三級醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動機制下中西醫(yī)整合治療冠心病的對照研究

劉榮 徐衛(wèi)平 沈藝 金慧宏 張國琛

摘 要 目的：探討社區(qū)聯(lián)動機制下中西醫(yī)整合治療冠心病患者的效果。方法：采用系統(tǒng)抽樣法，選取2019年11月至2020年10月社區(qū)門診和病區(qū)冠心病患者220例，隨機分為對照組和試驗組各110例。對照組口服阿司匹林腸溶片100 mg/d，單硝酸異山梨酯緩釋膠囊50 mg/d，共3個月。試驗組在社區(qū)聯(lián)動機制帶動下，服用化瘀祛痰中藥，采用辨證論治，輔助給予拜阿司匹林片100 mg/d，氯吡格雷片75 mg/d，并進行運動治療和康復(fù)教育，共3個月。治療后對患者進行血脂、6 min步行距離（6MWD）、左心室射血分數(shù)（LVEF）、心絞痛發(fā)生次數(shù)（西雅圖心絞痛量表，SAQ）、生活質(zhì)量（SF-36評分）、焦慮和抑郁等評分進行評估。結(jié)果：試驗組血脂、6MWD、LVEF、SAQ、SF-36）評分高于對照組，焦慮量表和抑郁量表評分低于對照組；差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：聯(lián)動機制下的中西醫(yī)整合治療能明顯改善患者生理、心理和生命質(zhì)量，延長生命指數(shù)，值得在社區(qū)進一步推廣。

關(guān)鍵詞 冠心??；聯(lián)動機制；中西醫(yī)整合治療

中圖分類號：R541.4 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2021）12-0036-04

A comparative study of integrated traditional Chinese and Western medicine in the treatment of coronary heart disease under the tertiary hospital-community linkage mechanism

LIU Rong1， XU Weiping1， SHEN Yi1， JIN Huihong1， ZHANG Guochen2

（1.Science and Education Department of Qibao Community Health Service Center Affiliated to Shanghai Traditional Chinese Medicine University. Shanghai， 201101， China； 2.Shanghai Electrical Engineering School of University of Applied Technology， Shanghai 201418， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of integrated Chinese and Western medicine in the treatment of patients with coronary heart disease under the community linkage mechanism. Methods： Using a systematic sampling method， 220 patients with coronary heart disease in the community outpatient clinics and wards from November 2019 to October 2020 were selected and randomly divided into a control group and an experimental group with 110 cases each. The control group took aspirin enteric coated tablets 100 mg/d and isosorbide mononitrate sustained release capsules 50 mg / d for 3 months. Driven by the community linkage mechanism， the experimental group took traditional Chinese medicine for removing blood stasis and phlegm， adopted syndrome differentiation and treatment， and was supplemented with aspirin tablets 100 mg/d， clopidogrel tablets 75 mg/d， exercise therapy and rehabilitation education for a total of 3 months. After treatment， blood lipid， 6-min walking distance（6MWD）， left ventricular ejection fraction（LVEF）， angina frequency（Seattle angina questionnaire， SAQ）， quality of life（SF-36 score）， anxiety and depression， etc were assessed. Results： The scores of blood lipid， 6MWD， left LVEF， SAQ and SF-36 in the experimental group were higher than those in the control group， and the scores of anxiety scale and depression scale in the experimental group were lower than those in the control group； the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： The integrated treatment of traditional Chinese and Western medicine under the linkage mechanism can significantly improve the patients physiological， psychological and life quality， and prolong the life index， which is worthy of further promotion in the community.

