無錫地區(qū)孕中期孕婦血清AFP、free β-HCG、uE3中位數(shù)標(biāo)化及其應(yīng)用

楊嵐，石皓，趙麗，陶荷花，劉俊，王俊

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市婦幼保健院，江蘇無錫214002)

·論著·

無錫地區(qū)孕中期孕婦血清AFP、free β-HCG、uE3中位數(shù)標(biāo)化及其應(yīng)用

楊嵐，石皓，趙麗，陶荷花，劉俊，王俊

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市婦幼保健院，江蘇無錫214002)

目的 對(duì)無錫地區(qū)孕中期單胎孕婦血清甲胎蛋白(AFP)、游離β人絨毛膜促性腺激素(free β-HCG)、游離雌三醇(uE3)水平的中位數(shù)進(jìn)行孕周、體質(zhì)量標(biāo)化，并分析其在21三體綜合征(DS)、18三體綜合征(ES)及神經(jīng)管缺陷(NTD)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的應(yīng)用效能。方法 對(duì)無錫地區(qū)8 783名孕中期(孕15～20+6周)單胎孕婦進(jìn)行血清AFP、free β-HCG、uE3檢測(cè)。應(yīng)用Life Cycle4.0軟件分析得到血清AFP、free β-HCG、uE3水平的中位數(shù)，先后進(jìn)行孕周、體質(zhì)量標(biāo)化調(diào)整，得到新的中位數(shù)。應(yīng)用標(biāo)化后的中位數(shù)進(jìn)行DS、ES及NTD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以羊水核型分析結(jié)果和出生后結(jié)局為標(biāo)準(zhǔn)，比較標(biāo)化前后血清學(xué)指標(biāo)中位數(shù)的應(yīng)用效能。結(jié)果 無錫地區(qū)孕婦血清free β-HCG中位數(shù)較高，與未標(biāo)化中位數(shù)(軟件內(nèi)置，來自高加索人群)相比，P均<0.01。標(biāo)化中位數(shù)對(duì)DS、ES的篩查效率較未標(biāo)化中位敉提高；運(yùn)用標(biāo)化中位數(shù)對(duì)DS、ES、NTD的總體檢出率為10/12，高于未標(biāo)化中位數(shù)的8/12。與未標(biāo)化血清學(xué)指標(biāo)中位數(shù)倍數(shù)值的中位數(shù)(mMoM)相比，標(biāo)化血清AFP的mMoM升高，free β-HCG、uE3的mMoM降低(P均<0.01)。結(jié)論 經(jīng)過孕周、體質(zhì)量標(biāo)化調(diào)整后，建立了無錫地區(qū)孕婦血清AFP、free β-HCG、uE3水平中位數(shù)，與Life Cycle4.0軟件內(nèi)置中位數(shù)存在差異。參考標(biāo)化后的AFP、free β-HCG、uE3水平中位數(shù)判定篩查結(jié)果，有助于提高篩查效率。

妊娠中期；產(chǎn)前篩查；甲胎蛋白；β-人絨毛膜促性腺激素；雌三醇；標(biāo)準(zhǔn)化；21三體綜合征；18三體綜合征；神經(jīng)管缺陷；無錫地區(qū)

