臨床病理案例引導(dǎo)在病理教學(xué)中的應(yīng)用

吳偉 陸競艷 王緒明

[摘? ? ? ? ? ?要]? 病理學(xué)作為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科，其教學(xué)質(zhì)量和基礎(chǔ)，可以影響醫(yī)學(xué)及相關(guān)專業(yè)學(xué)生對后續(xù)臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)和掌握是否完整和系統(tǒng)。既往的傳統(tǒng)病理教學(xué)方式如不加以深入改革，難以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療知識(shí)的更新和發(fā)展速度。積極探索和應(yīng)用以病理學(xué)的臨床真實(shí)案例引導(dǎo)式為主體的教學(xué)模式，可以為相關(guān)學(xué)科的教學(xué)提供有益的借鑒，并為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育的深化改革提供可靠的支持，極大地優(yōu)化病理學(xué)課堂教學(xué)，提高病理學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? 病理學(xué);臨床案例;教學(xué)改革

[中圖分類號(hào)]? R36? ? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]? A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? [文章編號(hào)]? 2096-0603（2021）15-0054-02

眾所周知，病理學(xué)起源于人體解剖，病理知識(shí)來源于臨床實(shí)踐。這說明病理學(xué)不僅是醫(yī)學(xué)及相關(guān)專業(yè)的基礎(chǔ)性學(xué)科，還是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床學(xué)科[1]。醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生對病理學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)及實(shí)踐知識(shí)的了解及掌握，有利于內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科及兒科等各個(gè)其他專業(yè)的臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)和掌握，也為將來臨床實(shí)踐夯實(shí)了基礎(chǔ)[2]。病理學(xué)主要是側(cè)重于形態(tài)學(xué)的課程，扎實(shí)的基礎(chǔ)學(xué)科知識(shí)是學(xué)好病理學(xué)的關(guān)鍵，如解剖學(xué)和組織胚胎學(xué)[2]。與臨床相關(guān)知識(shí)進(jìn)行聯(lián)系也頗為重要，但在學(xué)生進(jìn)行病理課內(nèi)容學(xué)習(xí)之前，所涉及的課程中還沒有涉及臨床相關(guān)的內(nèi)容[3，4]。況且，在傳統(tǒng)以教師為主導(dǎo)的教學(xué)氛圍下，會(huì)讓學(xué)生覺得內(nèi)容枯燥且難于記憶，學(xué)生往往處于被動(dòng)狀態(tài)[3，4]。

傳統(tǒng)的病理學(xué)教學(xué)雖然也有理論和實(shí)踐教學(xué)，但是兩者不約而同地都是采用“灌輸式”教學(xué)模式，老師在上面主動(dòng)教授，學(xué)生在下面被動(dòng)接受，學(xué)生缺乏思考的過程，不能夠主動(dòng)參與到學(xué)習(xí)中來，遏制了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和創(chuàng)造性[3，4，5]。針對上述問題，只有在病理學(xué)實(shí)踐教學(xué)階段采用以真實(shí)的貼近臨床實(shí)際的病理方向的病例引導(dǎo)為主的教學(xué)模式，才能體現(xiàn)病理學(xué)的承上啟下，促進(jìn)病理學(xué)科的建設(shè)和發(fā)展，讓學(xué)生真正掌握病理學(xué)基礎(chǔ)和臨床知識(shí)（病理學(xué)總論和各論）。

一、臨床病理案例引導(dǎo)式教學(xué)法含義

臨床案例引導(dǎo)教學(xué)法的提法由來已久，臨床案例引導(dǎo)，顧名思義，就是通過在課堂教學(xué)中結(jié)合典型的臨床真實(shí)案例，讓學(xué)生針對某一病癥以及這一相關(guān)臨床聯(lián)系進(jìn)行相應(yīng)的學(xué)習(xí)及討論，教師通過臨床案例所涉及的問題不斷地深化，逐步引導(dǎo)學(xué)生掌握該臨床案例的病因及發(fā)病機(jī)制、病理變化及臨床病理聯(lián)系等[3，6]。臨床病理案例引導(dǎo)式教學(xué)法的提法比較罕見，這個(gè)提法強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)在病理，圍繞病理學(xué)展開討論[3，7]。病例的選擇要以病理學(xué)為基礎(chǔ)，以獲得正確的病理診斷為目的，對于臨床的治療方案可以簡單地提及或介紹一下[3，7]。基于上述理由，我們認(rèn)為，臨床病理案例的設(shè)計(jì)方面，可以強(qiáng)調(diào)病理學(xué)的診斷和鑒別診斷的意義，同時(shí)要配合加上典型的、有意義的輔助檢查，如基因檢測在淋巴瘤分型中的意義、結(jié)核病抗酸染色的檢測意義、癌與肉瘤鑒別中網(wǎng)織纖維染色的意義等。上述改革，能有效提升病理學(xué)的教學(xué)質(zhì)量以及提升學(xué)生對病理知識(shí)的掌握程度。

