全科醫(yī)學(xué)模式下心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的探索

凌琳

[摘? ? ? ? ? ?要]? 全科醫(yī)學(xué)是目前快速發(fā)展的一項(xiàng)綜合性醫(yī)學(xué)，隨著老齡化發(fā)展，在我國醫(yī)學(xué)教育中占據(jù)著越來越重要的地位。加快全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)是目前醫(yī)學(xué)培養(yǎng)方案的重要目標(biāo)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國現(xiàn)行醫(yī)學(xué)臨床教育的重要組成部分，旨在培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)師。全科醫(yī)學(xué)模式下對心內(nèi)科住培規(guī)范化培訓(xùn)提出了新的要求及挑戰(zhàn)。結(jié)合心內(nèi)科臨床實(shí)踐情況，分析全科醫(yī)學(xué)建設(shè)中心內(nèi)科住培醫(yī)師培養(yǎng)的模式，為當(dāng)前全科醫(yī)學(xué)教育背景下心內(nèi)科住培教育提供理論依據(jù)及實(shí)踐基礎(chǔ)。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? 全科醫(yī)學(xué);住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);心血管內(nèi)科

[中圖分類號]? G642? ? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]? A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? [文章編號]? 2096-0603（2021）15-0228-02

全科醫(yī)學(xué)是目前快速發(fā)展的一項(xiàng)綜合性醫(yī)學(xué)，在我國醫(yī)學(xué)教育中占據(jù)著越來越重要的地位。加快全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)是目前醫(yī)學(xué)培養(yǎng)方案的重要目標(biāo)。全科醫(yī)學(xué)又稱家庭醫(yī)學(xué)，是對個體和家庭提供持續(xù)綜合性醫(yī)療照護(hù)的一個醫(yī)學(xué)專業(yè)，它涵蓋了所有年齡段、性別、各個系統(tǒng)器官的疾病，是一個綜合性極強(qiáng)的學(xué)科[1-2]，是全科醫(yī)師為個人及其家庭提供連續(xù)性、綜合性、個體化的預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育的綜合性醫(yī)學(xué)學(xué)科。全科醫(yī)學(xué)要求醫(yī)生在各系統(tǒng)專業(yè)領(lǐng)域均受過全面的教育和培訓(xùn)，具有扎實(shí)系統(tǒng)的技術(shù)和知識，能夠?yàn)槊總€尋求醫(yī)療幫助的患者提供個體化的醫(yī)療服務(wù)[3-5]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）是我國現(xiàn)行醫(yī)學(xué)臨床教育的重要組成部分，旨在通過標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)流程，培養(yǎng)具備全面知識及綜合素質(zhì)的臨床醫(yī)學(xué)人才[2]。心血管內(nèi)科作為內(nèi)科大學(xué)科，在住培中占比較大，培訓(xùn)周期長，培訓(xùn)內(nèi)容多。目前我國正加強(qiáng)開展全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的探索與實(shí)踐[6]。如何在常規(guī)培養(yǎng)模式基礎(chǔ)上，加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)教學(xué)的培訓(xùn)及教育，將全科醫(yī)學(xué)教學(xué)融入日?；∨?，進(jìn)一步提升住培醫(yī)師綜合素質(zhì)能力，是當(dāng)前研究與探索的方向。本文結(jié)合我院心內(nèi)科臨床教學(xué)實(shí)際情況，探索當(dāng)前全科醫(yī)學(xué)模式下心內(nèi)科住培醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的培養(yǎng)方式。