產(chǎn)前血清學(xué)篩查是一種經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便、對(duì)胎兒無創(chuàng)性的檢查方法，可有效降低缺陷兒出生率[1]?，F(xiàn)今篩查主要針對(duì)21三體綜合征(DS)、18三體綜合征(ES)及神經(jīng)管缺陷(NTD)等先天疾病[2]。只有保持產(chǎn)前篩查效率在合理科學(xué)的水平，才能真正發(fā)揮產(chǎn)前篩查的有效作用。多項(xiàng)報(bào)道[3,4]顯示，因地區(qū)、人種和實(shí)驗(yàn)室不同產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差可導(dǎo)致中位數(shù)差異，而血清學(xué)篩查指標(biāo)中位數(shù)倍數(shù)值(MoM)是評(píng)價(jià)質(zhì)控體系的一個(gè)核心指標(biāo)。目前國(guó)內(nèi)運(yùn)用的篩查方法和Life Cycle產(chǎn)前篩查風(fēng)險(xiǎn)軟件多從國(guó)外引進(jìn)，軟件的中位值數(shù)據(jù)源自高加索地區(qū)人群。為了保證產(chǎn)前篩查的質(zhì)量，有必要建立各地區(qū)的中位數(shù)值。為此，我們對(duì)無錫地區(qū)孕中期單胎孕婦進(jìn)行三聯(lián)篩查[甲胎蛋白(AFP)、游離β人絨毛膜促性腺激素(free β-HCG)、游離雌三醇(uE3)]，并對(duì)三項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)水平的中位數(shù)進(jìn)行孕周及體質(zhì)量標(biāo)化調(diào)整，觀察標(biāo)化后中位數(shù)在產(chǎn)前篩查中的應(yīng)用效能?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 來院進(jìn)行產(chǎn)前篩查的單胎孕婦8 783例，所有孕婦均無吸煙史，無胰島素依賴性糖尿病，無DS兒及ES兒分娩史，均簽署產(chǎn)前篩查同意書、填寫“中孕期產(chǎn)前篩查申請(qǐng)單”(包括孕婦出生日期、體質(zhì)量、末次月經(jīng)日期、B超核實(shí)孕周、病史、聯(lián)系方式)。其中，263例失訪者及122例因胎停、早期流產(chǎn)、胎兒畸形等終止妊娠者未納入統(tǒng)計(jì)，最終入組8 378例，年齡17～40歲，孕周15～20+6周，體質(zhì)量30～111 kg，確診新生兒DS 6例、ES和NTD各2例。

1.2 無錫地區(qū)孕婦血清AFP、free β-HCG、uE3水平中位數(shù)標(biāo)化方法 抽取孕婦肘靜脈血3 mL，分離血清，-20 ℃儲(chǔ)存?zhèn)錂z，剩余樣本-70 ℃保存至產(chǎn)后兩年。采用DELFIA時(shí)間分辨熒光法及配套的AFP/free β-HCG雙標(biāo)試劑及uE3試劑盒檢測(cè)血清AFP、free β-HCG、uE3。在Life Cycle4.0軟件內(nèi)置中位數(shù)方程中，納入所有孕婦三項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果，計(jì)算各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)值。利用Life Cycle4.0軟件計(jì)算無錫地區(qū)原始中位數(shù)結(jié)果，對(duì)中位數(shù)方程進(jìn)行擬合，擬合時(shí)選取線性模型、二項(xiàng)式模型、倒數(shù)模型、指數(shù)模型等分別對(duì)各指標(biāo)水平的中位數(shù)進(jìn)行回歸(采用Matlab軟件)，結(jié)合各指標(biāo)生理規(guī)律和回歸決定系數(shù)選取最優(yōu)的中位數(shù)方程，用本地孕周、體質(zhì)量標(biāo)化中位數(shù)計(jì)算方程最終得到標(biāo)化后的中位數(shù)。

