全流程智能化調(diào)劑模式在住院藥房中的應(yīng)用

孫嫣 王剛 繆霞 范新 羅震宇

編者按：為深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想，落實2021年全國宣傳部長會議和全國衛(wèi)生健康工作會議精神，聚焦中國共產(chǎn)黨成立以來衛(wèi)生健康事業(yè)歷史進(jìn)程中的重要決策、活動及成果，從不同角度和層面展現(xiàn)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的重要成就，我刊特從2021年7月起開設(shè)“黨為人民謀健康的100年”專欄，從我刊實際出發(fā)，陸續(xù)推出一系列我國健康衛(wèi)生事業(yè)與藥學(xué)工作結(jié)合的相關(guān)文章，從而助力提高人民健康水平制度保障、堅持和發(fā)展中國特色衛(wèi)生健康制度。本期專欄文章《全流程智能化調(diào)劑模式在住院藥房中的應(yīng)用》是在醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)由保障藥品供應(yīng)向知識與技術(shù)型服務(wù)跨越的背景下，介紹了某院藥學(xué)部全自動單劑量錠劑分包機(jī)+智能半片臺+全自動藥品核對機(jī)三機(jī)聯(lián)動智能化調(diào)劑模式的建立情況，并初步評價了該模式的應(yīng)用效果，以期為醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門的智能化建設(shè)提供參考。

中圖分類號 R952 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2021）14-1780-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2021.14.20

摘 要 目的：評價全流程智能化調(diào)劑模式在我院住院藥房的應(yīng)用效果，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門的智能化建設(shè)提供參考。方法：結(jié)合我院住院藥房工作情況，介紹全自動單劑量錠劑分包機(jī)（ADDM）、智能半片臺（ITDT）、全自動藥品核對機(jī)（MDM）在口服藥調(diào)劑中的使用情況，比較智能化調(diào)劑模式實施前后的工作效率提升情況和差錯率，并進(jìn)行智能化模式滿意度調(diào)查。結(jié)果：啟用ADDM+ITDT+MDM三機(jī)聯(lián)動調(diào)劑模式后，我院住院藥房口服藥調(diào)劑時間人均縮短1.5 h，藥師人數(shù)減少2名;同時，借助ADDM的藥品圖像數(shù)據(jù)庫和藥袋鏡像打印技術(shù)，使得目測方法得以改進(jìn)，藥品核對效率得以提升;ITDT的引入規(guī)范了拆零非整粒藥品的管理，使用ITDT外擺非整粒藥品的工作效率（以日均調(diào)劑備用盤時間為指標(biāo)）較人工外擺提升了23.29%～38.93%;MDM的引入提高了智能核對效率，所有藥品信息可被追溯，工作效率[以日均（總）核對時間為指標(biāo)]較人工核對提升了65.64%～74.78%;三機(jī)聯(lián)動全流程智能化調(diào)劑模式的差錯率較ADDM+人工核對調(diào)劑模式下降了70.32%，較ADDM+MDM兩聯(lián)調(diào)劑模式下降了52.44%;護(hù)理人員對該模式的總體滿意度為97.97%。結(jié)論：ADDM+ITDT+MDM三機(jī)聯(lián)動調(diào)劑模式縮短了調(diào)劑時間，提高了工作效率，降低了差錯率。

關(guān)鍵詞 智能化調(diào)劑模式;全自動單劑量錠劑分包機(jī);智能半片臺;全自動藥品核對機(jī);住院藥房;應(yīng)用

Application of Whole Process Intelligent Dispensing Mode in the Inpatient Pharmacy

SUN Yan，WANG Gang，MIAO Xia，F(xiàn)AN Xin，LUO Zhenyu（Dept. of Pharmacy， the Affiliated Hangzhou First Peoples Hospital， School of Medicine， Zhejiang University，Hangzhou 310006， China）

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To evaluate the application effects of whole process intelligent dispensing mode in the inpatient pharmacy of our hospital， and to provide reference for the intelligent construction of pharmacy department. METHODS： Combined with the working situation of inpatient pharmacy in our hospital， the application of automated drug unit-dose dispensing machine （ADDM）， intelligent tablet dispensing table （ITDT）， medication detection machine （MDM） were introduced. The improvement of work efficiency and the error rate were compared with before and after the implementation of intelligent dispensing mode. The satisfaction survey of intelligent mode was carried out. RESULTS： Under the dispensing linkage mode of ADDM+ITDT+MDM， the time of oral drug dispensing was shortened by about 1.5 h per person; pharmacists reduced by 2 persons; with the help of ADDM image database and image printing technology of drug bag， the visual inspection method and the efficiency of drug check could be improved; the introduction of ITDT standardized the management of dismounted drug， and the work efficiency of dispensing dismounted drug by ITDT （daily dispensing back-up time as index） were improved 23.29%-38.93%， compared with manual dispensing. The introduction of MDM improved the efficiency of intelligent check， all drug information could be traced， and the work efficiency [daily （total） check time as index] were 65.64%-74.78% higher than that of manual check; the error rate of three machine dispensing linkage mode was 70.32% lower than that of ADDM+manual check and dispensing mode， 52.44% lower than that of ADDM+MDM linkage mode， and the overall satisfaction of nursing staff was 97.97%. CONCLUSIONS： ADDM+ITDT+MDM linkage mode shortens dispensing time， improves work efficiency and decreases error rate.