一、常規(guī)心內(nèi)科規(guī)培計劃的實(shí)施與質(zhì)量保證

根據(jù)衛(wèi)生部《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施細(xì)則》，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是在醫(yī)院繼續(xù)教育小組的領(lǐng)導(dǎo)下統(tǒng)一規(guī)劃實(shí)施的臨床業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)與指導(dǎo)，培訓(xùn)對象為新畢業(yè)來院從事臨床專業(yè)的住院醫(yī)師[7]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)應(yīng)該堅持以實(shí)踐操作為主，以技能掌握為主。內(nèi)科學(xué)是一門涉獵面廣且邏輯性強(qiáng)的醫(yī)學(xué)，是臨床各科醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，要求住培醫(yī)師掌握內(nèi)科各大系統(tǒng)的基礎(chǔ)知識，包括基本的解剖知識、病理生理特點(diǎn)、常見病的主要臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、處置流程和并發(fā)情況處理。掌握臨床常見操作，包括四大穿刺、心肺復(fù)蘇、呼吸機(jī)使用、電除顫、血?dú)夥治龊蜕铎o脈穿刺等基本診療技術(shù)。同時需要培養(yǎng)住培醫(yī)師良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、全心全意為患者服務(wù)的醫(yī)療理念以及良好的醫(yī)患人際溝通表達(dá)能力，為成為一名合格的臨床醫(yī)生打好堅實(shí)的基礎(chǔ)。心血管內(nèi)科作為內(nèi)科住培輪訓(xùn)階段的一個大科，具有自身的特殊性[8]。病患數(shù)量基數(shù)大，以老年人居多，病情危重，變化快，合并癥多;緊急情況下需要進(jìn)行急診手術(shù)及急診搶救。心內(nèi)科疾病以心力衰竭、冠心病、心肌梗死以及心律失常這三大部分內(nèi)容為主，同時包含心肌心包炎、瓣膜病、高血壓、血脂異常、外周動脈疾病等常見病。心內(nèi)科住培規(guī)范化培訓(xùn)要求住培醫(yī)師掌握心血管系統(tǒng)的解剖和生理、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖和功能、心律失常的常見機(jī)制及用藥、心內(nèi)科常見疾病以及急癥重癥的診斷治療、心內(nèi)科常用藥物的合理使用等。在住培實(shí)施過程中，應(yīng)注重對這些常見病種的分析，從疾病定義、臨床表現(xiàn)、病理生理特點(diǎn)、診斷治療、預(yù)后等方面進(jìn)行全面講解與帶教，幫助住培醫(yī)師結(jié)合真實(shí)病例進(jìn)行思考，加強(qiáng)臨床實(shí)踐。同時增加住培醫(yī)師臨床實(shí)踐操作的機(jī)會，掌握常規(guī)穿刺技術(shù)、電復(fù)律、電除顫技術(shù)和心肺復(fù)蘇技術(shù)。在心電圖讀圖方面，結(jié)合病例分析以及圖譜，掌握常見心電圖的診斷及讀圖，包括心肌梗死、房室傳導(dǎo)阻滯、室上速、預(yù)激綜合征、房顫房撲、室速室顫、左右束支阻滯、左右心室心房肥大等[8]。理論聯(lián)系實(shí)際，注重對心內(nèi)科知識的全面掌握以及理解。另外，在科研方面加強(qiáng)文獻(xiàn)閱讀及知識搜索，完成心內(nèi)科最新進(jìn)展文獻(xiàn)的閱讀及翻譯，跟進(jìn)最新研究報告及指南解讀，加強(qiáng)知識體系的更新，提升繼續(xù)學(xué)習(xí)及自我學(xué)習(xí)的能力。

二、全科醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要性和主要教學(xué)目標(biāo)

全科醫(yī)學(xué)又稱家庭醫(yī)學(xué)，是對個體或家庭提供持續(xù)綜合的醫(yī)療照顧的一個醫(yī)學(xué)專業(yè)。全科醫(yī)學(xué)教學(xué)需要突出以人為本的全科理念，突出生命周期，從圍生期、新生兒到青少年、中老年以及臨終關(guān)懷全生命周期的治療及服務(wù)，突出服務(wù)對象為病人、家庭和社會。全科醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)持續(xù)性、實(shí)踐性、個體化的診治和照護(hù)，強(qiáng)調(diào)不僅需要解決患者的疾病，同時需要關(guān)注患者的整體生命健康，關(guān)注疾病的長期治療、生活質(zhì)量的維護(hù)和提升，以及生命后期的關(guān)愛醫(yī)學(xué)。做到個體化照護(hù)患者，全方位長周期負(fù)責(zé)式照護(hù)[9]。全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展對于我國當(dāng)前2030健康中國戰(zhàn)略的實(shí)施非常重要。在我國當(dāng)前老齡化加劇、醫(yī)療資源不足的情況下，基于社區(qū)醫(yī)療診治的全科醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展模式，能更好地解決當(dāng)前的醫(yī)療資源短缺現(xiàn)狀。全科醫(yī)學(xué)教學(xué)模式下，帶教老師需要注重培養(yǎng)學(xué)生與社區(qū)衛(wèi)生相關(guān)的科學(xué)研究，重視醫(yī)院和社區(qū)門診的診療過程，注重培養(yǎng)學(xué)生基本的溝通能力和溝通技巧，加強(qiáng)人文及自身素養(yǎng)。在帶教過程中，要求學(xué)生深入基層，更多思考患者需要什么，更加用心對待患者的各方面訴求。主要教學(xué)目標(biāo)為培養(yǎng)學(xué)生急慢分治、危重鑒別、慢病防治和健康教育的能力，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)方法，傳授知識技能的同時引導(dǎo)學(xué)生建立對專業(yè)的熱愛，對患者的同情關(guān)愛和共鳴[10]。