1.3 血清學(xué)指標(biāo)水平中位數(shù)標(biāo)化前后應(yīng)用效能比較 綜合孕婦年齡、體質(zhì)量、孕周等信息得到血清AFP、free β-HCG、uE3水平的MoM。根據(jù)標(biāo)化后的血清學(xué)指標(biāo)中位數(shù)評(píng)估DS、ES及NTD的風(fēng)險(xiǎn)。DS、ES高風(fēng)險(xiǎn)的截?cái)嘀捣謩e為1∶270、1∶350，NTD高風(fēng)險(xiǎn)的截?cái)嘀禐锳FP MoM≥2.5。對(duì)篩查出的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦均進(jìn)行遺傳咨詢；對(duì)于核實(shí)孕周后的DS、ES、NTD高風(fēng)險(xiǎn)孕婦建議行超聲檢查；對(duì)漏篩的嬰兒補(bǔ)做外周血染色體核型分析。以隨訪確診的DS、ES、NTD實(shí)際患病狀況為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算血清AFP、free β-HCG、uE3水平標(biāo)化中位數(shù)對(duì)DS、ES、NTD的檢出率、假陽性率，并與未標(biāo)化中位數(shù)進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用回歸分析法觀察血清AFP、free β-hCG、uE3水平隨孕周的變化趨勢(shì)，兩兩比較采用非參數(shù)Manner-Whitey U檢驗(yàn)；相同孕周AFP、free β-hCG、μE3水平的MoM標(biāo)化前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 無錫地區(qū)孕婦血清AFP、free β-hCG、uE3水平標(biāo)化中位數(shù)計(jì)算方程 無錫地區(qū)孕婦最優(yōu)血清AFP孕周標(biāo)化中位數(shù)計(jì)算方法為100.889 8+0.004 597×GA+0.000 009 713×GA×GA、其中GA為孕周(單位為d)，體質(zhì)量標(biāo)化中位數(shù)計(jì)算方程為(0.244 7+41.96)/體質(zhì)量。最優(yōu)血清free β-hCG孕周標(biāo)化中位數(shù)計(jì)算方法為10-6.609+0.271 4×GA-0.002 795×GA^2+0.000 008 926×GA×GA×GA，體質(zhì)量標(biāo)化中位數(shù)計(jì)算方法為100.551 1-0.013 1×體質(zhì)量+0.000 057 44×體質(zhì)量×體質(zhì)量。最優(yōu)血清uE3孕周標(biāo)化中位數(shù)計(jì)算方程為-0.702-0.066 53×GA+0.000 969 5×GA2，體質(zhì)量標(biāo)化中位數(shù)方程為0.716 4+15.67/體質(zhì)量。

2.2 血清AFP、free β-HCG、uE3水平標(biāo)化前后中位數(shù)比較 無錫地區(qū)孕婦不同孕周血清free β-HCG水平標(biāo)化中位數(shù)較高，與未標(biāo)化中位數(shù)(軟件內(nèi)置)相比，P均<0.01。詳見表1。

表1 血清AFP、free β-hCG、uE3水平標(biāo)化前后中位數(shù)比較

2.3 血清學(xué)指標(biāo)水平中位數(shù)標(biāo)化前后應(yīng)用效能比較 8 378例孕婦的新生兒中，共發(fā)現(xiàn)DS 8例，ES 2例，NTD 2例。運(yùn)用標(biāo)化中位數(shù)篩查出DS高風(fēng)險(xiǎn)333例、真陽性6例、漏篩2例、假陽性率為3.97%、檢出效率為6/8，未標(biāo)化中位數(shù)篩查真陽性5例、漏篩3例、假陽性率4.59%、檢出效率為5/8；標(biāo)化中位數(shù)篩查出ES高風(fēng)險(xiǎn)16例、真陽性2例、漏篩0例、假陽性率為0.19%、檢出效率為2/2，未標(biāo)化中位數(shù)篩查真陽性1例、漏篩1例、假陽性率0.07%、檢出效率為1/2;標(biāo)化中位數(shù)后對(duì)DS、ES的篩查效率較高。標(biāo)化中位數(shù)篩查出NTD高風(fēng)險(xiǎn)36例、真陽性2例、漏篩0例、假陽性率為0.43%、檢出效率為2/2，未標(biāo)化中位數(shù)篩查真陽性2例、無漏篩病例、假陽性率0.27%;未標(biāo)化中位數(shù)對(duì)NTD的診斷假陽性率略低。分別采用標(biāo)化前后中位數(shù)方程對(duì)確診的8例DS(2例漏篩)、2例ES(1例漏篩)重新計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)值，結(jié)果見表2。由表2可見，1例DS、1例ES病例均由標(biāo)化前的臨界風(fēng)險(xiǎn)值變?yōu)闃?biāo)化后的高風(fēng)險(xiǎn)，DS、ES的檢出率在標(biāo)化后的中位數(shù)方程得以升高。對(duì)DS、ES、NTD的總體檢出率由標(biāo)化前的8/12升高為標(biāo)化后的10/12。

表2 10例非整倍體患兒使用標(biāo)化前后中位數(shù)方程的預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)值

注：病例1～8確診為DS；病例9、10確診為ES。

2.4 標(biāo)化前后血清學(xué)指標(biāo)的MoM中位數(shù)(mMoM)比較 見圖1。據(jù)圖所示，與未標(biāo)化血清學(xué)指標(biāo)的mMoM相比，標(biāo)化血清AFP的mMoM升高，free β-HCG、uE3的mMoM降低(P均<0.01)。

