婦科手術(shù)患者圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物及方法的應(yīng)用進(jìn)展

李秋紅，徐銘軍

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院，北京100020)

婦科手術(shù)患者圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物及方法的應(yīng)用進(jìn)展

李秋紅，徐銘軍

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院，北京100020)

婦科手術(shù)圍手術(shù)期常用的鎮(zhèn)痛藥物種類(lèi)主要包括阿片類(lèi)藥物(嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、氫嗎啡酮、地佐辛、羥考酮)、非甾體類(lèi)抗炎藥(氟比洛芬酯、氯諾昔康、帕瑞昔布鈉)和局部麻醉藥(布比卡因、羅哌卡因)。圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方法主要有術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)、術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)、超前鎮(zhèn)痛和腹橫肌平面阻滯，以PCIA應(yīng)用最為廣泛，PCEA適用于開(kāi)腹手術(shù)和陰式手術(shù)者，腹橫肌平面阻滯適用于開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)者。

婦科手術(shù)；圍手術(shù)期；鎮(zhèn)痛；阿片類(lèi)藥物；非甾體類(lèi)抗炎藥；局部麻醉藥；靜脈自控鎮(zhèn)痛；硬膜外自控鎮(zhèn)痛；腹橫肌平面阻滯

需要手術(shù)治療的常見(jiàn)婦科疾病有子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢良性腫瘤、輸卵管妊娠、盆腔器官脫垂和婦科惡性腫瘤等。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，婦科開(kāi)腹手術(shù)比例逐漸降低，腔鏡及陰式手術(shù)構(gòu)成比逐漸上升。婦科開(kāi)腹手術(shù)后的疼痛程度為中等疼痛。腔鏡手術(shù)與陰式手術(shù)的術(shù)后疼痛為輕至中等疼痛。研究[1]發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡術(shù)后有79.2%的患者發(fā)生切口疼痛，45.7%的患者發(fā)生肩部疼痛，18.1%的患者發(fā)生季肋部疼痛。而且，女性較男性對(duì)疼痛更敏感，可產(chǎn)生更強(qiáng)的痛覺(jué)反應(yīng)[2]，做好圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛對(duì)改善患者術(shù)后生活質(zhì)量十分重要。婦科手術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛目標(biāo)包括：充分保證患者安全；持續(xù)有效的鎮(zhèn)痛，包括迅速和持續(xù)鎮(zhèn)痛及抑制突發(fā)痛；清醒鎮(zhèn)痛；緩解運(yùn)動(dòng)痛；不良反應(yīng)少；患者滿(mǎn)意度高。現(xiàn)就婦科手術(shù)患者圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛方法的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1 婦科手術(shù)患者圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用

1.1 阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥 阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥是治療中、重度和急、慢性疼痛的最常用藥物。其通過(guò)結(jié)合于中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，但可引起呼吸抑制、過(guò)度鎮(zhèn)靜、惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留、便秘等不良反應(yīng)。目前常用的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥有嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、氫嗎啡酮、地佐辛和羥考酮等。

嗎啡主要作用于μ受體，鎮(zhèn)痛作用沒(méi)有“天花板效應(yīng)”，但會(huì)引起惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留等，目前很少單藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。將嗎啡與地塞米松聯(lián)合應(yīng)用可以預(yù)防嗎啡引起的術(shù)后惡心、嘔吐[3]。

芬太尼是μ受體激動(dòng)劑，脂溶性高，鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的10倍。舒芬太尼是高選擇性μ受體激動(dòng)藥，鎮(zhèn)痛效能是芬太尼的5～10倍，且具有起效快、呼吸抑制作用弱、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸替代芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[4]。但老年患者對(duì)阿片類(lèi)藥物更加敏感，隨著年齡的增加，呼吸抑制發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加[5]。

鹽酸氫嗎啡酮是嗎啡的長(zhǎng)效半合成衍生物，強(qiáng)效作用于中樞μ阿片受體，鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的6～10倍，且其更易透過(guò)血腦屏障[6]。一項(xiàng)研究[7]表明，對(duì)于急診的劇烈疼痛患者，靜注氫嗎啡酮0.015 mg/kg替代嗎啡0.1 mg/kg是可行的，且較少引起皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。

地佐辛是人工合成的混合阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，對(duì)κ受體完全激動(dòng)，對(duì)μ受體有部分激動(dòng)、部分拮抗作用，對(duì)δ受體無(wú)活性，不產(chǎn)生藥物依賴(lài)，惡心、嘔吐發(fā)生率較小[8]。目前地佐辛已廣泛應(yīng)用于圍手術(shù)期中等至劇烈疼痛及晚期癌痛。李彭等[9]研究發(fā)現(xiàn)0.8 mg/kg的地佐辛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于0.01 mg/kg的芬太尼，且術(shù)后48 h內(nèi)惡心、嘔吐發(fā)生率較低，患者舒適度較高。有學(xué)者[10]將地佐辛超前鎮(zhèn)痛用于婦科腹腔鏡手術(shù)，發(fā)現(xiàn)可明顯緩解婦科腹腔鏡手術(shù)患者的術(shù)后疼痛，降低拔管期間躁動(dòng)和嗆咳的發(fā)生率。