KEYWORDS? ?Intelligent dispensing mode; ADDM; ITDT; MDM; Inpatient pharmacy; Application

近幾年來，國家衛(wèi)生健康委與國家中醫(yī)藥管理局發(fā)文提出，要推進(jìn)“智慧藥房”的建設(shè)并加強(qiáng)“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)”的發(fā)展[1]。隨著藥品“零加成”政策的實施，醫(yī)院藥學(xué)工作重心已經(jīng)從保障藥品供應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)橄蛑R與技術(shù)型服務(wù)跨越[2]。醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)形式內(nèi)容多樣，但藥品的調(diào)劑仍是醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的基石[3]。自動化控制技術(shù)在各個領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用，醫(yī)院藥品調(diào)劑工作的自動化建設(shè)將成為藥學(xué)部門發(fā)展的新方向[4]。為了讓藥師從繁重的藥品調(diào)劑工作中解脫出來并更好地投入到更高層次的藥學(xué)服務(wù)中去，針對手工擺藥耗時長、人工操作錯誤率高、人工核對耗時長、人工操作易發(fā)生院內(nèi)感染等諸多問題，我院先后引進(jìn)了全自動單劑量錠劑分包機(jī)（automated drug unit-dose dispensing machine，ADDM）用于住院患者口服藥的單劑量分包，智能半片臺（intelligent tablet dispensing table，ITDT）用于非整粒藥品的調(diào)劑，全自動藥品核對機(jī)（medication detection machine，MDM）用于核對方法的改進(jìn)，實現(xiàn)了ADDM+ITDT+MDM三機(jī)聯(lián)動的口服藥單劑量全流程智能化調(diào)劑模式。本文對該全流程智能化調(diào)劑模式進(jìn)行介紹，并比較該模式實施前后口服藥調(diào)劑各環(huán)節(jié)的耗時情況和差錯情況，旨在為醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門的智能化建設(shè)提供一定的參考。

1 住院藥房口服藥智能化調(diào)劑模式的建設(shè)

1.1 住院藥房的配置

自2009年以來，我院住院藥房的藥品調(diào)劑工作已經(jīng)逐步開啟信息化與自動化相結(jié)合的調(diào)劑模式。目前，我院住院藥房配備藥師8名，其中1名藥師統(tǒng)籌工作，其余7名藥師主要負(fù)責(zé)全院住院患者口服藥與出院帶藥的調(diào)配以及非口服藥（包括腸內(nèi)營養(yǎng)液）的發(fā)放等。其中，日均4 500包口服藥的分包工作由2名藥師承擔(dān)，口服藥的核對工作由5名藥師共同完成。住院藥房口服藥的調(diào)劑工作使用的硬件設(shè)施由2臺日本TOSHO公司生產(chǎn)的ADDM（Xana-U4002W）、1臺協(xié)宇東盈醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的ITDT（2028005ITD-2T）、1臺荷蘭Global Factories公司生產(chǎn)的MDM（2.0）、計算機(jī)、打印機(jī)等組成，包藥間全景圖如圖1所示。

1.2 口服藥調(diào)劑工作流程

我院住院藥房的口服藥調(diào)劑流程主要包含9個環(huán)節(jié)，其具體工作流程如圖2所示。

2 ADDM、ITDT、MDM的介紹

2.1 ADDM

全自動藥品分包機(jī)已經(jīng)在我國綜合性醫(yī)院的藥學(xué)部門中普遍使用，早在2003年，就有文獻(xiàn)報道了天津市泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院ATC-360F型全自動包藥機(jī)（日本Sanyo公司）的運用情況[5];隨后，近二十年來的眾多文獻(xiàn)也相繼報道了全自動包藥機(jī)的使用與更新[6-8]。對比傳統(tǒng)人工擺藥模式，全自動藥品分包機(jī)操作簡單、快捷且包藥量大，明顯提高了藥學(xué)工作人員的效率，并減少了藥品污染，有助于藥品質(zhì)量的有效控制[9-12]。我院2018年引進(jìn)的ADDM可以做到單劑量分餐包藥，分包平均速度達(dá)每分鐘52包，藥盒多達(dá)400個。藥師每天都有集中加藥的時間，但由于ADDM統(tǒng)一規(guī)格的藥盒之間沒有明顯的區(qū)別，所以藥師在加藥時存在加藥錯誤的現(xiàn)象。針對上述現(xiàn)象，我院藥師對每一種藥品進(jìn)行了拍攝，并將電子照片（圖3）貼在每個口服藥藥盒上，逐步完善了我院藥品圖像數(shù)據(jù)庫的建立，便于藥師在加藥時進(jìn)行式樣比對。此舉在雙人核對加藥的同時又增加了一道核對屏障。