注：A為標(biāo)化前后AFP的mMoM比較；B為標(biāo)化前后free β-HCG的mMoM比較；C為標(biāo)化前后uE3的mMoM比較。

圖1 標(biāo)化前后血清AFP、free β-HCG、uE3的mMoM比較

3 討論

3.1 中位數(shù)方程建立的重要性 因同一特定人群在不同孕周血清學(xué)指標(biāo)的中位數(shù)值有區(qū)別，要科學(xué)評(píng)價(jià)各指標(biāo)在不同孕周的變化趨勢(shì)，就需參考MoM值及體現(xiàn)中位數(shù)變化趨勢(shì)的中位數(shù)方程。目前常用的Life Cycler軟件內(nèi)置數(shù)據(jù)來源于高加索人群，直接用于我國(guó)人群篩查時(shí)，可能因種族、體質(zhì)量等因素產(chǎn)生差異。雖有報(bào)道[5]顯示該軟件的中位數(shù)系統(tǒng)暫時(shí)適用于浙江金華地區(qū)人群，但該地區(qū)中位數(shù)水平較軟件內(nèi)置數(shù)據(jù)偏高，且國(guó)內(nèi)不同地區(qū)人群中位數(shù)值也存在差異[6,7]，故建議對(duì)中位數(shù)方程進(jìn)行本地化調(diào)整及體質(zhì)量校正進(jìn)而提高產(chǎn)前篩查效率[8，9]。

3.2 無錫地區(qū)標(biāo)化中位數(shù)與軟件內(nèi)置中位數(shù)的差異 通過比較發(fā)現(xiàn)，中位數(shù)方程調(diào)整后，無錫地區(qū)孕婦血清free β-HCG、uE3、AFP水平中位數(shù)較未標(biāo)化(軟件內(nèi)置)中位數(shù)升高，其中血清free β-HCG水平中位數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與國(guó)內(nèi)李華鋒等[10,11]的報(bào)道相符。因孕周、體質(zhì)量標(biāo)化前后MoM值差異明顯[12]，篩查工作中除應(yīng)建立本地人群血清學(xué)指標(biāo)的中位數(shù)方程，還需考慮體質(zhì)量校準(zhǔn)[13]。準(zhǔn)確的中位數(shù)指標(biāo)的建立，還有助于評(píng)估對(duì)先兆子癇、生活方式等影響因素導(dǎo)致的MoM值的偏差[14，15]，提高對(duì)不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。本研究比較了中位數(shù)經(jīng)孕周、體質(zhì)量標(biāo)化前后的mMoM值，結(jié)果顯示4～10月標(biāo)化后血清AFP、free β-HCG、uE3mMoM值分別在0.96～1.03、0.97～1.02、0.98～1.04間波動(dòng),符合英國(guó)頒布的唐氏綜合征篩查的mMoM值質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(0.95～1.05)[10]。與未標(biāo)化血清學(xué)指標(biāo)的mMOM相比，標(biāo)化血清AFP的mMoM升高，free β-HCG、uE3的mMoM降低。可見，標(biāo)化調(diào)整后的血清學(xué)指標(biāo)中位數(shù)更適用于無錫地區(qū)孕婦的產(chǎn)前篩查。因產(chǎn)前篩查過程涉及環(huán)節(jié)眾多，各環(huán)節(jié)誤差都會(huì)影響篩查結(jié)果的準(zhǔn)確性，因此需定期監(jiān)測(cè)mMoM值，以便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)篩查過程中偶發(fā)不穩(wěn)定因素的影響，還可消除系統(tǒng)誤差、調(diào)整多來源標(biāo)本的偏倚、提高實(shí)驗(yàn)室間的質(zhì)控水平[16,17]。