鹽酸羥考酮是μ和κ雙受體激動(dòng)劑，靜脈注射達(dá)峰時(shí)間為25～30 min，消除半衰期為3.5 h[11]。黃莉等[12]報(bào)道腹腔鏡子宮手術(shù)術(shù)畢前20 min給予羥考酮注射液0.08 mg/kg，患者全身麻醉蘇醒迅速，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)少，提高了蘇醒質(zhì)量。王琰[13]也發(fā)現(xiàn)羥考酮復(fù)合舒芬太尼用于子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果佳，且不良反應(yīng)較少。

曲馬多為中樞性鎮(zhèn)痛藥，其主要依靠激動(dòng)μ受體和抑制中樞神經(jīng)元對(duì)去甲腎上腺素、5-羥色胺的再攝取這兩個(gè)途徑發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。由于該藥不產(chǎn)生呼吸抑制，對(duì)循環(huán)影響小，加之成癮性低、依懶性和耐受性也較低的特點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期疼痛的治療。郭珊娜等[14]研究發(fā)現(xiàn)曲馬多復(fù)合舒芬太尼用于腹腔鏡婦科手術(shù)術(shù)后自控鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意，且惡心、嘔吐率低于國(guó)內(nèi)報(bào)道。

1.2 非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAIDs) NSAIDs可通過(guò)抑制環(huán)氧化酶(COX)，減少引起疼痛和炎癥反應(yīng)的前列腺素的生物合成，減輕感覺(jué)神經(jīng)纖維對(duì)傷害性刺激的敏感性，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。NSAIDs鎮(zhèn)痛有封頂效應(yīng)，單獨(dú)應(yīng)用于大手術(shù)鎮(zhèn)痛效果不佳，但其不引起呼吸抑制，不會(huì)造成過(guò)度鎮(zhèn)靜，無(wú)縮瞳作用，對(duì)骨關(guān)節(jié)、軟組織損傷造成的運(yùn)動(dòng)痛有效，因而NSAIDs在許多情況下已代替阿片類(lèi)藥物成為術(shù)后鎮(zhèn)痛的基本或基礎(chǔ)用藥[15]。圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛常用的NSAIDs有氟比洛芬酯、氯諾昔康、帕瑞昔布鈉。

氟比洛芬酯以脂質(zhì)微球作為載體，在靶部位水解為氟比洛芬從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。韓斌等[16]研究發(fā)現(xiàn)氟比洛芬酯2 mg/kg用于婦科腹腔鏡手術(shù)鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意。宋劼等[17]在子宮全切術(shù)麻醉誘導(dǎo)前靜注氟比洛芬酯100 mg，發(fā)現(xiàn)該藥具有超前鎮(zhèn)痛作用，能有效緩解術(shù)后早期疼痛，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。

氯諾昔康有較強(qiáng)的抗炎、鎮(zhèn)痛作用，起效快，消除半衰期為3～5 h，適用于術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PICA)。趙紅等[18]參考氯諾昔康、嗎啡、芬太尼的等效劑量，分別將0.4 g/L的氯諾昔康PCIA與5 mg/L的芬太尼PCIA用于全子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛，兩組鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，但氯諾昔康組不良反應(yīng)更少，效果更滿(mǎn)意。

帕瑞昔布鈉通過(guò)抑制與痛覺(jué)超敏有關(guān)的COX-2的活性，抑制花生四烯酸轉(zhuǎn)化成前列腺素，從而達(dá)到控制炎癥和消除疼痛的目的。吳新民等[19]研究表明，與安慰藥組相比，婦科、骨科手術(shù)結(jié)束時(shí)靜注帕瑞昔布鈉40 mg,12 h后再靜注帕瑞昔布鈉40 mg，可減少嗎啡的總用量。

1.3 局部麻醉藥 常用于圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的局部麻醉藥主要有布比卡因、羅哌卡因。布比卡因作用時(shí)間長(zhǎng)、價(jià)格低，廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但藥物過(guò)量易導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性和心臟毒性。羅哌卡因的顯著特點(diǎn)是有效鎮(zhèn)痛濃度下對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用較弱，“分離阻滯”現(xiàn)象較布比卡因更明顯，且毒性小于布比卡因，是用于術(shù)后鎮(zhèn)痛較理想的局部麻醉藥。羅哌卡因與阿片類(lèi)藥物復(fù)合用于硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛(PCEA)已成為一種常用且安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。與單獨(dú)使用羅哌卡因相比，聯(lián)合用藥可明顯減少羅哌卡因用量、降低相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率，且能獲得更滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛效果。

2 婦科手術(shù)患者圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方法

針對(duì)婦科手術(shù)的種類(lèi)及其特點(diǎn)，麻醉醫(yī)生常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式主要有PCIA、PCEA、超前鎮(zhèn)痛和腹橫肌平面阻滯。

