便秘的外科治療進(jìn)展

周致圓 李幼生

摘 要 便秘是一種常見的胃腸道功能性疾病，根據(jù)病變發(fā)生部位的不同分為慢傳輸型、出口梗阻型和混合型便秘3型。內(nèi)科治療無效的便秘患者可能出現(xiàn)腫瘤發(fā)生率增高和心理疾病等不良事件。便秘的外科治療主要針對(duì)內(nèi)科治療無效的難治性便秘，其雖歷史悠久，但爭議頗多，是腹部外科領(lǐng)域中公認(rèn)的難題。作為頑固性便秘治療的最后選擇，便秘的外科治療術(shù)式多樣，效果也不盡相同。本文就近年來國內(nèi)外臨床應(yīng)用較廣泛的便秘的外科治療術(shù)式及其相關(guān)研究進(jìn)展作一述評(píng)，以期促進(jìn)便秘外科治療的發(fā)展。

關(guān)鍵詞 便秘 慢傳輸型便秘 出口梗阻型便秘 混合型便秘 外科治療

中圖分類號(hào)：R574.4； R605 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2021）11-0015-04

Progress in surgical treatment of constipation

ZHOU Zhiyuan， LI Yousheng*

（Department of General Surgery， Shanghai Ninth Peoples Hospital， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai 200011， China）

ABSTRACT Constipation is a common gastrointestinal functional disease and can be divided into three types： slow transit constipation， outlet obstruction constipation and mixed constipation. Patients with constipation who failed to receive medical treatment may have adverse events such as the increase of the incidence of tumor and mental illness. Surgical treatment of constipation is mainly for refractory constipation， which is ineffective in medical treatment. Although it has a long history， there still exist many controversies， and it is recognized as a difficult problem in the field of abdominal surgery. As the last choice for the treatment of intractable constipation， the surgical treatment of constipation is various， and the effect is not the same. This article reviews the surgical treatment of constipation and its related research progress， which is widely used at home and abroad in recent years so as to promote the development of surgical treatment of constipation.

KEy WORDS constipation； slow transit constipation； outlet obstruction constipation； mixed constipation； surgical treatment

便秘是一種常見的胃腸道功能性疾病，臨床表現(xiàn)為持續(xù)性的排便困難、排便不盡感和排便次數(shù)減少。便秘包括器質(zhì)性和功能性便秘兩類，本文主要討論功能性便秘（以下簡稱為“便秘”），其在全球的平均發(fā)病率約為14%[1]。我國成年人群的便秘發(fā)病率為5% ～ 10%[2]，老年人群的發(fā)病率達(dá)18%[3]。便秘雖是一種功能性的良性疾病，但卻危害不小。長期便秘可導(dǎo)致腹痛和腹脹、腸道毒素吸收增加、精神心理障礙、結(jié)腸癌發(fā)生率增高等不良事件。隨著人們生活水平提高，便秘患者對(duì)便秘治療效果的期望也在不斷提高，不僅期望解除便秘癥狀，還期望獲得良好的生活質(zhì)量。調(diào)查顯示，46.1%的便秘患者對(duì)當(dāng)前的便秘治療效果表示不滿意，提示便秘的治療水平亟待進(jìn)一步提高[3]。本文就便秘的外科治療進(jìn)展作一述評(píng)，以期促進(jìn)便秘外科治療的發(fā)展。

1 便秘的概念、診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類

1.1 概念

便秘的臨床表現(xiàn)為持續(xù)性的排便困難、排便不盡感和排便次數(shù)減少。排便困難包括便少、干結(jié)、排便過程持續(xù)時(shí)間長、排便費(fèi)力，甚至需用手法協(xié)助排便。排便次數(shù)減少是指排便次數(shù)<3次/周或長期無便意。便秘病程>6個(gè)月被稱為慢性便秘。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類

