慣用手與非慣用手留置PICC對(duì)患者舒適度及并發(fā)癥的影響

郭亮，高竹林，李靈

PICC是指經(jīng)貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈、頸外靜脈等穿刺置管，使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管[1]。PICC主要適用于腫瘤化療、老年患者靜脈滴注、長(zhǎng)期靜脈滴注患者等， 尤其是需長(zhǎng)期輸注化療藥物的腫瘤患者。因留置時(shí)間長(zhǎng)、操作簡(jiǎn)單、安全性高，被廣泛用于臨床，但穿刺部位、肢體選擇和留置期間的維護(hù)不當(dāng)，可能引起各種并發(fā)癥，增加風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，影響治療效果[2]。有研究表明，置管部位的選擇對(duì)患者舒適度和導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生影響很大，但大多集中為肘上與肘下、左側(cè)和右側(cè)置管的對(duì)比研究[3-4]。本研究對(duì)非慣用手、慣用手肘上超聲引導(dǎo)下留置PICC患者置管后的舒適度及并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比研究，以期為PICC置管最佳穿刺肢體及部位的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年6月至2019年8月，選取長(zhǎng)沙市某三甲醫(yī)院胃腸腫瘤科收治的初次化療行超聲引導(dǎo)下PICC置管住院患者91例。所有患者置管操作及置管后3個(gè)月內(nèi)導(dǎo)管留置期間的維護(hù)由課題組2名護(hù)士負(fù)責(zé)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①置入導(dǎo)管為巴德4Fr三向瓣膜式PICC；②年齡18～75歲，無(wú)認(rèn)知功能障礙，無(wú)置管禁忌證；③第1次進(jìn)行PICC置管，且無(wú)其他中心靜脈置管史；④左、右上肢無(wú)放射治療史、血栓形成史、血管外科手術(shù)史等；⑤無(wú)乳腺外科手術(shù)史，未安裝心臟起搏器，無(wú)肢體偏癱；⑥經(jīng)知情同意，愿意參與本研究。排除及退出標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心、肝、腎等功能異常，病情危重?zé)o法參與研究；②不能持續(xù)參與本研究；③不具備完成本研究所需的讀寫(xiě)理解能力；④導(dǎo)管留置期少于3個(gè)月。本研究已獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按照納入順序編號(hào)，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將91例患者分為非慣用手置管組(1組)47例，慣用手置管組(2組)44例。兩組一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1穿刺方法 非慣用手置管組和慣用手置管組均由專(zhuān)職置管護(hù)士按常規(guī)行PICC置管穿刺，且使用同一種敷貼。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①置管后患者舒適度。采用王豐松[5]修訂的置管后舒適度評(píng)價(jià)量表評(píng)價(jià)。包括置管后穿刺部位有無(wú)疼痛、滲血；穿刺側(cè)肢體有無(wú)腫脹、麻木不適等10個(gè)條目。每個(gè)條目采用4級(jí)評(píng)分法，從“經(jīng)常有”1分到“沒(méi)有”4分，得分10～40分，得分越高表明舒適度越高。②置管后并發(fā)癥。自行設(shè)計(jì)置管后并發(fā)癥評(píng)估表，包括9種臨床常見(jiàn)的PICC相關(guān)并發(fā)癥，如穿刺點(diǎn)滲血(置管后超過(guò)72 h穿刺點(diǎn)仍有血液滲出)、穿刺點(diǎn)局部感染、靜脈炎、導(dǎo)管尖端移位、導(dǎo)管脫出、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(Central Line Associated Blood Stream Infection，CLABSI)、導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管破損/斷裂。

1.2.3資料收集方法 所有資料由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士收集。問(wèn)卷做成電子問(wèn)卷形式，患者使用平板電腦填寫(xiě)，避免數(shù)據(jù)的再次錄入。研究者留取患者電話(huà)和微信，便于溝通?；颊呤孢m度調(diào)查于置管后7 d、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行，通過(guò)與患者提前溝通，于其來(lái)醫(yī)院維護(hù)時(shí)在門(mén)診收集資料。護(hù)士每次為患者維護(hù)時(shí)觀察并發(fā)癥發(fā)生情況；患者帶管期間如有并發(fā)癥發(fā)生，隨時(shí)微信告知課題組護(hù)士，由其處理或指導(dǎo)。本課題負(fù)責(zé)人每周檢查資料收集表，核實(shí)數(shù)據(jù)收集的準(zhǔn)確性及完整性。本研究納入患者101例，隨訪過(guò)程中放棄治療而拔管6例，失訪3例，治療期少于3個(gè)月者1例，最后有效隨訪91例，失訪率9.9%。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)、Fisher精確概率法，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組PICC置管后舒適度評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間PICC置管后舒適度評(píng)分比較