同時在實際工作中，藥師還發(fā)現(xiàn)人工核對藥袋時需要正反來回比對藥袋上藥品的信息（藥袋上的醫(yī)囑信息打印在白色底板的正面，人工核對時需要翻過來通過藥袋的另一透明面來檢查實際藥品），工作費時且存在漏看的風(fēng)險。因此我院藥師與工程師一同設(shè)計了鏡像打印技術(shù)（圖4），使人工核對藥袋時更直觀方便。

2.2 ITDT

根據(jù)臨床用藥個體化的需求，我院拆零非整粒口服藥的使用率高達(dá)24.3%。為了臨床的用藥安全，降低擺藥差錯風(fēng)險，我院于2020年8月引入了ITDT。醫(yī)囑通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）執(zhí)行后，其信息被傳入到ADDM和ITDT中，醫(yī)囑中未進(jìn)ADDM的非整粒藥片，需要通過外擺備用盤的方式添加進(jìn)藥袋。具體操作如下：（1）點擊外擺備用盤的科室信息;（2）查看該科室非整粒藥品擺藥清單;（3）藥師依次拿取ITDT上亮燈的藥瓶;（4）通過紅外線掃碼器掃描藥瓶上的條形碼;（5）根據(jù)備用槽亮燈的位置，放入對應(yīng)藥品;（6）當(dāng)該科室備用藥槽藥品全部添加完成后，根據(jù)配套設(shè)施顯示的藥品核對清單，藥師對備用盤中的藥品進(jìn)行逐一核對;（7）核對確認(rèn)無誤后，將備用盤放入ADDM，非整粒藥品加藥結(jié)束，其具體標(biāo)準(zhǔn)化流程如圖5所示。

ITDT為我院口服藥調(diào)劑帶來了如下便捷：（1）每個藥品都有專屬的定位藥盒，減少了藥師找藥的時間;（2）工作臺整潔干凈，所有的拆零非整粒藥片都放入同樣大小的藥瓶中儲存，每個藥瓶上都貼有該藥品的唯一識別碼，對拆零藥品進(jìn)行規(guī)范化管理;（3）實際操作中，每個藥品在排藥時都需要通過紅外線掃描確認(rèn)，語音提示數(shù)量并判斷藥品是否正確。

2.3 MDM

為了保障患者用藥安全、提高智能化調(diào)劑效率，我院于2020年初引入了MDM。在使用MDM前，藥師需要通過MDM Pill Programmer 2.0預(yù)先拍攝我院使用的所有口服藥（包括非整粒藥片）可能出現(xiàn)的各種狀態(tài)，一般留存2～4張照片，以留存的影像資料作為對照標(biāo)準(zhǔn)。在實際操作中，藥袋通過傳送帶送入MDM，傳送帶下有均衡器和分離器使藥片分布均勻，MDM的讀碼器掃描藥袋上的條形碼（此條形碼包含醫(yī)囑信息、藥品品種、規(guī)格、數(shù)量），MDM的攝像頭紀(jì)錄每包通過的藥袋，并與事先留存的藥品影像資料對照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比對（圖6），機(jī)器認(rèn)為信息一致的藥袋則予以通過，機(jī)器認(rèn)為錯誤的或者無法識別的藥品圖像則以報警的方式提示進(jìn)行人工核查（圖7），同時核對界面會出現(xiàn)該藥品預(yù)先拍攝的影像作為比對參考。藥師通過移動端checker系統(tǒng)核查報警的藥袋，提示有誤的藥品會有黃色背景提醒，確實存在問題的藥袋需要進(jìn)行人工修改替換藥品并在系統(tǒng)里做好記錄。所有經(jīng)MDM核對的口服藥藥袋都保留了包藥、核對、修改等電子記錄，有利于后續(xù)的追溯與優(yōu)化提升。

3 ADDM+ITDT+MDM三機(jī)聯(lián)動調(diào)劑模式的應(yīng)用效果

啟用三機(jī)聯(lián)動調(diào)劑模式以后，我院住院藥房口服藥調(diào)劑時間人均縮短1.5 h，藥師人數(shù)減少2名;同時，借助ADDM的藥品圖像數(shù)據(jù)庫和藥袋鏡像打印技術(shù)，使得目測方法得以改進(jìn)，藥品核對效率得以提升。各臨床科室患者的口服藥包經(jīng)過機(jī)核+人工復(fù)核后在移動端掃描自動生成二維碼，各科護(hù)士通過PDA掃描二維碼接收。此方案的運用實現(xiàn)了對整個調(diào)劑過程的閉環(huán)管理，且所有數(shù)據(jù)均可被追溯。