KEY WORDS coronary heart disease； linkage mechanism； integrated treatment of Chinese and Western medicine

冠心病（CHD）是由冠脈粥樣病變引起的血管狹窄或閉塞，從而導(dǎo)致心肌的一系列缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病[1]。心臟康復(fù)治療包括健康宣教、營養(yǎng)咨詢、體力活動咨詢、運動訓練、康復(fù)評估等手段。另外，通過膳食和心理調(diào)整也可達到心臟康復(fù)目的，且不僅可以減低醫(yī)療成本，還可以達到生理活動和心理活動的協(xié)調(diào)統(tǒng)一、形神俱一，提高患者對心臟康復(fù)治療的依從性。本研究通過將單純藥物治療轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄠€手段技術(shù)的整合治療，組成三級醫(yī)院-社區(qū)整合聯(lián)動康復(fù)小組，采用太極拳、八段錦等傳統(tǒng)醫(yī)學，形成中西醫(yī)優(yōu)勢互補，從而體現(xiàn)醫(yī)學合力的生命力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用系統(tǒng)抽樣法和隨機數(shù)表法抽取本社區(qū)門診與病區(qū)冠心病患者220例，均經(jīng)冠狀動脈造影明確診斷，冠心病診斷均符合《缺血性心臟病命名及診斷標準》[2]?；颊呒{入標準：（1）慢性穩(wěn)定性心絞痛；（2）急性心肌梗死病情穩(wěn)定后；（3）經(jīng)皮冠狀動脈支架植入后（PCI）；（4）冠狀動脈旁路移植術(shù)后（CABG）；（5）慢性穩(wěn)定性心力衰竭；（6）心臟瓣膜置換術(shù)后。按隨機數(shù)表法將患者分為試驗組和對照組各110例。試驗組中男62例，女48例；年齡56～78歲，平均（67.2±4.1）歲。對照組中男71例，女39例；年齡55～72歲，平均（63.5±3.2）歲。兩組一般資料相比差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），患者均簽署知情同意書。排除精神病或有精神病病史者，肝、腎功能障礙者，并發(fā)其他心血管系統(tǒng)疾病者，并發(fā)惡性腫瘤者。

1.2 方法

1.2.1 組成社區(qū)心臟康復(fù)整合小組

通過中山醫(yī)院（簡稱中山）-社區(qū)心臟康復(fù)醫(yī)聯(lián)體組成社區(qū)心臟康復(fù)整合小組，小組成員由中山心內(nèi)科專家、社區(qū)全科醫(yī)師、社區(qū)專業(yè)康復(fù)師、護理人員組成?；颊呖祻?fù)流程：社區(qū)患者--轉(zhuǎn)診中山心臟康復(fù)中心--中山方對患者進行全面的醫(yī)學評估和心肺功能評估--制定個性化運動處方--轉(zhuǎn)入社區(qū)。社區(qū)康復(fù)師負責制定漸進式心臟康復(fù)計劃，社區(qū)家庭醫(yī)師負責患者的心功能測定和病情監(jiān)測，護理人員負責落實健康教育與情緒指導(dǎo)。

1.2.2 藥物治療

對照組實施西醫(yī)治療，每天口服阿司匹林腸溶片（拜耳中國有限公司）100 mg，單硝酸異山梨酯緩釋膠囊（許瓦茲制藥）50 mg，共3個月。試驗組給予：（1）化瘀祛痰中藥治療3個月。化瘀祛痰中藥由瓜蔞、紅花、陳皮、川芎、郁金、桃仁、黨參、桂枝、枳實、桔梗等組成基礎(chǔ)方，采用辨證論治，氣滯血郁較重者酌加川楝子和延胡索，心悸汗出明顯者酌加牡蠣和五味子，伴有高血壓者酌加赭石、牛膝和五味子。輔助給予每天口服阿司匹林片100 mg，氯吡格雷片（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司）75 mg，合并有高血壓、糖尿病的患者則給予相應(yīng)的降壓或降糖藥物。（2）運動康復(fù)訓練?；颊哌M行八段錦運動，運動量以每周2次、每次0.5～1 h，療程為12周。（3）健康教育。對患者進行心理輔導(dǎo)，使其了解心臟康復(fù)的理念和意義，指導(dǎo)其重建健康的生活方式。

1.3 觀察指標

治療3個月后，對兩組患者進行心功能、血脂、6 min步行試驗（6MWD）、左心室射血分數(shù)（LVEF）測定，采用西雅圖心絞痛量表（seattle angina questionnair，SAQ）[3]、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[4]和漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[5]、生活質(zhì)量量表（SF-36）[6]對患者進行評估。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后各項指標改善情況