二、臨床病理案例引導(dǎo)式教學(xué)法的目標(biāo)

在醫(yī)學(xué)及相關(guān)專業(yè)學(xué)生教育中，病理教學(xué)的主要目標(biāo)有三個(gè)：（1）學(xué)生在掌握了解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)等基礎(chǔ)理論知識(shí)的基礎(chǔ)上，通過病理學(xué)的學(xué)習(xí)，系統(tǒng)地掌握病理學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí);（2）學(xué)生在經(jīng)過病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)后，能夠?qū)Σ±硇螒B(tài)學(xué)有從感性認(rèn)識(shí)到理性認(rèn)識(shí)的轉(zhuǎn)變，從書本到實(shí)踐，從理論到臨床，掌握常見病、多發(fā)病鏡下形態(tài)學(xué)的改變;（3）讓醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生充分了解和熟悉病理診斷流程、熟悉病理科醫(yī)生和技術(shù)員的工作，促進(jìn)從學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的過渡[8，9]。傳統(tǒng)的病理學(xué)教學(xué)模式很難實(shí)現(xiàn)第三個(gè)目標(biāo)，而臨床病理案例引導(dǎo)式教學(xué)可以彌補(bǔ)這個(gè)缺陷。

三、臨床病理案例引導(dǎo)式教學(xué)法的優(yōu)勢

臨床病理案例引導(dǎo)式教學(xué)法不同于其他病例引導(dǎo)式教學(xué)法的優(yōu)勢在于以下三個(gè)方面：（1）它基于病理的診斷和鑒別診斷為主導(dǎo)地位，以獲得正確的病理診斷為目的，讓學(xué)生在討論中熟悉、了解、掌握病理診斷思維，從而能夠熟悉病理醫(yī)生的工作和診斷流程，實(shí)現(xiàn)了教學(xué)目標(biāo)的同時(shí)，減少了學(xué)生的負(fù)擔(dān)[1]。（2）引入先進(jìn)的或者通用的病理輔助診斷手段配合教學(xué)，如免疫組織化學(xué)方法、特殊染色方法、分子生物學(xué)方法、基因檢測、流式細(xì)胞學(xué)方法等，目的是讓醫(yī)學(xué)生明白，病理診斷不僅僅是在顯微鏡下診斷疾病，有些疑難疾病更要結(jié)合輔助檢查才能做出正確的診斷，從而讓學(xué)生在今后的臨床工作中，能夠更好地配合病理醫(yī)生開展相關(guān)工作，也能在開出相關(guān)輔助檢查的時(shí)候，獨(dú)立地給患者以滿意的解釋和答復(fù)，減少醫(yī)患糾紛[1]。（3）它有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床病理思維能力，現(xiàn)在流行的MDT多學(xué)科會(huì)診也經(jīng)常邀請病理科醫(yī)生的參與，說明病理醫(yī)生在臨床診斷中扮演著重要的角色，病理診斷往往被稱為“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。

四、臨床病理案例引導(dǎo)式教學(xué)法的不足和解決途徑探討

（1）臨床病理案例來源于真實(shí)的臨床實(shí)踐工作，需要典型的有代表性的無異議的病例，病例最好能不斷更新，適應(yīng)新形勢發(fā)展的需要，而且需要一些臨床科室的協(xié)助和配合。這種病例的收集和整理需要花費(fèi)一定的時(shí)間和精力，有時(shí)候需要專門人員去準(zhǔn)備，目前全國的病理科醫(yī)生處于短缺狀態(tài)，需要克服人手不足的問題?？梢钥紤]安排研究生、規(guī)培生或年輕醫(yī)生進(jìn)行初篩，高年資醫(yī)生進(jìn)行質(zhì)量控制和把關(guān)[6]。（2）部分醫(yī)學(xué)院校沒有附屬醫(yī)院，或者病理學(xué)教師與臨床脫節(jié)，專職教育工作沒有臨床病例來源。這就需要病理專業(yè)的教師多多走出去，通過多種途徑與臨床病理醫(yī)生交流，如參加學(xué)術(shù)會(huì)議等，通過與在醫(yī)院工作的臨床病理醫(yī)生的交流來獲取典型病例，豐富教學(xué)內(nèi)容，促進(jìn)學(xué)科的建設(shè)與發(fā)展[6]。（3）在病理學(xué)教學(xué)階段，學(xué)生學(xué)的大多是橋梁課程，如藥理學(xué)、診斷學(xué)、病理生理學(xué)等，還沒接觸到臨床課程，對疾病的認(rèn)識(shí)很少。這就要求我們在選擇病例時(shí)，最好能與以前上過的內(nèi)容相結(jié)合，適當(dāng)聯(lián)系臨床，注意知識(shí)的橫向與縱向聯(lián)系，讓學(xué)生有一個(gè)思考和討論的空間。選擇病例時(shí)不能完全是臨床學(xué)科的知識(shí)，若超綱內(nèi)容太多，討論難度則會(huì)加大，學(xué)生就無法體會(huì)學(xué)習(xí)過程中獲得進(jìn)步帶來的快樂，可能還會(huì)喪失學(xué)習(xí)興趣[6]。

