以筆記本為工具的“PDCA循環(huán)”模式對社區(qū)中老年糖尿病患者飲食干預(yù)的效果

沈德蕾 韓威威 王曉琴 梁會鳳 李萍 裔昭蘭 汪凌

摘 要 目的：探索以自行設(shè)計的筆記本為工具、以“PDCA循環(huán)”理論為基礎(chǔ)的飲食干預(yù)對社區(qū)中老年2型糖尿病患者的影響。方法：收集2018年7-12月上海徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約在管的272例2型糖尿病患者的信息，隨機(jī)分為試驗組和對照組各136例。因隨訪脫落等原因，最終試驗組有118例，其中男性55例，女性63例，平均年齡為（58.91±3.24）歲；對照組有124例，其中男性56例，女性68例，平均年齡為（57.96±3.67）歲。試驗組以自行設(shè)計的涉及患者個人基本信息的筆記本內(nèi)容為基礎(chǔ)，結(jié)合每1～2個月固定1次的患者集中活動，以“PDCA循環(huán)”模式對患者的不良飲食習(xí)慣進(jìn)行干預(yù)。對照組則采用傳統(tǒng)的門診、家訪、電話形式干預(yù)。兩組干預(yù)均為18個月，評估干預(yù)前后兩組的血糖和血脂等指標(biāo)。結(jié)果：干預(yù)后試驗組及對照組的腰臀比、體重指數(shù)、糖化血紅蛋白、空腹血糖水平、總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）都低于干預(yù)前，高密度脂蛋白膽固醇水平均高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。但干預(yù)后試驗組的TC和LDL-c水平低于與對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：以筆記本為工具的“CDPA循環(huán)”模式飲食干預(yù)改善血脂的效果優(yōu)于傳統(tǒng)隨訪方式。

關(guān)鍵詞 糖尿病；飲食習(xí)慣；干預(yù)模式

中圖分類號：R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2021）12-0059-04

The effect of the “CDPA cycle” mode with a notebook as a tool in the intervention of the eating habits of middle-aged and elderly diabetic patients in the community

SHEN Delei， HAN Weiwei， WANG Xiaoqin， LIANG Huifeng， LI Ping， YI Zhaolan， WANG Lin

（General Medicine of Fenglin Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200030， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of self-designed notebook as a tool， based on the theory of “CDPA cycle”to intervene the eating habits of middle-aged and elderly patients with type 2 diabetes in the community. Methods： Two hundred and seventy-two confirmed type 2 diabetes patients contracted by family doctors in Fenglin Community Health Service Center， Xuhui District， Shanghai from July to December 2018 were collected and randomly divided into an experimental group and a control group with 136 cases each. Due to the lost in the follow up， the experimental group completed 118 cases， of which 55 were males and 63 were females， with average age of （58.91±3.24） years. While the control group completed 124 cases of which 56 were males and 68 were females， with average age of （57.96±3.67） years. . The experimental group was based on the selfdesigned notebook content involving the basic personal information of the patients， combined with the concentrated activities of the patients once a month or two months， and intervened the bad eating habits exposed by the patients in the “CDPA cycle” mode； the control group was intervened by traditional outpatient， home visit and telephone； both groups were intervened for 18 months. The levels of blood glucose and serum lipids were evaluated before and after the intervention. Results： After intervention， the levels of fasting blood glucose and glycosylated hemoglobin as well as WHR， BMI， TC， LDL-c were lower than those before intervention. The level of HDL-c in two groups after intervention were higher than those before intervention（P<0.05）. After intervention， the levels of TC and LDL-c in experiment group were lower than those in contro group. the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： The intervention of the eating habits using “CDPA cycle” mode based on the notebooks as a tool is more effective than traditional follow-up methods .

KEY WORDS diabetes； eating habit； intervention mode

飲食治療作為糖尿病綜合管理的主要干預(yù)措施之一，對糖尿病病情的控制有著十分重要的意義。而飲食治療的有效落實與飲食教育密切相關(guān)[1-3]。目前對于社區(qū)糖尿病患者如何開展有關(guān)飲食教育的方法和模式存在教育形式單一，飲食內(nèi)容和計量繁瑣使患者不易理解，在實際操作過程中很難把控具體量化指標(biāo)等問題[4]。本研究基于前期開展“支持小組”模式對糖尿病患者干預(yù)的實踐經(jīng)驗[5]，探索以筆記本為工具的計劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（check）、處理（act）、循環(huán)（PDCA）模式飲食干預(yù)對社區(qū)中老年糖尿病患者的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

在2018年7-12月與上海徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約的在管2型糖尿病患者中招募符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者272人，按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為對照組和試驗組，每組為136人。因隨訪脫落等原因，最終試驗組有118人，其中男性55人，女性63人，平均年齡為（58.91±3.24）歲；對照組有124人，其中男性56人，女性68人，平均年齡為（57.96±3.67）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在50周歲及以上、80周歲及以下；符合2017版《中國2型糖尿病防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；小學(xué)及以上文化程度；認(rèn)知能力完整；自愿入組。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)嚴(yán)重心、腦、腎等并發(fā)癥及合并急慢性疾患如免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤、精神障礙、肝腎疾病者；有老年癡呆及認(rèn)知障礙者；1型糖尿病或其他類型糖尿病。兩組患者入組時在性別、年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、既往有無高血壓及高脂血癥史、糖尿病服藥病程等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05，表1）。

