醫(yī)保總額預付制實施的現(xiàn)狀及存在問題分析

劉東升

[摘 要]隨著我國社會的不斷進步，各行各業(yè)都發(fā)生了顯著的變化，其中，醫(yī)療保險領域推出了總額預付制來順應時代的發(fā)展?？傤~預付制作為我國醫(yī)保結算過程中的重要方式之一，其在實行過程中對醫(yī)保基金的管理、醫(yī)保政策的實施與落實等方面都發(fā)揮了重大的積極作用。但凡事有利有弊，總額預付制的缺點也在其運行過程中暴露出來，這就對醫(yī)保部門提出了相應的要求，通過優(yōu)化改革的方式來不斷完善總額預付制這一結算體系，從而為國民參保提供更為優(yōu)質的服務。文章簡要介紹了醫(yī)?？傤~預付制實施的重要性，并在此基礎上，列舉了當前醫(yī)保總額預付制實施中存在的問題，進而分析了醫(yī)保總額預付制實施相關解決策略，期望為醫(yī)保工作人員解決總額預付制相關問題提供一定思路，從而促進我國醫(yī)療保險事業(yè)健康發(fā)展。

[關鍵詞]醫(yī)?？傤~預支付;制度實施;現(xiàn)狀與問題

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2021.20.074

醫(yī)療保險支付制度的改革，為總額預付機制的探索與研究埋下了伏筆。醫(yī)療保險總額預付制度的實施，是在充分考慮了醫(yī)院的實際規(guī)模、服務情況的基礎上，制定了費用的總額，并將此作為費用結算的最高限額，從而有效實現(xiàn)患者、醫(yī)院以及醫(yī)療保險這三者之間的共同發(fā)展，滿足當前醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的具體需求，有利于保障整個社會發(fā)展的穩(wěn)定性。

1 醫(yī)?？傤~預付制實施的重要性

自我國開始實施醫(yī)療保險制度以來，醫(yī)療保險的結算方式也開始了同步的優(yōu)化。就目前而言，我國主要的醫(yī)保結算方式為按服務項目結算、按單病種結算、按總額預付結算這三種[1]。其目的均為更好地掌控各醫(yī)院費用的具體使用情況，以此了解醫(yī)療費用是否存在超標的現(xiàn)象，從而有效減少或避免醫(yī)院隨意收費、檢查、誘導醫(yī)療服務等混亂現(xiàn)象的發(fā)生。前兩種醫(yī)保結算方式均在實際實施過程中存在諸多弊端，例如，按服務項目結算的方式容易擴大醫(yī)療服務項目、增加檢查項目，致使醫(yī)院出現(xiàn)醫(yī)保病患超額、醫(yī)療費用超標等一系列問題，損害醫(yī)?；鸬陌踩?，參保人員的利益;再如，按單病種結算的方式由于實行范圍較為狹窄，無法對多類型的病種進行保障，不利于維護參保人員的利益。為了有效解決這兩種結算方式帶來的問題，總額預付制這一醫(yī)保結算方式應運而生?？傤~預付制在結合定點醫(yī)院實際醫(yī)療情況的基礎上，由醫(yī)保部門測算出醫(yī)院人均醫(yī)療費用，并將其作為醫(yī)院醫(yī)療預付定額費用下?lián)艿闹匾獦藴?，一旦出現(xiàn)費用超出預付定額費用這一情況時，產出部分費用由醫(yī)院自行解決，這一措施有效地控制了醫(yī)療費用過快增長的問題，同時也保障了醫(yī)?；鸬陌踩?，維護了參保人員的利益。

2 醫(yī)?？傤~預付制實施中存在的問題

2.1 醫(yī)療費用方面

隨著總額預付制的實施，我國各定點醫(yī)院的醫(yī)療費用得到了有效的控制，但同時隨著全民醫(yī)保的推進，醫(yī)療機構的醫(yī)療業(yè)務總量不斷上升，但其對于醫(yī)保患者的服務質量沒有得到有效提升。總額預付制作為一種費用結算簡單的方法，其在具體的實施過程中直接轉變了角色，將其從原來的價格決定者變成現(xiàn)在的接受者;從服務提供者變成醫(yī)療費用的控制者，這一方式有效保障了醫(yī)療費用的合理性，但同時醫(yī)療機構也面臨著預算標準不確定、額度分配不合理的問題，從而導致醫(yī)療服務出現(xiàn)供給不合理、醫(yī)?；饓毫υ龃蟆p害參保人員利益、阻礙醫(yī)療服務技術發(fā)展等情況。

