上海市奉賢區(qū)不同地域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生工作負(fù)荷情況調(diào)查分析

顧春妹 金志萍 邱佳萍 張潔 金玲怡 宋青

摘 要 目的：通過對上海市奉賢區(qū)不同地域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生工作負(fù)荷情況進(jìn)行調(diào)研，為優(yōu)化全科醫(yī)生績效考核方案與激勵政策提供建議。方法：于2019年8—9月將上海市奉賢區(qū)22家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按照所在地域劃分為偏遠(yuǎn)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一般農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、城鄉(xiāng)接合部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，對不同類別社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別采用隨機(jī)數(shù)表法、以50%的抽樣比例進(jìn)行分層抽樣，最終抽取偏遠(yuǎn)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心4家、一般農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)4家、城鄉(xiāng)接合部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2家，共11家（D類社區(qū)原本只有1家，無須抽?。┘{入本次調(diào)查。通過微信在線推送調(diào)查問卷，在規(guī)定時間內(nèi)由被調(diào)查的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分管副主任完成問卷并通過微信返回。共發(fā)放問卷11份，回收有效問卷11份，有效回收率100.0%。結(jié)果：偏遠(yuǎn)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每萬名居民配置全科醫(yī)生人數(shù)最多，平均為（7.10±3.20）名。2018年全科醫(yī)生基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)項目每萬人口標(biāo)化工作量最高的為偏遠(yuǎn)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、人才帶教項目每萬人口標(biāo)化工作量最高的為城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，2018年各類項目每萬人口人均標(biāo)化工作量最高的均為城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。結(jié)論：城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生人均所需承擔(dān)的基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)及人才帶教方面的工作負(fù)荷均較高，除考慮地域因素外，還應(yīng)合理核定全科醫(yī)生工作負(fù)荷，并進(jìn)一步完善與工作負(fù)荷相匹配的績效激勵機(jī)制。

關(guān)鍵詞 地域特征；全科醫(yī)生；工作負(fù)荷

中圖分類號：R192.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2021）12-0011-04

Investigation and analysis of workload of general practitioners in community health service centers in different regions of Fengxian District of Shanghai

GU Chunmei1， JIN Zhiping1， QIU Jiaping2， ZHANG Jie2， JIN Lingyi2， SONG Qing2（1. Nanqiao Community Health Service Center of Fengxian District， Shanghai 201499， China； 2. General Practice Department of Nanqiao Community Health Service Center of Fengxian District， Shanghai 201499， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the workload of general practitioners in community health service centers in different regions of Fengxian District of Shanghai， so as to provide the suggestion for optimizing the performance appraisal scheme and incentive policy of general practitioners. Methods： From August to September 2019， 22 community health service centers in Fengxian District， Shanghai were divided into the remote rural community health service centers， general rural community health service centers， urbanrural junction community health service centers， and urban community health service centers according to their location， the random number table method was adopted for different types of community health service centers， the stratified sampling was conducted with 50% sampling proportion， finally， 4 remote rural community health service centers， 4 general rural community health service center communities， and 2 urban-rural junction communities were selected， and a total of 11 community health service centers were included in the survey （there was originally only one class D community， so there was no need to extract）. Questionnaires were distributed online through WeChat， and completed by the vice director of the selected community health service centers within a specified time and returned through WeChat. A total of 11 questionnaires were distributed and 11 valid questionnaires were collected， with an effective recovery rate of 100.0%. Results： The number of general practitioners per 10 000 residents in remote rural community health service centers was the largest， with an average of （7.10±3.20）. In 2018， the highest standardized workload of basic medical service and public health service for general practitioners per 10 000 population was remote rural community health service centers， the highest standardized workload of family doctor contract service and talent teaching project per 10 000 population was urban community health service centers， and in 2018， the highest standardized workload per 10 000 population was urban community health service centers. Conclusion： The workload of basic medical service， public health service， family doctor contract service and talent teaching of general practitioners per capita in urban community health service centers is high， in addition to considering geographical factors， the workload of general practitioners should be reasonably approved， and the performance incentive mechanism matching the workload should be further improved.