便秘的羅馬標(biāo)準(zhǔn)是較為權(quán)威的便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)。2006年美國胃腸病學(xué)學(xué)會(huì)發(fā)布了羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，后者將排便次數(shù)減少、排便費(fèi)力、糞便干結(jié)、排便不盡感、需用手法協(xié)助排便和排便時(shí)有直腸肛門梗阻感認(rèn)定為便秘癥狀。排除器質(zhì)性便秘、藥物影響和腸易激綜合征等，在未使用瀉藥的情況下持續(xù)>6個(gè)月出現(xiàn)≥2種便秘癥狀且最近3個(gè)月內(nèi)發(fā)作≥3 d/月的即可診斷為便秘[4-5]。須指出的是，該標(biāo)準(zhǔn)僅為專家共識(shí)，并非是完全基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

為便于臨床診治，根據(jù)便秘的癥狀，可將便秘分為以下3型——①慢傳輸型便秘（slow transit constipation， STC）：以排便次數(shù)減少、少便意、糞便干結(jié)為主要癥狀的慢性頑固性便秘，占全部便秘的約45.5%[6]。對(duì)STC，直腸指檢時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)無明顯糞便或觸及干結(jié)糞便，患者肛管括約肌收縮功能正常，但結(jié)腸傳輸時(shí)間延長。②出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation， OOC）：表現(xiàn)為排便費(fèi)力、排便不盡感、便量少、有便意或缺乏便意，其患者排便時(shí)肛門括約肌、恥骨直腸肌矛盾性收縮，但結(jié)腸傳輸時(shí)間正常。對(duì)OOC患者，排糞造影檢查結(jié)果異常；肛管直腸測(cè)壓顯示用力排便時(shí)肛門外括約肌呈矛盾性收縮；直腸指檢時(shí)可觸及糞便。③混合型便秘：兼具STC和OOC的特點(diǎn)，患者可同時(shí)或交替出現(xiàn)各種便秘癥狀。與便秘的診斷類似，上述便秘分類亦主要依據(jù)專家的臨床經(jīng)驗(yàn)和觀察結(jié)果。目前尚無基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的便秘診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)。

2 便秘的外科治療

2.1 手術(shù)指征

患者對(duì)便秘的手術(shù)治療效果常會(huì)有較高的期望，不僅要求解除便秘癥狀，還對(duì)排便功能的恢復(fù)有較高要求，對(duì)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥難以接受。因此，準(zhǔn)確把握手術(shù)指征是便秘外科治療的前提。

便秘手術(shù)治療的指征為[7-8]：①符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)中的便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)；②明確診斷為STC、OOC或混合型便秘，并已排除其他可能引發(fā)便秘癥狀的功能性或器質(zhì)性疾??；③內(nèi)科藥物治療無效，便秘病程>3 ～ 5年；④便秘已嚴(yán)重影響工作和生活質(zhì)量，患者手術(shù)治療意愿強(qiáng)烈；⑤無精神障礙。

2.2 術(shù)式選擇

2.2.1 STC的術(shù)式

STC的臨床表現(xiàn)主要為排便次數(shù)減少、少便意和糞便干結(jié)，其病理生理學(xué)機(jī)制為腸壁神經(jīng)元細(xì)胞減少、Cajal間質(zhì)細(xì)胞減少和神經(jīng)遞質(zhì)水平異常等[9-10]。切除部分病變的結(jié)腸聯(lián)合消化道重建是STC外科治療的基本原則。

