基于“陽虛毒結(jié)”論胃腸道腫瘤治陽五法?

曹璐暢，王新苗，朱廣輝,2，許博文,2，李 杰△

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029)

胃腸癌是發(fā)病率最高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，在全球腫瘤死亡率排名中位列第二與第四[1]。在整合醫(yī)學(xué)背景下，胃腸癌患者手術(shù)、放化療等多種療法綜合應(yīng)用，而中醫(yī)藥固本清源、燮理陰陽，在腫瘤綜合治療中的重要性日漸彰顯。我們團隊前期研究發(fā)現(xiàn)[2]，陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)胃癌術(shù)后患者與其他體質(zhì)相比更傾向發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，且陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)腸癌患者亦容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[3]。李杰教授立足經(jīng)典，結(jié)合多年臨證經(jīng)驗，首提中醫(yī)藥防治惡性腫瘤的創(chuàng)新理論體系“虛-寒-毒-閉-衰”五期演變[4]，認(rèn)為氣虛不固是腫瘤萌生之源，陽虛寒凝是腫瘤進(jìn)展之因。本文聚焦五期演變的“寒”期，深化理論內(nèi)涵，提出治陽五法在胃腸道腫瘤中的臨床應(yīng)用，冀望對分階段精準(zhǔn)論治提供借鑒。

1 陽氣與胃腸道腫瘤發(fā)生發(fā)展的關(guān)系

1.1 陽虛毒結(jié)是胃腸道腫瘤發(fā)生的核心病機

陽氣是人體生長壯老已的內(nèi)在根本，乾卦爻象純陽，卦辭元亨利貞示陽生萬物，亨以通物，闡明陽氣作為事物發(fā)生發(fā)展的本源，重在通順正固。張景岳曾謂“脾氣不足，日久及陽，脾陽虧虛，易生積聚”，脾胃作為氣陽化生之源、布散之樞，若氣陽生成不足、耗損過多或分布異常，胃腸失煦則凝冱成積，故陽氣虛損是胃腸道腫瘤發(fā)生的關(guān)鍵[5]。

毒，《說文解字》載“厚也，害人之草”，引申為有害之性或物，腫瘤耗損正氣，削減天年，當(dāng)為邪毒。有學(xué)者認(rèn)為內(nèi)毒蓄損是慢性疾病的核心機制[6]，胃腸癌患者受不良生活習(xí)慣、不潔飲食等外毒侵害，損及臟腑，漸生內(nèi)毒，腫瘤源于自體細(xì)胞變異增殖即可佐證。加之氣陽虧虛，陰濁漸成陰毒，結(jié)合多年臨證實踐，李師提出陽氣虛損、陰毒留結(jié)是胃腸道腫瘤發(fā)生的核心病機。

1.2 陽虛氣郁是胃腸道腫瘤發(fā)展的內(nèi)在基礎(chǔ)

《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》載“寒氣客于腸外……惡氣乃起，息肉乃生”，氣陽虛弱、內(nèi)寒叢生，且胃腸受寒則凝冱成積，故胃腸道腫瘤的發(fā)生與陽損相系。陽氣根源于腎，充賴脾胃，經(jīng)三焦布散有一氣周流的規(guī)律，陽氣與經(jīng)氣在標(biāo)本根結(jié)上具有相似性，陽以元陽為本，中焦化氣布散為標(biāo)。若本陽虛損，化氣不足，標(biāo)陽亦虧；若中焦壅塞，三焦郁滯，陽失外達(dá)而分布異常，因郁而虛，故氣陽虛、郁均可致“陽虛”表象。