3.3 血清學(xué)指標(biāo)中位數(shù)標(biāo)化前后應(yīng)用效能評(píng)價(jià) 總體而言，使用標(biāo)化血清學(xué)指標(biāo)中位數(shù)對(duì)DS和ES的檢出率都有提高，對(duì)NTD的檢出率無明顯變化。對(duì)10例非整倍體患兒重新進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果顯示，標(biāo)化后的中位數(shù)方程對(duì)DS、ES真陽性病例的風(fēng)險(xiǎn)值均有提高，而標(biāo)化前后的風(fēng)險(xiǎn)值并非所有都升高或降低，可能由于標(biāo)化后的中位數(shù)與未標(biāo)化中位數(shù)的差異程度不一致所致[8]。我們發(fā)現(xiàn)，使用標(biāo)化后血清學(xué)指標(biāo)中位數(shù)評(píng)估DS高風(fēng)險(xiǎn)率為3.97%，低于標(biāo)化前的4.59%，且經(jīng)隨訪證實(shí)標(biāo)化前后減少的高風(fēng)險(xiǎn)病例均無假陰性，表明標(biāo)化后的中位數(shù)有助于降低篩查假陽性率、提高檢出率。

總之，我們經(jīng)過孕周、體質(zhì)量標(biāo)化調(diào)整后，建立了無錫地區(qū)孕婦血清AFP、free β-HCG、uE3水平中位數(shù)，與Life Cycle4.0軟件內(nèi)置中位數(shù)存在差異。參考標(biāo)化后的AFP、free β-HCG、uE3水平中位數(shù)判定篩查結(jié)果，有助于降低假陽性率，提高篩查效率。

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Standardization and application of median equation of AFP, free β-HCG and uE3in the second trimester of pregnant women in Wuxi

YANGLan,SHIHao,ZHAOLi,TAOHehua,LIUJun,WANGJun

(WuxiMaternalandChildHealthHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Wuxi214002,China)

Objective To detect the median equation of maternal serum markers including free β-human chorionic gonadotrophin (free β-hCG), alpha-fetoprotein (AFP), and unconjugated estriol (uE3) in the second trimester of single-birth pregnant women in Wuxi and to establish the regional parameters for triple screening model based on revised gestation age and weight. We also evaluated the efficacy of this method in risk assessment of trisomy 21 syndrome (DS), trisomy 18 syndrome (ES) and neural tube defect (NTD).Methods The levels of AFP, free β-hCG and μE3were detected in 8 783 single-birth pregnant women (15-20+6gestational weeks) in Wuxi. The median of serum AFP, free β-hCG and uE3levels were analyzed by Life Cycle 4.0 software. And then we got the new median after adjusting the standard of gestational age and body mass. ES and NTD risk assessment was performed by using the standardized median, and the application efficiency of the median of the serum indexes before and after the standardization was compared by taking the results of the amniotic fluid karyotype analysis and the postnatal outcome as the standard. Results The median of free β-hCG in the second trimester of normal pregnant women in Wuxi was significantly higher as compared with the un-standardized median from Caucasia women(allP<0.01). After revising gestational age and weight, the false positive rate (4.59%) for DS in standardized median equation was higher than that in the software built-in (3.97%). The screening efficiency for DS, ES and NTD in standardized median equation was improved as compared with that in the software built-in. Meanwhile, the total detection rate (10/12) for DS, ES and NTD in standardized median equation was higher than that in the software built-in (8/12). Compared with the values of mMoM in serum markers of the software built-in, the values of mMoM in the standardized ones were higher in AFP, but lower in free β-hCG and μE3(allP<0.01). Conclusions The median of AFP, free β-HCG and uE3based on standardized gestation age and weight is established, which is different from the LifeCycle 4.0 median. The standardized median equations may help to improve the screening efficiency.

second trimester of pregnancy; prenatal screening; alpha-fetoprotein; β-human chorionic gonadotropin; estriol; standardization; trisomy 21 syndrome; trisomy 18 syndrome; neural tube defects; Wuxi

江蘇省婦幼保健重點(diǎn)資助項(xiàng)目(F201315)；無錫市醫(yī)管中心面上項(xiàng)目(YGZXM1510)；無錫市科技發(fā)展基金項(xiàng)目(CSE31N1511)。

楊嵐(1979-)，女，副主任醫(yī)師，碩士，主要研究方向?yàn)楫a(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷。E-mail: lilylan5930@sina.com

王俊(1973-)，男，主管技師，主要研究方向?yàn)楫a(chǎn)前診斷。E-mail： ejoe911@163.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.03.001

R714.7

A

1002-266X(2017)03-0001-04

2016-06-18)