STC的術(shù)式主要包括：①全結(jié)腸切除聯(lián)合回腸-直腸吻合術(shù)；②結(jié)腸次全切除聯(lián)合盲腸-直腸或回腸-乙狀結(jié)腸吻合術(shù)；③有傳輸功能障礙的結(jié)腸部分切除術(shù)；④闌尾或回腸造口順行灌洗術(shù)；⑤結(jié)腸曠置術(shù)。結(jié)腸部分切除術(shù)因術(shù)后便秘癥狀復(fù)發(fā)率過高而不再被應(yīng)用。闌尾或回腸造口順行灌洗術(shù)多見于國外文獻(xiàn)。現(xiàn)普遍認(rèn)為，闌尾或回腸造口順行灌洗術(shù)適用于年老、體弱患者，其可暫時(shí)解除患者的便秘癥狀，但可能會(huì)降低患者的生活質(zhì)量，國內(nèi)迄今尚無應(yīng)用此術(shù)式的研究報(bào)告。結(jié)腸曠置術(shù)具有操作簡單、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。不過，因“盲袢”的存在，結(jié)腸曠置術(shù)并不受外科醫(yī)師的青睞。全結(jié)腸切除術(shù)和結(jié)腸次全切除術(shù)是目前應(yīng)用較廣的便秘術(shù)式。全結(jié)腸切除術(shù)的國外研究報(bào)告較多，其術(shù)后便秘復(fù)發(fā)率較低，但術(shù)后早期腹瀉較為嚴(yán)重。結(jié)腸次全切除術(shù)的切除范圍為升結(jié)腸至直腸中上段，其因保留了回盲部而可減少術(shù)后排便次數(shù)，術(shù)后生理功能恢復(fù)較好，但存在便秘復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。有研究者報(bào)告，結(jié)腸次全切除術(shù)后1年便秘的復(fù)發(fā)率為12.8%，而全結(jié)腸切除術(shù)后未見便秘復(fù)發(fā)病例[11]。總體來說，對(duì)STC的外科治療，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的術(shù)式。術(shù)后排便次數(shù)過多、腸梗阻和大便失禁等是STC全結(jié)腸切除術(shù)后的常見并發(fā)癥，腹瀉則因患者腸道傳輸功能減弱而不多見。肛門括約肌功能障礙是大便失禁的主要原因[12]。

STC的確切發(fā)病機(jī)制尚未明確，現(xiàn)針對(duì)STC的檢查和診斷方法也無法精準(zhǔn)定位病變的腸段。STC的外科治療術(shù)式多樣，但在術(shù)式選擇上還無標(biāo)準(zhǔn)的參考依據(jù)，且每種術(shù)式均非十全十美。改善便秘癥狀和提高生活質(zhì)量是STC外科治療的重要目標(biāo)，應(yīng)針對(duì)不同的患者采用個(gè)體化的治療方案[13]。

2.2.2 OOC的術(shù)式

OOC的臨床表現(xiàn)主要包括排便時(shí)肛門直腸堵塞感、排便不盡感、肛門墜脹感，有時(shí)需壓迫會(huì)陰或用手法協(xié)助方可排便。引起OOC的常見原因包括直腸內(nèi)脫垂、直腸前突、肛門內(nèi)括約肌失弛緩綜合征、恥骨直腸肌綜合征等。OOC的外科治療主要針對(duì)由解剖學(xué)結(jié)構(gòu)異常引起的OOC。

OOC的術(shù)式之一是經(jīng)肛手術(shù)，包括經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)（stapled transanal rectal resection， STARR）。STARR通過2把肛腸吻合器分別切除直腸前突和直腸內(nèi)脫垂組織，消除引起OOC的解剖學(xué)原因，是一種治療OOC的合理、有效的術(shù)式。DHoore等[14]于2004年首先報(bào)告了直腸懸吊固定術(shù)腹腔鏡腹側(cè)固定術(shù)（laparoscopic ventral rectopexy， LVR），該術(shù)式僅游離直腸前壁。腹腔鏡腹側(cè)直腸補(bǔ)片固定術(shù)（laparoscopic ventral mesh retctopexy， LVMR）是一種在LVR基礎(chǔ)上聯(lián)合使用補(bǔ)片的術(shù)式，近年來已成為國外治療直腸內(nèi)脫垂所應(yīng)用較廣的術(shù)式。LVMR的適用指征為符合牛津放射學(xué)分度標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ～Ⅳ度的直腸內(nèi)脫垂[15-16]。LVMR治療OOC安全、有效，尤其適用于合并有大便失禁而不宜進(jìn)行STARR的OOC患者[17]。

OOC的術(shù)式還有吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）、直腸黏膜縱行折疊術(shù)聯(lián)合硬化劑注射、經(jīng)肛腔鏡切割縫合器直腸前突修補(bǔ)術(shù)（Bersler術(shù)），以及主要針對(duì)直腸前突的經(jīng)陰道和經(jīng)會(huì)陰的修補(bǔ)手術(shù)等。盆底失弛緩綜合征和恥骨直腸肌痙攣的術(shù)式分別為閉孔內(nèi)肌自體移植術(shù)和恥骨直腸肌部分肌束切斷術(shù)，此兩手術(shù)難度大，改善OOC患者癥狀的效果也均有限，長期效果更有待進(jìn)一步研究的證實(shí)。