KEY WORDS regional characteristics； general practitioner； workload

全科醫(yī)生工作負(fù)荷是合理組織醫(yī)療工作、提升工作效率、制訂醫(yī)務(wù)人員薪酬的重要標(biāo)準(zhǔn)[1-2]，也是確定全科醫(yī)生人力資源配置的關(guān)鍵指標(biāo)。隨著標(biāo)化工作量概念的引入，基層工作負(fù)荷量能夠通過目標(biāo)標(biāo)化工作量或?qū)嶋H標(biāo)化工作量進(jìn)行更為精細(xì)化的測算。例如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生的年工作量理論上應(yīng)為1.3～1.7萬個標(biāo)化工作量，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按此核定全科醫(yī)生人數(shù)，或在全科醫(yī)生超負(fù)荷工作時調(diào)整其薪酬水平[3]，以解決基層衛(wèi)生人才分布不均或配置不足等問題。

上海市奉賢區(qū)人民政府及各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過區(qū)級層面或機(jī)構(gòu)內(nèi)激勵措施的實施，對全科人才的穩(wěn)定性起到了一定促進(jìn)作用，但目前區(qū)域內(nèi)各類社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科人才配置是否達(dá)到均衡仍有待進(jìn)一步考量。為此，本次研究通過對上海市奉賢區(qū)不同地域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生工作負(fù)荷情況進(jìn)行調(diào)研，為優(yōu)化全科醫(yī)生績效考核方案與激勵政策提供建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將上海市奉賢區(qū)22家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按照所在地域劃分為偏遠(yuǎn)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡稱A類社區(qū)）、一般農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡稱B類社區(qū)）、城鄉(xiāng)接合部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡稱C類社區(qū)）和城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡稱D類社區(qū)）。于2019年8—9月對不同類別社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別采用隨機(jī)數(shù)表法、以50%的抽樣比例進(jìn)行分層抽樣，最終抽取A類社區(qū)4家、B類社區(qū)4家、C類社區(qū)2家，共11家（D類社區(qū)原本只有1家，無須抽?。┘{入本次調(diào)查。

1.2 研究方法

經(jīng)查閱文獻(xiàn)[4-5]和咨詢相關(guān)專家制訂《奉賢區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生工作負(fù)荷調(diào)查表》。問卷內(nèi)容主要分為2個部分：（1）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)內(nèi)人口情況及全科醫(yī)生（具有全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)資質(zhì)）配置情況，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)面積、服務(wù)人口、人口密度、全科醫(yī)生人數(shù)、每萬名居民配置全科醫(yī)生人數(shù)和家庭醫(yī)生人數(shù)等；（2）全科醫(yī)生工作負(fù)荷情況，包括2018年全科醫(yī)生基本醫(yī)療服務(wù)量、公共衛(wèi)生服務(wù)量、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)量及人才帶教數(shù)量等。

基本醫(yī)療服務(wù)項目包括全科門急診診療、住院診查、視力等檢查、針灸治療、推拿治療、拔火罐治療、器械類理療、換藥及清創(chuàng)等外科治療、家庭病床巡診、出診、舒緩療護(hù)評估與治療、急救搶救、開具中藥飲片處方、中醫(yī)辨證施治、穴位注射、穴位埋植、穴位敷貼、刮痧、燙熨及小針刀治療。公共衛(wèi)生服務(wù)項目包括傳染病登記報告、肺結(jié)核患者管理、血吸蟲病患者管理、其他傳染病患者管理、新建健康檔案、開具死亡推斷書、開展健康講座、開展義診、開展健康咨詢、0～6歲兒童管理、孕產(chǎn)婦管理、高血壓患者管理、糖尿病前期及2型糖尿病患者管理、嚴(yán)重精神障礙患者管理、計劃生育咨詢指導(dǎo)、懷孕與生育信息通報及60歲以上老年人健康體檢。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項目包括“1+1+1”簽約、開具長處方、開具延伸處方及進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診。人才帶教項目包括全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基層實踐學(xué)員帶教及新入職員工帶教。對問卷內(nèi)第二部分相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)化及每萬人口標(biāo)化工作量計算，以便進(jìn)行不同類別社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生工作負(fù)荷的分析與比較。

通過微信在線推送調(diào)查問卷，在推文內(nèi)對問卷的內(nèi)容及填寫要求進(jìn)行詳細(xì)解釋，在規(guī)定時間內(nèi)由被調(diào)查的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分管副主任完成問卷并通過微信返回。本次調(diào)查共發(fā)放問卷11份，回收有效問卷11份，有效回收率100.0%。