三、全科醫(yī)學(xué)教育的培養(yǎng)方式

在心內(nèi)科規(guī)培的同時，如何建立全科教學(xué)的培養(yǎng)方式，我們通過積累帶教經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了以下幾點(diǎn)：（1）理論授課方面，通過知識講授、技能培訓(xùn)、思維培訓(xùn)、模擬診療等多方面手段，全面提高全科帶教的效率和效果。在理論知識傳授中，引導(dǎo)學(xué)生熟悉社區(qū)常見疾病譜、慢性疾病的發(fā)病情況、發(fā)病特點(diǎn)、治療要點(diǎn)及長期防治策略，對社區(qū)常見心血管疾病如高血壓、冠心病、心力衰竭、房顫等加強(qiáng)學(xué)習(xí)及科普宣教[11]。（2）臨床帶教方面，重視門診帶教，展示給學(xué)生如何全面問診、診療，同時在接診過程中引導(dǎo)學(xué)生建立良好的醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷，因?yàn)槿漆t(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)醫(yī)患關(guān)系的長期建立和維護(hù)，在診療過程中，應(yīng)重視患者的癥狀以及患者的訴求，建立患者的信任度，以幫助建立長期良好的醫(yī)患關(guān)系[12]。（3）全面提升專業(yè)知識能力，旨在培養(yǎng)具有臨床勝任力的合格醫(yī)生，專業(yè)能力包括六大核心能力：醫(yī)學(xué)知識、行醫(yī)能力、溝通能力、日常學(xué)習(xí)能力、系統(tǒng)整合能力以及愛患精神。在教授臨床專業(yè)知識之外，教授學(xué)生良好的思維行為習(xí)慣、自我學(xué)習(xí)能力、解決問題的能力、對患者的關(guān)愛和同情，對職業(yè)的熱愛和道德的約束，從而將專業(yè)知識和專業(yè)情感相融合。（4）采用不同的教學(xué)技巧，創(chuàng)新教學(xué)方法，幫助學(xué)生更好地理解和掌握。教學(xué)課采用不同的教學(xué)方法，包括以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case-based learning，CBL），以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL），以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（lecture-based learning，LBL），以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（team-based learning，TBL），以病例為中心、問題為基礎(chǔ)、社區(qū)為導(dǎo)向的教學(xué)模式（case-centered，problem-based，community-oriented teaching mode，CPC）等，結(jié)合實(shí)踐帶教和醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，將知識、經(jīng)驗(yàn)技能、品質(zhì)、責(zé)任和價值觀整合教授給學(xué)生，促使學(xué)生建立優(yōu)秀的個人品質(zhì)和素養(yǎng)，掌握扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識和技能[13-14]。

目前，我國全科醫(yī)學(xué)教育還處在探索發(fā)展的階段，而對于全科醫(yī)療服務(wù)的需求不斷增加，培養(yǎng)大批高質(zhì)量高水平的全科醫(yī)師，是我國目前醫(yī)療改革的重要目標(biāo)之一。而當(dāng)前全科醫(yī)師師資力量薄弱，專業(yè)建設(shè)相對落后，都是目前教學(xué)培養(yǎng)的瓶頸，全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)任重道遠(yuǎn)。本文探索住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中如何有效結(jié)合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)兩個不同的體系，在住培過程中，以理論授課，實(shí)習(xí)帶教，專業(yè)知識提升，興趣培養(yǎng)相結(jié)合的方式，引入全科醫(yī)學(xué)的理念和初步認(rèn)識，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性及熱情，引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識全科、了解全科以及關(guān)注全科。在診療過程中，關(guān)注患者的整體而非局部，關(guān)注患者的長期而非當(dāng)下，關(guān)注患者的情感和訴求，做好個體化的治療，提高學(xué)生的專業(yè)知識和道德素養(yǎng)，為社會培養(yǎng)未來的全科醫(yī)生。

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◎編輯 張 慧