胃腸癌患者陽氣本虛，且受疾病、治療等多因素影響，約10%～20%的患者存在抑郁焦慮[7]，而焦慮抑郁的病機重在陽虛氣郁[8]，因此胃腸癌患者陽氣既虛且郁，陽虛可致氣機郁阻，陽郁不暢有礙陽氣升發(fā)可致標(biāo)陽虧虛，虛郁互為因果。研究發(fā)現(xiàn)，胃腸癌等陽虛體質(zhì)患者預(yù)后欠佳[2，3]，而焦慮抑郁是癌癥預(yù)后不良的主要驅(qū)動因素[9]，因此陽虛氣郁是胃腸癌演進(jìn)的重要推動因素。

2 胃腸道腫瘤演變過程中“虛-郁-閉”三種陽氣狀態(tài)闡釋

“故陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉”(《素問·生氣通天論篇》)，闡釋了陽氣順應(yīng)晝夜的消長變化，以此推演至胃腸道腫瘤患者疾病全程的陽氣演變亦具有一定規(guī)律。胃腸道腫瘤患者陽虛毒結(jié)而生積，氣道乖和、陽氣郁閉促演進(jìn)，至晚期陰結(jié)陽閉、內(nèi)外不通，“陽閉陰中，陰自離陽，內(nèi)陰陽不交”(《辨證奇聞》)，陰邪阻滯，陽氣不得宣發(fā)而內(nèi)閉。因此，在胃腸道腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中存在“虛-郁-閉”三種不同的陽氣狀態(tài)。

2.1 陽虛是罹患之根

《靈樞·百病始生》曰：“寒氣上入于腸胃……日以成積”，揭示了陽虛寒作是胃腸道腫瘤萌始的根源，氣陽虛羸、中土失化則五臟陽氣無所生息?！渡蚴献鹕鷷吩唬骸澳晁氖帤庾园?，言乎陽極而衰，為陰所襲，故曰陰半……實真陽衰也”。隨年齡增長本陽日漸衰減，病理之陽虛與生理之陽虛相并，氣陽愈損，陰毒漸結(jié)胃腸而為癌瘤，并隨疾病進(jìn)展陽虛益甚，終致衰微。

2.2 陽郁是進(jìn)展之由

氣陽充盛是中焦轉(zhuǎn)樞、一氣周流的前提。如《素問·湯液醪醴論篇》載：“五陽已布，疏滌五臟”，五臟陽和布達(dá)則精生形盛邪難存，若胃腸氣陽虛損則運行滯澀，因虛致郁。且胃腸道腫瘤患者常有憂、思、恐等七情乖舛?！锻跏厢t(yī)案三編》曰：“傷于憂思謀慮，是為虛郁”，七情動中，氣陽郁閉不能開，中焦不運則氣血弗生，因郁致虛，虛郁互作，陽氣不得出，反外露虛象。正氣虛郁則癌毒肆虐，促進(jìn)疾病進(jìn)展。研究顯示，胃腸道功能與情感認(rèn)知中樞經(jīng)腦-腸軸雙向傳遞信息，而菌群-腸-腦軸功能障礙是抑郁癥發(fā)生的主要機制，這為胃腸癌與抑郁等不良情緒發(fā)生的關(guān)系提供了臨床佐證[10，11]。

2.3 陽閉是終末之態(tài)

氣陽貴在充盛宣暢，癌積日久，陰形阻滯，氣陽虛閉，陽不行血則血瘀氤氳，有形之血澀結(jié)，無形之氣陽亦滯，如《傷寒瘟疫條辨》曰：“陽虛則血滯”。且胃腸居中而化源，若中焦冰伏則上下交損，內(nèi)機閉塞，陰血難行，恰合《傷寒論》所載：“中焦不治……血凝不流?！毖芯堪l(fā)現(xiàn)，Ⅲ-Ⅳ期胃癌患者血小板、白細(xì)胞與微粒的促凝活性顯著上調(diào)[12]，結(jié)直腸癌晚期患者D-二聚體升高[13]，提示晚期胃腸癌患者血液呈高凝狀態(tài)，與我們提出的胃腸癌終末階段陽閉狀態(tài)相契合。