1.3 研究工具

1.3.1標(biāo)化工作量賦值

（1）參照《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本項目標(biāo)化工作量指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)（2014版）》（簡稱《上海標(biāo)化標(biāo)準(zhǔn)》），對標(biāo)4類社區(qū)的基本醫(yī)療服務(wù)項目、公共衛(wèi)生服務(wù)項目、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項目及人才帶教項目，《上海標(biāo)化標(biāo)準(zhǔn)》內(nèi)有該項目且列明標(biāo)化工作量賦值的，直接采用該賦值（具體項目及其賦值不再展開介紹）。

（2）項目不在《上海標(biāo)化標(biāo)準(zhǔn)》內(nèi)，但根據(jù)其項目類別及內(nèi)涵能在《上海標(biāo)化標(biāo)準(zhǔn)》中找到相似項目的，參考相似項目的標(biāo)化工作量進(jìn)行賦值。只有1個相似項目時，直接參照該相似項目賦值，有2個及2個以上相似項目時，以相似項目標(biāo)化工作量賦值的平均值作為該項目的標(biāo)化工作量賦值。

這些項目包括視力等檢查（相似項目為心電圖，標(biāo)化工作量賦值為1），換藥及清創(chuàng)等外科治療（相似項目為清創(chuàng)包扎、清創(chuàng)縫合，平均標(biāo)化工作量賦值為2），開具中藥飲片處方、開具長處方、開具延伸處方（相似項目均為簡易門診，標(biāo)化工作量賦值為0.5），雙向轉(zhuǎn)診（相似項目為全科門診，標(biāo)化工作量賦值為1）。

（3）項目不在《上海標(biāo)化標(biāo)準(zhǔn)》內(nèi)，也無法在《上海標(biāo)化標(biāo)準(zhǔn)》中找到相似項目的，參考上海市其他區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的相關(guān)項目賦值。

這些項目包括中醫(yī)辨證施治（標(biāo)化工作量賦值為1.5）、穴位注射（標(biāo)化工作量賦值為2）、穴位埋植（標(biāo)化工作量賦值為2）、穴位敷貼（標(biāo)化工作量賦值為1.5）、刮痧（標(biāo)化工作量賦值為1.5）、燙熨（標(biāo)化工作量賦值為1）及小針刀治療（標(biāo)化工作量賦值為4）。

（4）當(dāng)該項目不在上述所有范圍內(nèi)，則依據(jù)所需消耗的人力及時間進(jìn)行賦值。參照《上海標(biāo)化標(biāo)準(zhǔn)》內(nèi)全科醫(yī)生1人次8 min的平均門診時間及上海醫(yī)療服務(wù)價格比價體系[6]中上海醫(yī)務(wù)人員每天工作6 h、1個月平均工作22 d的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，全科醫(yī)生每天可開展45人次的全科門診，即全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基層實踐學(xué)員帶教及新入職員工帶教標(biāo)化工作量賦值標(biāo)準(zhǔn)均為45。

全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基層實踐學(xué)員帶教時間為16周（每周工作5 d），帶教工作量約占全科醫(yī)生日常工作量的40%（經(jīng)咨詢5名帶教全科醫(yī)生后取平均值），全科醫(yī)生進(jìn)行1名學(xué)員帶教的標(biāo)化工作量賦值為1 440（16×5×45×0.4）。新入職員工帶教時間為1.5個月，帶教工作量約占全科醫(yī)生日常工作量的30%（經(jīng)咨詢5名帶教全科醫(yī)生后取平均值），全科醫(yī)生進(jìn)行1名新入職員工帶教的標(biāo)化工作量賦值為445.5（1.5×22×45×0.3）。

1.3.2標(biāo)化工作量計算

將各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各項目工作量乘以對應(yīng)標(biāo)化工作量賦值即為各項目標(biāo)化工作量，對各項目標(biāo)化工作量進(jìn)行求和即為該類項目標(biāo)化工作總量。將各類社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所有項目標(biāo)化工作總量的總和除以該類社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)總?cè)丝诩礊楦黝愴椖棵咳f人口標(biāo)化工作量。

將各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各類項目標(biāo)化工作總量除以該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生總?cè)藬?shù)即為該類項目人均標(biāo)化工作量。將各類社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各類項目人均標(biāo)化工作量除以該類社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)總?cè)丝诩礊楦黝愴椖棵咳f人口人均標(biāo)化工作量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 轄區(qū)內(nèi)人口情況及全科醫(yī)生配置情況