OOC病因復(fù)雜，外科治療也僅是糾正其中的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)異常因素，如直腸前突、直腸內(nèi)脫垂等。有研究者認(rèn)為，這些解剖學(xué)結(jié)構(gòu)異常只是OOC的病因之一，當(dāng)用手術(shù)糾正解剖學(xué)結(jié)構(gòu)異常后，被忽略的神經(jīng)精神因素等就會(huì)逐漸顯現(xiàn)出來[18]。這亦是目前對(duì)OOC外科治療效果存在不同觀點(diǎn)和爭議的原因之一。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到OOC的復(fù)雜性，選擇合適的外科治療方案，以提高手術(shù)效果和患者滿意度。

2.2.3 混合型便秘的術(shù)式

混合型便秘兼有傳輸減慢和出口梗阻病因，其中出口梗阻引起的糞便淤積可引發(fā)傳輸障礙，而在存在傳輸障礙情況下長期用力排便則會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致盆底結(jié)構(gòu)及其功能異常，由此加劇出口梗阻[19-20]。對(duì)混合型便秘，外科治療時(shí)可先處理出口梗阻病因，若便秘癥狀未緩解，再針對(duì)傳輸減慢病因進(jìn)行手術(shù)；也可在處理傳輸減慢病因的同時(shí)處理出口梗阻病因。全結(jié)腸切除聯(lián)合回腸-直腸吻合術(shù)后的便秘復(fù)發(fā)率較高，故術(shù)前明確是否為混合型便秘至關(guān)重要。如患者伴有盆底下降、內(nèi)疝、直腸前突等異常，應(yīng)在外科治療時(shí)同時(shí)修復(fù)。

中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院普通外科研究所對(duì)混合型便秘的外科治療進(jìn)行了深入研究，應(yīng)用結(jié)腸次全切除聯(lián)合改良的Duhamel術(shù)[21]，以結(jié)腸次全切除術(shù)解除慢傳輸病因，同時(shí)進(jìn)行升結(jié)腸-直腸（后壁）側(cè)側(cè)吻合，解除出口梗阻病因。該聯(lián)合術(shù)式被稱為“金陵術(shù)”。金陵術(shù)能同時(shí)糾正便秘的慢傳輸和出口梗阻病因，縮短傳輸時(shí)間，升結(jié)腸可替代直腸的部分功能，括約肌功能障礙不再影響排便過程。金陵術(shù)保留了回盲瓣，可減輕消化液反流對(duì)腸黏膜的刺激；建立的結(jié)腸儲(chǔ)袋有利于糞便成形，減少吻合口狹窄的發(fā)生率。姜軍等[22]應(yīng)用金陵術(shù)治療1 100例混合型便秘患者的研究顯示，患者術(shù)后1年排便滿意度為94.7%，但術(shù)后手術(shù)部位感染、吻合口瘺、出血、便秘復(fù)發(fā)、腸梗阻、吻合口狹窄等的發(fā)生率高低不一，總并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)25.54%。該研究是納入患者數(shù)最多的便秘外科治療臨床研究，其結(jié)果提示金陵術(shù)改善混合型便秘患者的臨床癥狀有效，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。

3 小結(jié)

便秘病因復(fù)雜，往往涉及到多器官、多系統(tǒng)。作為一種常見的、發(fā)病率較高的胃腸道功能性疾病，外科治療是便秘治療的一個(gè)重要組成。嚴(yán)格把握手術(shù)指征是確保便秘外科治療效果的關(guān)鍵，長期非手術(shù)治療無效或效果不佳時(shí)才考慮外科治療。此外，術(shù)前應(yīng)完善各種檢查和功能評(píng)估，通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療模式制定最佳的手術(shù)方案；術(shù)后應(yīng)重視對(duì)患者的隨訪，指導(dǎo)患者接受便秘的綜合治療，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善術(shù)后生活質(zhì)量。當(dāng)然，便秘的外科治療仍面臨如發(fā)病機(jī)制不明、缺乏有效的治療效果評(píng)估手段和缺乏遠(yuǎn)期隨訪的研究結(jié)果等問題，亟待進(jìn)行進(jìn)一步的、更深入的相關(guān)研究。

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