胃腸道腫瘤始于陽虛，隨病情進(jìn)展氣陽漸耗，因虛致郁，因病致郁。陽郁不伸則新陽不生，虛郁相合，久則由無形之氣陽累及有形之營血，氣陽虛郁、血脈瘀阻、陰毒凝滯而成“陽閉”。因此，陽氣在胃腸道腫瘤的演變過程中，存在“虛-郁-閉”三種不同狀態(tài)，且疾病不同階段側(cè)重各有不同。

3 胃腸道腫瘤不同階段陽氣狀態(tài)及治陽五法干預(yù)

《扁鵲心書》謂：“人有一息氣在則不死……故陽氣盡必死”，陽氣乃立命之根，胃腸癌患者陽虛毒結(jié)而生積，陽虛氣郁促進(jìn)展。《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“陰勝則陽病，陽勝則陰病”，陰毒隨陽氣消長而應(yīng)勢變動，故據(jù)腫瘤所處疾病或治療階段的迥異，陽氣、陰毒狀態(tài)各有差別，治法當(dāng)隨之而變，以求治療更具靶向性與準(zhǔn)確性。

3.1 癌前病變及早期—啟陽化濁

“陽化氣，陰成形”(《黃帝內(nèi)經(jīng)》)。癌前階段與腫瘤早期，機體氣陽始虧，陰毒初蘊，漸凝成形，如《慎齋遺書》所謂：“凡毒，血氣不足而成”。研究發(fā)現(xiàn)，萎縮性胃炎患者的病性以氣滯、陽虛、氣虛、濕、血瘀與痰為主[14]，大腸息肉患者的證候以脾胃虛弱、大腸濕熱、肝郁氣滯、血瘀內(nèi)停常見[15]。氣為陽之始，氣虛為陽虛先兆，癌前及早期氣虛伊始、陽虛不甚，瘀、毒、濕等濁毒漸生漸聚，治當(dāng)益氣化濁、微啟陽氣。

啟陽，《說文解字》載“啟，開也”，打開、開啟之意，重在益氣資陽啟運，兼和血解毒、化濕理痰，祛濁邪阻遏以啟發(fā)陽氣，微助陽勢以展布流行，故啟陽法適用于胃腸癌早期陽虛不甚、濁毒內(nèi)蘊者。治則以益氣助陽兼和血解毒、化濕理痰，常用方劑有半夏瀉心湯、參蘇飲、二陳湯等。癌前及早期患者陰毒漸聚，李杰在辨病-辨證-辨癥-辨體-辨階段的基礎(chǔ)上，常合藤虎湯、土茯苓、敗醬草等解毒抗癌，延緩腫瘤進(jìn)程，祛濁邪以啟陽氣。伴有嘔惡、噯氣等胃氣上逆癥狀者，常用竹茹、代赭石、旋覆花等降氣止逆，甚以柿蒂直降胃氣；兼見反酸、燒心者，立足“諸嘔吐酸……皆屬于熱”，常施黃連-吳茱萸清肝泄胃，重者擇加煅瓦楞、海螵蛸和中制酸。

3.2 腫瘤術(shù)后—升陽舉陷

胃腸癌術(shù)后有形邪氣雖除，但冷刃傷形，散氣損陽，氣血不安其位。如《傷寒論條辨》曰：“陽虛則氣下墜”，且部分患者受術(shù)后不適癥狀及擔(dān)憂腫瘤復(fù)發(fā)等因素影響，常伴有焦慮抑郁[16]。李杰認(rèn)為[17]，中氣虧虛、大氣下陷是胸腹部腫瘤患者術(shù)后的病機關(guān)鍵，臨床以益氣升陽舉陷的升陷湯加減治療，療效良好。術(shù)后患者積聚陰形已祛，陽氣虛陷兼有氣機郁瘀而輕微，此階段重在恢復(fù)氣陷，調(diào)整陰陽平衡，防伏毒復(fù)發(fā)，治當(dāng)微補輕通，調(diào)氣升陽。