1.2 方法

1.2.1 筆記本的設(shè)計

由研究人員通過電話及小組訪談的形式了解試驗組人群對記錄日常飲食習(xí)慣的偏好和要求，參考相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业囊庖姴⒃谇捌诘膶嵺`經(jīng)驗基礎(chǔ)上自行設(shè)計筆記本[5]。筆記本的內(nèi)容包括患者個人基本信息（姓名、年齡、住址、聯(lián)系電話、糖尿病服藥病程、教育程度、合并高血壓高脂血癥病史）以及圖文結(jié)合形式的營養(yǎng)合理配伍和均衡膳食結(jié)構(gòu)等健康教育內(nèi)容?；颊咭灾苡洖閱挝话磦€人意愿記錄指末血糖（三餐前后及睡前）、每天每餐的飲食種類（以碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪三大營養(yǎng)素細(xì)分呈現(xiàn)的具體品種）及攝入量（以兩為單位）；周末在醫(yī)生建議欄由醫(yī)生根據(jù)患者的需要提供專業(yè)的建議和指導(dǎo)。

1.2.2 以“P D C A循環(huán)”理論為基礎(chǔ)的干預(yù)模式

參考專業(yè)性的管理模式“PDCA循環(huán)”理論[7]，醫(yī)護(hù)人員對試驗組患者在筆記記錄過程中所暴露的不良飲食習(xí)慣按照“發(fā)現(xiàn)一個問題，分析相關(guān)影響因素及原因，協(xié)助解決，關(guān)注下一個問題”的循序漸進(jìn)方式逐一幫助患者糾正不良飲食習(xí)慣。

1.2.3 干預(yù)過程

項目共有3名醫(yī)生和3名護(hù)士參與，按抽簽方式?jīng)Q定“一醫(yī)一護(hù)”的固定配對，前期按統(tǒng)一要求規(guī)范各自的職責(zé)分工。每隊醫(yī)護(hù)人員各自負(fù)責(zé)相對固定的試驗組患者30～40人及對照組患者30～40人。前期醫(yī)護(hù)人員統(tǒng)一對試驗組人群開展如何正確記錄筆記本的培訓(xùn)。項目實施階段由每隊醫(yī)護(hù)人員每1～2月召集試驗組患者開展1次集中活動，醫(yī)護(hù)人員就筆記本記錄存在的共性問題予以解答；查看糾正筆記本記錄的偏差。對于患者記錄中暴露的個體化不良飲食習(xí)慣，以“PDCA循環(huán)”理論為基礎(chǔ)，著重協(xié)助患者分析相關(guān)影響因素及原因，共同參與解決。對對照組患者采用傳統(tǒng)干預(yù)方式，即由醫(yī)護(hù)人員通過社區(qū)門診、家訪、電話隨訪等形式，同期固定每1～2個月對患者進(jìn)行1次飲食方面的指導(dǎo)干預(yù)。兩組干預(yù)期限均為18個月。

1.2.4 評價指標(biāo)

測量干預(yù)前后兩組患者的空腹靜脈血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）、體重、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、腰臀圍比值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

干預(yù)后，試驗組及對照組干預(yù)后的腰臀比、BMI、HbA1c、FPG、TC、LDL-c水平都低于干預(yù)前，HDL-c水平均高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。但干預(yù)后試驗組的TC和LDL-c水平低于與對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

糖尿病是一種與生活行為密切相關(guān)的疾病，除了藥物以外，家庭醫(yī)生對患者不良生活方式的干預(yù)同樣重要。本次研究結(jié)果顯示，試驗組患者在經(jīng)過為期18個月的飲食習(xí)慣干預(yù)，TC和LDL-c的改善效果優(yōu)于對照組，說明相對于傳統(tǒng)的門診、電話、家訪等隨訪干預(yù)形式，以筆記本為工具的“PDCA循環(huán)”模式對于改善患者血脂有一定的臨床優(yōu)勢。

近年來，運用不同的健教工具對社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行飲食行為干預(yù)都取得了一定的效果，但使用工具施教的主體以二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員居多[8-11]。目前上海徐匯楓林社區(qū)家庭醫(yī)生簽約在管的糖尿病患者以中老年人居多，本次課題設(shè)計時征求了試驗組患者對使用筆記本記錄的自主意愿，對本次項目的實施具有一定的實踐意義。筆記本的設(shè)計還考慮到中老年人的使用偏好，以便于記錄。筆記以周記為模版，以圖文結(jié)合形式供使用對象記錄一日三餐的食物種類及食用數(shù)量，附1周的隨機(jī)指末血糖監(jiān)測記錄，便于負(fù)責(zé)醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)飲食習(xí)慣不當(dāng)對血糖波動的影響，根據(jù)患者的需要在醫(yī)生建議欄內(nèi)提供專業(yè)意見或建議。對于患者在記錄過程中所暴露的1個以上的不良飲食習(xí)慣，醫(yī)護(hù)人員參照“PDCA循環(huán)”理論個別進(jìn)行逐一、有針對性的干預(yù)，幫助患者查找原因并協(xié)助共同解決。在每次的集中活動過程中通過群組討論及互動，把相對共性的飲食問題由醫(yī)護(hù)人員予以教育和指導(dǎo)，有利于提高醫(yī)護(hù)人員的隨訪工作效率。

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