五、信息化時(shí)代臨床病理案例引導(dǎo)對病理學(xué)教學(xué)改革的意義

形態(tài)學(xué)改變是貫穿病理學(xué)教學(xué)的始終，是病理教學(xué)的根本，我們在臨床中反復(fù)強(qiáng)調(diào)形態(tài)學(xué)的變化在疾病的診斷中占有主導(dǎo)地位，在形態(tài)學(xué)改變與輔助檢查結(jié)果起沖突的時(shí)候，以形態(tài)學(xué)的改變?yōu)橹?。但是不同的病例，形態(tài)學(xué)的改變也有相似之處，因此需要結(jié)合輔助檢查手段來進(jìn)行鑒別診斷。通過臨床病理案例引導(dǎo)教學(xué)，可以讓學(xué)生更深入地了解上述內(nèi)容，更好地配合病理醫(yī)生開展相關(guān)工作，減少誤診，促進(jìn)醫(yī)患和諧。

現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)飛速發(fā)展，新的教學(xué)手段層出不窮，要充分利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)如微信群、“雨課堂”或QQ群等的共享資源，將臨床病理案例通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)提前發(fā)布給學(xué)生[8]。一方面，學(xué)生能夠接觸更多的臨床案例，通過課前預(yù)習(xí)，對重點(diǎn)知識(shí)有初步的了解，便于后續(xù)的學(xué)習(xí);另一方面，對需要學(xué)習(xí)和掌握的重點(diǎn)內(nèi)容設(shè)置相應(yīng)的問題，初步培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，再利用關(guān)鍵詞進(jìn)行信息檢索，在理解理論知識(shí)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步對問題進(jìn)行分析和探討，不斷提升和優(yōu)化學(xué)生對臨床思維的培養(yǎng)和重視[3，5，8]。

信息化時(shí)代，大量新的教學(xué)方法不斷涌現(xiàn)，如微課、慕課、PBL教學(xué)法，這些新的方法都可以結(jié)合臨床病理案例講解來進(jìn)行[10]。通過一個(gè)個(gè)真實(shí)的病理案例，結(jié)合網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，可以讓學(xué)生在課后獲得實(shí)踐的機(jī)會(huì)，教師和學(xué)生都可以不受時(shí)間和地點(diǎn)的限制，進(jìn)行無障礙交流。避免擠壓課堂時(shí)間，讓學(xué)生既能熟悉病理診斷思路和流程，又能自由安排學(xué)習(xí)時(shí)間。通過一個(gè)個(gè)真實(shí)的病例，讓學(xué)生真正參與到病理診斷中，實(shí)現(xiàn)了病理教學(xué)改革的目標(biāo)。

六、臨床病理案例引導(dǎo)式教學(xué)法在病理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用前景

醫(yī)學(xué)及相關(guān)專業(yè)教育中，無論是科學(xué)邏輯還是實(shí)踐過程，兩者對病理學(xué)都至關(guān)重要，能夠讓學(xué)生理解疾病發(fā)生發(fā)展的本質(zhì)和疾病治療的基礎(chǔ)[11]。在病理教學(xué)中，臨床病理案例引導(dǎo)式教學(xué)法相對于傳統(tǒng)病理學(xué)教學(xué)方式具有更大的應(yīng)用前景和適用性，其關(guān)鍵在于讓學(xué)生建立了臨床病理的思維能力，從病理醫(yī)生的角度去觀察和發(fā)現(xiàn)問題，為將來的臨床工作奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[5]。在該教學(xué)模式中，學(xué)生是學(xué)習(xí)主體，而教師僅扮演引導(dǎo)者或輔助者角色。充分調(diào)動(dòng)學(xué)生上課的積極性，讓學(xué)生主動(dòng)參與到疾病診斷中，同時(shí)熟悉和了解到了先進(jìn)的實(shí)驗(yàn)技術(shù)在病理診斷中的應(yīng)用，從而提高教學(xué)質(zhì)量。通過真實(shí)病理案例的引導(dǎo)，可以增加病理學(xué)與臨床各學(xué)科之間的聯(lián)系，增加病理學(xué)與臨床各學(xué)科之間的聯(lián)系，讓學(xué)生從被動(dòng)接受到主動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變，從而為未來醫(yī)學(xué)事業(yè)培養(yǎng)大量的優(yōu)秀人才。

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◎編輯 鄭曉燕