升陽，《易經(jīng)》載“聚而上者謂之升”，為升起、上升之意，重在托舉升發(fā)氣陽?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩唬骸跋抡吲e之”，故升陽法適于胃腸癌術(shù)后陽虛氣陷者，治以升陽舉陷為主，常用方劑有升陷湯、補中益氣湯、扶正解毒方等。扶正解毒方[18](黃芪、黨參、藤犁根等)健脾益氣，補腎抗癌。本團隊既往研究顯示[19]，扶正解毒方可降低胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，減輕疲倦、氣促等癥狀。腫瘤術(shù)后患者多見術(shù)后愈合不良。李杰在該方基礎(chǔ)上，常合用升陷湯并酌情配伍黃芩-仙鶴草、白及、地榆等生肌斂瘡促進(jìn)愈合。對于術(shù)后伴有腸黏連的患者，常以大腹皮、枳實、赤芍等理氣散結(jié)。

3.3 腫瘤進(jìn)展期—疏陽暢郁

陽虛氣郁是胃腸癌發(fā)展的關(guān)鍵因素?！兜は姆ā吩唬骸皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”，腫瘤進(jìn)展期邪氣旺盛，陰形阻滯氣機且正氣徐衰，正氣“勿擊堂堂之陣”(《孫子兵法》)，故不敵而內(nèi)斂，陽氣既虛且郁，重在氣郁。進(jìn)展期患者免疫應(yīng)答受抑制、腫瘤細(xì)胞得以逃逸，陽氣虛郁、神機失于任物，陰毒漸積，治當(dāng)疏陽微補，抑陰解郁，“少陽主樞”故重調(diào)肝。

疏陽，《說文解字》曰：“疏，通也”，疏導(dǎo)、疏解之意，主在決瀆壅塞以疏達(dá)陽氣，疏郁為主補益為輔，故疏陽法宜于進(jìn)展期陽虛氣郁者。治則以疏肝解郁為主，常用方劑有四逆散、逍遙散、四磨飲子等。進(jìn)展期胃腸癌患者邪盛正餒，李杰在抗癌解毒的同時注重樞達(dá)氣機，常合升降散、凌霄花、合歡花等疏陽暢機，并重視開導(dǎo)患者情志，常給予鼓勵及信心，促進(jìn)“神使”。伴有上腹隱痛者，常以木香、元胡、烏藥等行氣止痛，痛甚加芍藥-甘草緩急止痛、九香蟲溫通止痛；兼夾飽脹者，常擇生麥芽、雞內(nèi)金、萊菔子健脾開胃、消食除脹。

3.4 化療后—通陽化濕

《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》曰：“氣之不得無行也，如水之流，如日月之行不休”，陽氣以流通為貴，腫瘤患者化療藥毒、癌毒、濁毒摶為陰毒，內(nèi)損陽氣，困阻陽機。有學(xué)者[20]發(fā)現(xiàn)，胃癌患者化療后以脾虛痰濕、脾腎陽虛證為主，大腸癌患者化療后濕熱蘊結(jié)證較前減少，脾腎陽虛證較前增加，印證了化療傷陽、寒濕內(nèi)阻的病機特點?；熕幎緦拱┒?，寒濕飲邪耗陽氣、礙陽行，氣陽虛滯治當(dāng)少火生陽，通陽化濕泄陰。