2.2兩組PICC置管后并發(fā)癥發(fā)生率比較 置管期間兩組均未發(fā)生CLABSI、導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管破損/斷裂，其他并發(fā)癥發(fā)生率比較，見(jiàn)表3。

表3 兩組PICC置管后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

隨著PICC置管技術(shù)的普及與發(fā)展，以及患者對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，置管患者的感受也開(kāi)始受到關(guān)注[6]。美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(Infusion Nurses Society，INS)2016年指南[7]推薦，在滿(mǎn)足治療方案的前提下選擇管徑最細(xì)的導(dǎo)管，選擇非慣用手或遵循患者意愿的原則。Sharp等[8]研究發(fā)現(xiàn)，是否是慣用手置管對(duì)PICC置管后患者的日常活動(dòng)有顯著影響。本研究中，兩組患者置管后7 d舒適度無(wú)明顯差異，但置管后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月非慣用手置管組的舒適度評(píng)分顯著高于慣用手置管組(P<0.05，P<0.01)。置管后7 d內(nèi)，患者大多手術(shù)后不久，又剛開(kāi)始化療，往往還在醫(yī)院治療或在家里休養(yǎng)，活動(dòng)范圍有限，故是否是慣用手置管對(duì)舒適度影響不大。但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，患者身體狀況逐漸好轉(zhuǎn)，自理的患者活動(dòng)度增加，慣用手置管常會(huì)限制活動(dòng)，故而對(duì)導(dǎo)管的不適感上升。

本研究中，非慣用手置管組導(dǎo)管脫出率和穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率顯著低于慣用手置管組(均P<0.01)，兩組其他并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。留置PICC患者需要注意手臂的活動(dòng)幅度，避免導(dǎo)管脫出，導(dǎo)管脫出還與導(dǎo)管固定、敷貼選擇、是否肘上置管、患者依從性有關(guān)[9]。穿刺點(diǎn)滲血與患者凝血功能、是否肘上置管[10]、置管操作[11]等因素有關(guān)。本研究患者置管前凝血功能無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，未使用抗凝藥物，均是肘上置管，操作者為我院專(zhuān)職置管者，使用同一種敷貼?？紤]并發(fā)癥的發(fā)生與患者置管側(cè)手臂的活動(dòng)度有關(guān)系，慣用手肢體活動(dòng)度越大，對(duì)導(dǎo)管的磨損及牽拉也越大，易導(dǎo)致脫出，患者在沐浴、穿衣、做飯等活動(dòng)時(shí)，慣用手不可避免地增大活動(dòng)度；此外，活動(dòng)度增加會(huì)增加導(dǎo)管與血管壁之間的摩擦，摩擦效果具有時(shí)間累積性，最終增加血管壁的損傷和出血概率[12]。并發(fā)癥的發(fā)生也影響了患者的舒適度[13]，患者發(fā)生穿刺點(diǎn)滲血，會(huì)增加患者來(lái)醫(yī)院維護(hù)的頻率，增加了患者經(jīng)濟(jì)和時(shí)間負(fù)擔(dān)，血液是細(xì)菌的培養(yǎng)皿，會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)增加了患者的心理負(fù)擔(dān)。

4 小結(jié)

舒適度是患者自身的感受，它是整體護(hù)理模式追求的目標(biāo)之一，需要護(hù)患雙方共同努力。選擇 PICC 穿刺部位時(shí)要注意人性化、個(gè)體化，重視患者的生活質(zhì)量，使患者身心處于舒適、滿(mǎn)意狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，使用非慣用手置管患者舒適度高于慣用手置管，并且并發(fā)癥導(dǎo)管脫出、穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率較低。置管操作者在選擇PICC置管穿刺部位時(shí)，在兩側(cè)上肢均無(wú)置管禁忌時(shí)，可考慮順應(yīng)患者的生活習(xí)慣，遵循其意愿選擇非慣用手置管。本研究對(duì)象大多為右手慣用手，所以?xún)山M患者左右手置管不均衡，今后的研究尚需增加左手慣用手患者，以進(jìn)一步證實(shí)非慣用手置管對(duì)患者并發(fā)癥發(fā)生率及舒適度的影響。慣用手置管對(duì)患者的影響主要是在活動(dòng)限制上，而患者的生活自理能力也能影響其活動(dòng)，今后的研究要充分考慮此類(lèi)問(wèn)題。