2.1 PCIA PCIA可維持鎮(zhèn)痛藥物血藥濃度接近最低有效濃度[20]。PCIA使用簡(jiǎn)單，易被患者接受，鎮(zhèn)痛效果可靠，用藥個(gè)體化，能提高術(shù)后舒適度和早期恢復(fù)質(zhì)量[21]，是臨床應(yīng)用最廣泛的鎮(zhèn)痛方式。PCIA不僅可以用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，還可以用于癌痛治療。婦科開(kāi)腹手術(shù)、陰式手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛都可以采用此種方式。PCIA用藥種類(lèi)多樣，如嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、氫嗎啡酮、羥考酮、地佐辛、氟比洛芬酯、氯諾昔康和曲馬多等都可以應(yīng)用。鎮(zhèn)痛泵內(nèi)可以單一用藥，如配入舒芬太尼[22]；聯(lián)合用藥更為常用，如阿片類(lèi)藥物聯(lián)合地佐辛或NSAIDs[23]。聯(lián)合用藥在保證鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，可降低過(guò)度鎮(zhèn)靜及惡心、嘔吐的發(fā)生率。通常由麻醉醫(yī)生給予患者單次負(fù)荷劑量后接PCIA泵，泵種類(lèi)有電子泵和一次性鎮(zhèn)痛泵。

2.2 PCEA PCEA也可維持鎮(zhèn)痛藥物血藥濃度接近最低有效濃度。這種方式鎮(zhèn)痛作用可靠，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，利于早期下床活動(dòng)，惡心、嘔吐發(fā)生率低，但操作復(fù)雜且無(wú)菌要求高。椎管內(nèi)麻醉的術(shù)后鎮(zhèn)痛多采用PCEA。由于PCEA主要用于胸背以下區(qū)域疼痛的治療，而行婦科腹腔鏡手術(shù)者是由于氣腹壓引起的肩部和季肋部疼痛，所以腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后較少應(yīng)用PCEA，婦科開(kāi)腹手術(shù)和陰式手術(shù)者可使用。在鎮(zhèn)痛用藥方面，多為局部麻醉藥與阿片類(lèi)藥物復(fù)合應(yīng)用，目前常用舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因的配伍方式[21]。

2.3 超前鎮(zhèn)痛 超前鎮(zhèn)痛是指在傷害性刺激作用于機(jī)體前采取一定措施，防止神經(jīng)中樞及外周神經(jīng)敏化，減輕或消除傷害引起的疼痛，從而達(dá)到增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛或減輕術(shù)后疼痛的目的，同時(shí)有助于減少個(gè)體對(duì)其他鎮(zhèn)痛藥的需求量。舒芬太尼、羥考酮、地佐辛、氟比洛芬酯、氯諾昔康和曲馬多都可用于超前鎮(zhèn)痛[17]，能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛藥物總用量。

2.4 腹橫肌平面阻滯 腹橫肌平面阻滯是一種新興的區(qū)域阻滯方法[24]，是將局麻藥注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜層，起到對(duì)腹部傷口鎮(zhèn)痛的作用。腹部皮膚、肌肉和壁腹膜的感覺(jué)神經(jīng)支配主要來(lái)自T7～L1的神經(jīng)前支，這些神經(jīng)經(jīng)過(guò)腹壁外側(cè)，通過(guò)腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面到達(dá)腹壁前側(cè)，沿途分支支配腹前外側(cè)壁各肌層，其皮支分布于相應(yīng)區(qū)域的皮膚[25]。腹橫肌平面阻滯操作較為簡(jiǎn)單，鮮有并發(fā)癥報(bào)道。王琳等[26]將腹橫肌平面阻滯應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少了術(shù)后阿片類(lèi)藥物用量，降低了VAS評(píng)分，增強(qiáng)了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，患者術(shù)后舒適度及滿(mǎn)意度較傳統(tǒng)靜脈鎮(zhèn)痛有所提高，認(rèn)為腹橫肌平面阻滯為婦科腹腔鏡手術(shù)患者提供了一種比較理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式。

早在1993年，Kehlet等[27]就提出了多模式鎮(zhèn)痛的概念：通過(guò)復(fù)合使用不同類(lèi)型的鎮(zhèn)痛藥物，更充分地發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。目前的多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的藥物和(或)鎮(zhèn)痛方法，作用于疼痛病理生理的不同時(shí)相和(或)不同靶位，以達(dá)到效應(yīng)/不良反應(yīng)比最大化。多模式鎮(zhèn)痛不僅能保證鎮(zhèn)痛效果，還能減少阿片類(lèi)藥物相關(guān)不良反應(yīng)，達(dá)到個(gè)體化用藥。針對(duì)婦科手術(shù)的特點(diǎn)，采用多模式鎮(zhèn)痛，有助于提高術(shù)后舒適度，減少不良反應(yīng)，提高患者滿(mǎn)意度。

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