療以疏通經(jīng)絡(luò)、健腦寧神為治療原則，可激發(fā)正氣，祛除邪氣，當(dāng)腦卒中發(fā)作后，可通過針刺相關(guān)穴位來刺激周圍神經(jīng)，從而提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善周圍神經(jīng)血氧飽和度，促進(jìn)病變部位神經(jīng)功能恢復(fù)。陳瑜等[14]的研究中，針對(duì)腦卒中偏癱患者使用針灸進(jìn)行康復(fù)治療，結(jié)果顯示，針灸可有效疏通患者經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血，提高治療效果，降低患者病殘率。

推拿作為中國(guó)古老醫(yī)治傷病方法中一種非藥物自然物理療法，主要通過推、拿、按、揉、捏、點(diǎn)、拍等多種形式手法和力道直接作用于患者體表的不同穴位，以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、推行氣血、祛邪扶正、調(diào)和陰陽(yáng)的功效。伴隨中醫(yī)的發(fā)展，推拿作為一種操作簡(jiǎn)易且安全有效的治療手段逐漸受到廣大患者的青睞，并逐漸應(yīng)用于腦卒中康復(fù)治療中，且表現(xiàn)出良好的輔助療效。曾誠(chéng)誠(chéng)[15]的研究中，將推拿與現(xiàn)代康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法有效結(jié)合，應(yīng)用于老年腦卒中患者康復(fù)中，結(jié)果顯示，其可有效改善患者的痙攣狀態(tài)，提高患者肢體平衡功能。周亞等[16]的研究中亦證實(shí)，推拿可有效緩解腦卒中偏癱患者的肩痛，并改善其上肢運(yùn)動(dòng)功能。

2.3 器械輔助治療

2.3.1 虛擬現(xiàn)實(shí)康復(fù)鍛煉法應(yīng)用效果 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)主要采用綜合技術(shù)以形成逼真的三維觸、聽、視一體化的一種虛擬環(huán)境，再利用相關(guān)儀器設(shè)備以自然的方向與虛擬世界中的物體交互，從而產(chǎn)生置身其中的真實(shí)體驗(yàn)感。張爾珈等[17]的研究中，將虛擬現(xiàn)實(shí)康復(fù)鍛煉與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合，結(jié)果顯示，其可有效改善患者的肢體功能、神經(jīng)功能及平衡功能，提升患者的生活質(zhì)量。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)主要融合了感覺干擾訓(xùn)練與雙重任務(wù)訓(xùn)練兩種元素，通過增加虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)平衡訓(xùn)練來增強(qiáng)腦卒中偏癱患者前庭覺信息的整合能力和中樞組織能力，從而促進(jìn)患者姿勢(shì)穩(wěn)定。

2.3.2 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激應(yīng)用效果 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一種常見的神經(jīng)電生理刺激技術(shù)，具有高效、安全且無創(chuàng)、無痛的優(yōu)勢(shì)，已被廣泛應(yīng)用于偏癱患者的臨床干預(yù)中。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療可通過局部刺激重建大腦皮質(zhì)功能，并在刺激停止后保持短期生物學(xué)效應(yīng)；同時(shí)，經(jīng)脈沖磁場(chǎng)刺激腦組織可形成相應(yīng)的感應(yīng)電流，經(jīng)神經(jīng)細(xì)胞去極化誘發(fā)形成電位，從而促進(jìn)興奮性突觸后電位的形成和神經(jīng)元興奮，起到逆轉(zhuǎn)皮質(zhì)興奮抑制作用。陳爭(zhēng)一等[18]研究發(fā)現(xiàn)，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可通過促進(jìn)運(yùn)動(dòng)中樞神經(jīng)興奮，提高肌肉群的肌張力，還可通過拮抗本體感受器的刺激，改善平衡功能。王麗[19]的研究中，以偏癱患者為例，分別對(duì)其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)偏癱患者的治療效果更顯著，患者運(yùn)動(dòng)功能與日常生活能力更佳。

2.3.3 平衡儀訓(xùn)練法應(yīng)用效果 隨著信息化技術(shù)的快速發(fā)展，計(jì)算機(jī)技術(shù)得以廣泛應(yīng)用，且逐漸涉獵于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。平衡儀作為偏癱患者平衡功能測(cè)定和訓(xùn)練的一種新途徑，是通過視覺反饋對(duì)人體平衡的各個(gè)組成部分予以綜合訓(xùn)練的一種方式。迪曉霞等[20]研究指出，與傳統(tǒng)平衡訓(xùn)練法相比，平衡儀訓(xùn)練可為不同患者提供循序漸進(jìn)、豐富多彩的訓(xùn)練方法，使早期平衡訓(xùn)練更容易、有效。平衡訓(xùn)練儀可通過視覺生物反饋系統(tǒng)，利用空間測(cè)位儀，將患者運(yùn)動(dòng)過程中所發(fā)生的體位改變，通過專業(yè)軟件顯示，并進(jìn)行反饋；同時(shí)在訓(xùn)練過程中總結(jié)患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，后根據(jù)患者的評(píng)定結(jié)果進(jìn)行對(duì)應(yīng)的視覺反饋訓(xùn)練。董新春等[21]的試驗(yàn)研究中，以60例腦卒中偏癱患者為例，將常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練法與聯(lián)合平衡訓(xùn)練儀康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，聯(lián)合平衡訓(xùn)練儀對(duì)改善患者的平衡能力和下肢運(yùn)動(dòng)功能具有積極作用，可提高腦卒中患者的日常生活能力。

3 小結(jié)與展望

伴隨醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和針對(duì)腦卒中偏癱患者的深入研究，平衡功能障礙康復(fù)治療手段日益增多，在降低患者傷殘率的同時(shí)，也改善了患者的平衡功能、行走功能，提高了其日常生活質(zhì)量。目前，臨床常用的康復(fù)手段包括常規(guī)神經(jīng)生理療法、中國(guó)傳統(tǒng)康復(fù)療法、器械輔助康復(fù)等手段，雖然虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練法更為有趣，訓(xùn)練任務(wù)更貼近生活，但造價(jià)較為昂貴，軟硬件要求較高，推廣較為有限；針灸、推拿、太極拳、八段錦、五禽戲等傳統(tǒng)康復(fù)手段，方法簡(jiǎn)易，安全有效，且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，不受場(chǎng)地、時(shí)間限制，具有較好的推廣價(jià)值。將傳統(tǒng)康復(fù)療法與現(xiàn)代訓(xùn)練相結(jié)合，可形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，達(dá)到最佳的綜合康復(fù)訓(xùn)練效果，但無論是何種康復(fù)治療手段，都需根據(jù)患者自身病情給予合理的康復(fù)方案，以最大程度改善患者平衡功能和日常生活質(zhì)量。