3.1 對差錯率的影響

現(xiàn)統(tǒng)計不同調(diào)劑模式下的口服藥差錯件數(shù)，比對ADDM+人工核對調(diào)劑模式（2019年8-12月）、ADDM+MDM兩聯(lián)調(diào)劑模式（2020年3-7月）、ADDM+ITDT+MDM三機(jī)聯(lián)動調(diào)劑模式（2020年8-12月）等3種不同模式下的差錯率。結(jié)果，在ADDM+人工核對調(diào)劑模式、ADDM+MDM兩聯(lián)調(diào)劑模式、ADDM+ITDT+MDM三機(jī)聯(lián)動調(diào)劑模式下，我院住院患者的口服藥總包數(shù)分別為594 356、508 041、534 077包，差錯件數(shù)分別為15、8、4件。三機(jī)聯(lián)動全流程智能化調(diào)劑模式的差錯率較ADDM+人工核對調(diào)劑模式下降了70.32%，較ADDM+MDM兩聯(lián)調(diào)劑模式下降了52.44%。

3.2 對工作效率的影響

現(xiàn)以我院用藥量最大的3個臨床科室長期口服藥包30 d的數(shù)據(jù)為例（此3個科室的長期口服藥涉及的藥品品種較多且復(fù)雜，外擺備用藥槽格數(shù)也在眾多科室中具有代表性），比對人工外擺和ITDT外擺非整粒藥品的工作效率（以日均調(diào)劑備用盤時間為指標(biāo)），發(fā)現(xiàn)與人工外擺比較，ITDT外擺非整粒藥品的工作效率提升了23.29%～38.93%，詳見表1。

MDM在我院運行時間較長，在他院的經(jīng)驗分享的基礎(chǔ)上，我院藥師對藥袋核對端進(jìn)行了設(shè)計改良，實現(xiàn)了多人同時移動核對模式，縮短了人工復(fù)核時間，提高了工作效率。同樣以上述3個臨床科室長期口服藥包30 d的數(shù)據(jù)為例，比對人工核對與MDM核對的工作效率[以日均（總）核對時間為指標(biāo)]，發(fā)現(xiàn)與人工核對比較，MDM核對的工作效率提升了65.64%～74.78%，詳見表2。

3.3 科室滿意度調(diào)查

2020年住院藥房對我院48個臨床科室的護(hù)理人員開展了藥學(xué)服務(wù)的滿意度調(diào)查，其中對住院藥房智能化建設(shè)方面做了幾項調(diào)查，發(fā)放了180份問卷，實際回收了164份，回收率91.11%;其中有效問卷148份，有效率90.24%。結(jié)果，護(hù)理人員對ADDM+ITDT+MDM三機(jī)聯(lián)動調(diào)劑模式的整體滿意度達(dá)97.97%，對口服藥包準(zhǔn)確率和藥袋鏡像打印的整體滿意度分別為92.57%和89.20%，詳見表3。

4 討論

全流程智能化調(diào)劑模式是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的必然趨勢[4]。智能化調(diào)劑的開啟可實現(xiàn)藥品保障與藥學(xué)服務(wù)既相對獨立又相互鏈接的一體化管理模式[13]。歷經(jīng)十來年，我院住院藥房在信息系統(tǒng)地不斷更新與優(yōu)化中，口服藥調(diào)劑模式發(fā)生了重大變革。我院是浙江省內(nèi)較早建立并運用全流程智能化調(diào)劑模式的單位，積累了豐富的工作經(jīng)驗。該ADDM+ITDT+MDM三機(jī)聯(lián)動調(diào)劑模式的開展縮短了我院住院藥房口服藥的調(diào)劑時間，提高了工作效率，降低了差錯率，有利于藥師將更多的精力專注于提升藥事服務(wù)與精細(xì)化管理中。

在ADDM+ITDT+MDM三機(jī)聯(lián)動調(diào)劑模式的實踐過程中，筆者也發(fā)現(xiàn)了一些不足，比如ADDM對環(huán)境溫濕度要求較高，如何解決南方梅雨季節(jié)藥品防潮問題;藥品產(chǎn)地的變更導(dǎo)致藥盒不匹配，如何解決頻繁更換藥盒的成本問題;MDM誤報警率過高，如何合理降低誤報警次數(shù)。此外，由于ITDT投入使用時間不長，對其數(shù)據(jù)的整理和新功能的開發(fā)還有待團(tuán)隊成員們繼續(xù)研究。

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（收稿日期：2021-02-21 修回日期：2021-07-02）

（編輯：鄒麗娟）