通陽，《說文解字》載“通，達(dá)也”，開通、流通之意，旨在化濕以通達(dá)陽氣，恢復(fù)陽氣運行，化濕助通陽、陽通濕自化，故通陽法適于化療后脾陽虛、濕邪盛者。治則以通陽化濕為主，常用方劑有枳實薤白桂枝湯、苓姜術(shù)桂湯、旋覆代赭湯等?；熁颊呤芑熕幬镉绊懗Ｒ娭車窠?jīng)病變，李杰在通陽化陰的基礎(chǔ)上，常兼用絡(luò)石藤、伸筋草、威靈仙通絡(luò)，桑枝、桂枝以枝達(dá)肢，并酌情選用通陽藥物?！豆沤衩t(yī)方論》謂：“桂枝通陽氣”，《曹氏傷寒金匱發(fā)微》言：“薤白通陽”，故桂枝、薤白直通陽氣。葉天士認(rèn)為“通陽不在溫，而在利小便”，祛除阻遏、展布陽機亦能通陽，《中西溫?zé)岽狻氛摗败?、澤泄陰通陽”，故濕郁不甚者?dāng)直通陽氣，濕遏氣機者當(dāng)泄陰通陽。兼見手足綜合征者，給予苦參、透骨草、白鮮皮等解毒通絡(luò)。團隊前期研究發(fā)現(xiàn)[21]，參草手足潤膚膏可以減輕手足綜合征癥狀，降低不良反應(yīng)分級，改善生活質(zhì)量。

3.5 腫瘤晚期—溫陽活血化毒

《養(yǎng)生要集》言：“百病橫生……觸其禁忌成瘀毒，緩者積而成。”晚期胃腸癌患者邪毒鴟張，氣陽虛郁，且陰形閉阻氣機，氣血瘀滯，陽氣虛郁閉夾雜。研究發(fā)現(xiàn)，胃癌、大腸癌等晚期腫瘤患者體質(zhì)均以陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)為主[3,14]，可見陽氣閉損是其最終結(jié)局。研究發(fā)現(xiàn)[22]，晚期腫瘤患者存在血液高凝狀態(tài)，可促進(jìn)腫瘤生長轉(zhuǎn)移。晚期胃腸癌患者氣陽虛郁閉并見，治當(dāng)攻補并重，溫陽化瘀。

溫陽，《漢典》云：“溫，加熱、使暖和”，意在溫補陽氣以養(yǎng)正，且《素問·調(diào)經(jīng)論》謂：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之”，氣血得熱則行，血和陽自暢，陽達(dá)血自通，故溫陽法適宜于胃腸癌晚期陽閉血瘀者，治以溫陽活血為主，常用方劑有理中湯、四合湯、良附丸等。晚期胃腸癌患者陽虛血瘀，李杰在固本清源的基礎(chǔ)上，常合失笑散及桂枝-白芍、蘇木等溫陽化瘀，離照陰霾散。兼有嘔血、便血者，常用側(cè)柏葉、茜草炭、棕櫚炭涼血止血，伴有惡液質(zhì)者，常選白術(shù)、黃精、補骨脂等健脾氣益腎精。

4 典型病案

翟某，男，69歲，2021年7月6日首次就診：胃低分化腺癌術(shù)后1年余，化療6周期后(具體方案不詳)，T3N3bM0。2021年7月5日術(shù)后復(fù)查PET-CT示吻合口周圍胃壁代謝增高灶，考慮胃癌復(fù)發(fā)；多發(fā)淋巴結(jié)代謝增高，考慮轉(zhuǎn)移；肝左葉代謝增高，不除外轉(zhuǎn)移；左腎上腺代謝增高，考慮轉(zhuǎn)移；左肺下葉結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移；多處骨高代謝，不除外轉(zhuǎn)移；現(xiàn)癥見畏寒，進(jìn)食則胃脘不適，雙足踝腫脹，胃脘怕涼，大便每日1～2行不成形，自汗，寐稍差，小便調(diào)，舌暗紅少苔，脈沉遲。西醫(yī)診斷胃惡性腫瘤，中醫(yī)診斷積聚病氣陽虧虛、血瘀毒聚證。處方：生黃芪30 g，防風(fēng)15 g，桂枝10 g，高良姜6 g，黨參15 g，藤梨根15 g，枳殼10 g，生薏苡仁30 g，合歡皮15 g，珍珠母30g(先煎)，生麥芽30 g，雞內(nèi)金15 g，甘草6 g，白花蛇舌草15 g，14劑水煎服，每日1劑，早晚分服。