2.2 臨床、醫(yī)療機構以及患者方面

總額預付制的實施，促使醫(yī)院成為醫(yī)療服務的提供者以及相關醫(yī)療費用的控制者，能夠更好地節(jié)約醫(yī)療成本，細化醫(yī)療支出，同時還能提高醫(yī)院的管理效率，使其向著精細化、高效化的方向發(fā)展。由于醫(yī)療費用受到限制，再加上受到醫(yī)院發(fā)展需求的影響，醫(yī)院的資金分配出現(xiàn)嚴重不均衡的現(xiàn)象，例如醫(yī)院將過多資金投入現(xiàn)代化醫(yī)療設備的更替、管理系統(tǒng)的更新以及科研等方面，導致臨床方面缺乏充足的資金支持，從而極大程度上降低了醫(yī)務人員工作積極性，嚴重則喪失醫(yī)療服務活力[2]。針對醫(yī)療保險基金管理機構而言，總額預付制的實施大幅度降低了醫(yī)保基金的支付，但醫(yī)保機構在核算總額預付方面卻面臨較大的問題。一般以醫(yī)療機構近三年的醫(yī)療總額為依據，然而這一參數(shù)容易受到自然災害、周圍環(huán)境、患者意愿等多種不可控因素的影響，導致核算的總額缺乏一定的合理性，這就使得患者的醫(yī)療費用減少。這種情況下，醫(yī)院容易出現(xiàn)推諉病人的情況，進而導致醫(yī)療服務質量下降，甚至容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。

2.3 醫(yī)療服務效率與醫(yī)療資源配置方面

據相關研究表明，醫(yī)保總額預付制還存在醫(yī)療服務效率不高、醫(yī)療資源配置不合理的問題。在總額預付制實施之后，我國各地定點醫(yī)院的醫(yī)療服務費用持續(xù)減少，與此同時，其醫(yī)療服務量劇增，這是導致上述問題出現(xiàn)的主要原因。另外，在醫(yī)療機構與醫(yī)療保險部門進行博弈的過程中，往往損害的是患者的利益，導致其難以享受到應有的醫(yī)療服務，甚至還會出現(xiàn)推諉病人的現(xiàn)象。例如，部分醫(yī)院規(guī)定具有醫(yī)保病人住院必須預訂、醫(yī)保病人存在費用上限以及住院天數(shù)上限等不成文規(guī)定，嚴重影響了病人的權益[3]。

3 醫(yī)保總額預付制實施相關解決策略

3.1 改革預付總額的預算方式

改革預付總額預算方式，能夠解決當前醫(yī)?？傤~預付制存在的大部分問題。一般情況下，醫(yī)保部門將定點醫(yī)院三年內的醫(yī)?；鹬Ц额~度作為主要預算依據，并通過求其平均值的方式來確定定點醫(yī)院年度住院費用預付總額，但這一預算方式存在諸多不公平的現(xiàn)象，例如沒有考慮到醫(yī)院每年的實際情況、具體的參保人數(shù)等，進而導致醫(yī)院經常發(fā)生醫(yī)?；鸩蛔?、醫(yī)?；痤A算出現(xiàn)較大偏差等問題，不利于醫(yī)院醫(yī)療服務質量的提升，以及醫(yī)療人員工作積極性的激發(fā)。為此，醫(yī)保部門需要從實際出發(fā)，在有效結合醫(yī)院實際住院費用、醫(yī)療基金統(tǒng)籌情況、參?；颊呷藬?shù)等多方面因素的情況下，對醫(yī)?；饘︻A付總額的預算方式進行改革，從而保障預算過程以及結果的科學性和合理性，促使醫(yī)保部門下?lián)茴A付總額能夠最大限度地滿足醫(yī)院的實際需求。例如：健全醫(yī)療保障經辦機構與醫(yī)療機構之間協(xié)商談判機制，以此促進各醫(yī)療機構之間的集體協(xié)商及總額預算方式的科學性。通過建立大數(shù)據信息化平臺，積累大量的醫(yī)療數(shù)據支持，為在總額預付的前提下，找到醫(yī)院和醫(yī)保部門都能接受的、更科學和理性的支付方法。如按病種付費為主的這一多元復合式醫(yī)保支付方式的落實等，有效完善了醫(yī)保基金的支付方式以及結算機制，解決了當前預付總額這一方式存在的問題，并有效緩解了醫(yī)保機構資金運轉的壓力。