A類社區(qū)人口密度最低，平均為（0.10±0.06）萬人/km2，D類社區(qū)最高，為0.34萬人/km2。A類社區(qū)每萬名居民配置全科醫(yī)生人數(shù)最多，平均為（7.10±3.20）名，B類社區(qū)最少，平均為（2.95±1.01）名（表1）。

2.2 全科醫(yī)生工作負(fù)荷情況

2018年全科醫(yī)生基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)項目每萬人口標(biāo)化工作量最高的為A類社區(qū)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、人才帶教項目每萬人口標(biāo)化工作量最高的為D類社區(qū)（表2）。

2018年各類項目每萬人口人均標(biāo)化工作量最高的均為D類社區(qū)（表3）。

3 討論

3.1 不同地域全科醫(yī)生配置情況

由表1可知，偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)（A類社區(qū)）的全科醫(yī)生人數(shù)為（16.00±4.69）名，城區(qū)（D類社區(qū)）全科醫(yī)生人數(shù)為44.00名，說明不同地域全科醫(yī)生人數(shù)存在明顯差異。以往研究顯示，全科醫(yī)生的數(shù)量分布具有顯著城鄉(xiāng)差異，超六成的全科醫(yī)生集中在城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，郊縣與農(nóng)村地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生數(shù)量較少[7-8]。全科醫(yī)生需通過在綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床實踐獲取工作經(jīng)驗，而大部分綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)均分布在城區(qū)，因此農(nóng)村地區(qū)全科醫(yī)生的成長空間會受到一定限制[9]。

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機(jī)制的意見》[10]要求，2030年每萬名居民應(yīng)配置5名全科醫(yī)生。本次調(diào)查中，城區(qū)（D類社區(qū)）每萬名居民擁有約3.20名全科醫(yī)生，一般農(nóng)村地區(qū)（B類社區(qū)）每萬名居民擁有約（2.95±1.01）名全科醫(yī)生，偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)（A類社區(qū)）每萬名居民擁有約（7.10±3.20）名全科醫(yī)生，說明全科醫(yī)生人才隊伍建設(shè)工作初具成效，后續(xù)應(yīng)考慮如何完善全科醫(yī)生激勵機(jī)制，使全科醫(yī)生更加積極主動地為城鄉(xiāng)居民提供服務(wù)。

3.2 不同地域全科醫(yī)生工作負(fù)荷情況

2018年全科醫(yī)生基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)每萬人口標(biāo)化工作量最高的為偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)（A類社區(qū)），家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、人才帶教每萬人口標(biāo)化工作量最高的為城區(qū)（D類社區(qū)），說明農(nóng)村地區(qū)居民的基本醫(yī)療及公共衛(wèi)生服務(wù)需求較高，與莊瑋等[11]的研究結(jié)果一致。

2018年各類項目每萬人口人均標(biāo)化工作量最高的均為城區(qū)（D類社區(qū)），城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在地域、全科醫(yī)生人數(shù)、簽約宣傳力度等方面的優(yōu)勢使其在家庭醫(yī)生簽約工作方面走在了前列，簽約工作成效也領(lǐng)先于農(nóng)村社區(qū)[12]。部分城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基層實踐基地[13-14]，除日常診療工作外，還肩負(fù)臨床醫(yī)學(xué)生及轉(zhuǎn)崗醫(yī)生的全科醫(yī)療實踐及基本公共衛(wèi)生服務(wù)實踐等任務(wù)[15]，農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由于場地、設(shè)備、師資等各方面的限制，大多無法承擔(dān)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基層實踐基地的工作任務(wù)，因此相關(guān)工作負(fù)荷較輕。

綜上所述，由于城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生人均所需承擔(dān)的基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)及人才帶教方面的工作負(fù)荷均較高，在相同的人員經(jīng)費(fèi)匹配下，必然會導(dǎo)致標(biāo)化工作量單價的下降[3]，降低全科醫(yī)生的工作積極性。因此，除考慮地域因素外，還應(yīng)合理核定全科醫(yī)生工作負(fù)荷，并進(jìn)一步完善與工作負(fù)荷相匹配的績效激勵機(jī)制。

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