2021年8月10日復(fù)診：目前化療+免疫+靶向治療1周期，方案以奧沙利鉑+卡培他濱+赫賽汀+帕博麗珠單抗?，F(xiàn)癥見早餐后胃脘不適，心慌，自汗，口干，氣短，時有咳嗽，納可，寐較前好轉(zhuǎn)，夜尿1次，大便每日1～2行不成形，足踝腫脹好轉(zhuǎn)，舌暗紅少苔，舌苔花剝，脈沉滑。處方：生黃芪30 g，知母10 g，石斛15 g，蒲公英15 g，玉竹10 g，防風(fēng)15 g，靈磁石15 g(先煎)，丹參15 g，枳殼10 g，生薏苡仁20 g，枇杷葉15 g，高良姜6 g，蘆根15 g，黨參15 g，枸骨葉16 g，仙鶴草15 g，生麥芽30 g，雞內(nèi)金15 g，甘草6 g，白花蛇舌草15 g，赤芍15 g，14劑水煎服，每日1劑，早晚分服。后患者定期門診隨診，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，至今未見疾病進(jìn)展。

按：患者術(shù)后1年余復(fù)查發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)以及淋巴、肺、肝、腎、骨遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰：“年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利。”患者年老氣衰，加之腫瘤耗氣傷陽，故見氣陽虧虛，虛而失攝，癌毒流竄，故見轉(zhuǎn)移。《素問·瘧論篇》載：“陽虛則寒”，故癥見畏寒、胃脘怕涼，脈沉，陽虛失于推動，水飲停聚則見雙足踝腫脹，血瘀內(nèi)作則見舌苔暗紅，脈遲；脾氣虧虛則見自汗、大便不成形，進(jìn)食后胃脘不適，證屬氣陽虧虛、血瘀毒聚，方以扶正解毒方加減益氣溫陽藥物治療。

黃芪、黨參甘溫益氣，桂枝、高良姜溫陽散寒，防風(fēng)與益氣溫陽藥物相伍，可增加益氣溫陽功效。如李東垣認(rèn)為“黃芪得防風(fēng)，其功愈大”。藤虎湯、白花蛇舌草解毒抗癌，枳殼理氣寬中，薏苡仁健脾祛濕，合歡皮、珍珠母安神助眠，生麥芽、雞內(nèi)金、甘草和胃開中，時時顧護(hù)胃氣。該患者以氣陽虧虛為本，血瘀毒聚為標(biāo)，故治療應(yīng)先資助氣陽，待正氣恢復(fù)后再增加活血解毒力量。

復(fù)診時患者癥狀較前好轉(zhuǎn)，但受西醫(yī)治療影響，可見陰虛癥狀，治療在上方的基礎(chǔ)上，加入知母、石斛、玉竹等養(yǎng)陰生津，血津同于脈中，津足則瘀化，并加入赤芍、丹參共奏益氣活血之功。后患者規(guī)律復(fù)診，癥狀漸輕，一般情況良好。

5 結(jié)語

“陽虛毒結(jié)”是胃腸癌發(fā)生的核心病機，陽虛氣郁促進(jìn)展，氣陽虧虛貫穿其發(fā)展演變?nèi)^程。在腫瘤各階段，陽氣狀態(tài)有“虛-郁-閉”的差別，治療應(yīng)謹(jǐn)遵《金匱要略》“夫諸病在臟欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之”之法，靈活選用治陽五法以分階段辨治，動態(tài)調(diào)整內(nèi)機平衡。正如我們團隊提出的五期演變理論，以及逐步形成的辨病-辨證-辨癥-辨體質(zhì)-辨階段的“五辨一體”辨治思維，希望未來腫瘤臨證治療更具有針對性與靶向性。