兩組在治療前心功能、心理狀態(tài)、生活質(zhì)量方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后兩組患者的總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C））、6MWD、LVEF、SAQ評分均較治療前改善，除疾病認知程度外，試驗組改善均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 治療前后兩組HAMA及HAMD評分情況

治療前，兩組HAMA及HAMD評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組HAMA及HAMD評分均比治療前有所降低，且試驗組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表2。

2.3 治療前后兩組SF-36評分情況

治療前，兩組SF-36評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組SF-36評分各項得分均比治療前有提高，且試驗組各項評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

3.1 家庭與患者的關(guān)系

本研究顯示通過康復(fù)治療可以明顯改善患者原心臟功能，提高患者的生活自理能力以及社會參與能力，與于法忠等的研究結(jié)果相似[7]。

3.2 運動處方與患者關(guān)系

八段錦是通過運動交感神經(jīng)的興奮和垂體一腎上腺皮質(zhì)分泌增多為主的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌變化，從而影響機體各種功能與代謝狀態(tài)，通過動作柔和緩慢、松緊結(jié)合、動靜相兼、脊柱為軸、整體調(diào)節(jié)，對外在肢體軀干的屈伸俯仰和內(nèi)部氣機的升降開合，使全身筋脈得以牽拉舒展、暢通，從而明顯改善人體血管彈性和增加心肌收縮力。馮浩[8]認為，站樁動作有利于實現(xiàn)“體外反搏”，促使下半身血流加速回流到軀干和頭頸，從而增加心、腦、腎等重要器官的血液循環(huán)，預(yù)防心腦血管疾病。劉亮[9]和伍永慧等[10]認為八段錦操可以緩解冠心病患者抑郁、焦慮等心理狀態(tài)。作者認為心臟康復(fù)治療能化瘀活血、疏通心脈，且簡單、安全、有效，社會效益和經(jīng)濟效益顯著，有利于病死率的降低。

3.3 上、下級醫(yī)聯(lián)動合作

2016年7月中山-七寶雙方簽訂了心臟康復(fù)醫(yī)聯(lián)體，在社區(qū)就診的冠心病患者需要心臟康復(fù)治療的，社區(qū)做好轉(zhuǎn)診，中山醫(yī)院給冠心病患者進行心肺運動試驗，科學評估出安全有效的運動閾值及運動時供氧、供血情況，最后給出代謝當量（METS）值，把中等強度體力活動在3以上METS的患者轉(zhuǎn)入社區(qū)康復(fù)。社區(qū)整合康復(fù)小組再次對轉(zhuǎn)診患者進行康復(fù)前評估、病情監(jiān)控和及時判斷康復(fù)效果，對效果不明顯的匯報中山方，調(diào)整治療方案。

中山-社區(qū)康復(fù)小組建立微信群，根據(jù)中山個性化運動處方進行有氧運動（八段錦）抗阻訓練、平衡性訓練等有利于側(cè)支循環(huán)的運動，在全科醫(yī)師的檢測下全程使用心電監(jiān)護，一旦患者出現(xiàn)不適情況，立即在群里進行上報，中山方給予及時有效的指導(dǎo)。通過醫(yī)聯(lián)體高質(zhì)量的對接，減少了患者在社區(qū)冠心病的復(fù)發(fā)率與返院率，提供了便捷、全程、可及的醫(yī)聯(lián)體機制下的服務(wù)。

綜上所述，上下聯(lián)動機制有效的實現(xiàn)了“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治”的分級診療制度和模式[11]，通過“整合”資源促進中西醫(yī)醫(yī)療合理利用和發(fā)展，形成實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)一體化。同時推進政府“供給側(cè)醫(yī)改”方向，創(chuàng)造了三級醫(yī)院和基層醫(yī)院比翼齊飛的良好態(tài)勢[12]。值得在社區(qū)廣泛應(yīng)用。

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