針刺治療蕁麻疹隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

★ 項(xiàng)潔 熊俊 華芳慧 黃守強(qiáng)（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

蕁麻疹是臨床常見(jiàn)的皮膚病，可見(jiàn)于各個(gè)年齡段，終身患病率約為9 %~20 %［1-2］。一項(xiàng)研究表明，21 %的急性自發(fā)性蕁麻疹會(huì)發(fā)展為慢性蕁麻疹［3］。此病臨床表現(xiàn)為強(qiáng)烈的瘙癢，常伴有皮下或間質(zhì)組織水腫，出現(xiàn)大小不同的皮疹，通常在24小時(shí)內(nèi)消退，沒(méi)有色素沉著，易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者日常生活。目前西醫(yī)治療主要是給予抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素，免疫抑制劑等，但這些藥物都有一定的副作用，且停藥后易復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期療效有待商榷［4-5］。而針刺作為一種外治法，不僅副作用小，而且可以調(diào)節(jié)人體免疫功能及機(jī)體內(nèi)環(huán)境,從而改善皮膚癥狀；還可顧護(hù)脾胃以增強(qiáng)抗病能力，防止復(fù)發(fā)［6］。近年研究顯示，針灸治療蕁麻疹有良好的療效［7］。

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）是評(píng)價(jià)防治措施真實(shí)性的最佳研究設(shè)計(jì)類型。設(shè)計(jì)完善、實(shí)施嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腞CT受到國(guó)際學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)同，是評(píng)價(jià)干預(yù)措施是否有效的“金標(biāo)準(zhǔn)”［8］。目前尚無(wú)對(duì)針刺治療蕁麻疹RCT的質(zhì)量評(píng)價(jià)，因此為了解當(dāng)前國(guó)內(nèi)外針刺治療蕁麻疹RCT的方法學(xué)和報(bào)告質(zhì)量，筆者通過(guò)國(guó)際公認(rèn)的 Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具、CONSORT 聲明、STRICTA標(biāo)準(zhǔn)等評(píng)價(jià)工具對(duì)所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期為今后高質(zhì)量RCT提供參考依據(jù)［9-11］。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①明確診斷為蕁麻疹；②臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；③試驗(yàn)組干預(yù)措施為針刺療法或針刺配合其他治療手法，而對(duì)照組治療措施不包含針刺療法。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①各數(shù)據(jù)庫(kù)重復(fù)文獻(xiàn)及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略 檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WF）、維普（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、PubMed、EMbase、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫(kù)。中文檢索詞：以“蕁麻疹”或“風(fēng)疹塊”或“癮疹”為主題，并且“針灸”或“針刺”或“溫針”或“電針”或“毫針”或“耳針”在全文出現(xiàn)，并且“隨機(jī)”在全文出現(xiàn)。外文檢索詞：分別以“urticaria”、“acupuncture”為主題詞、自由詞進(jìn)行檢索，然后合并檢索結(jié)果，限定選項(xiàng)“randomized controlled trial”、“human”。 檢 索 時(shí) 間 均 截 止 到2019年8月9日。

1.4 篩選方法和資料提取 首先利用NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件（3.2.0.7276）建立數(shù)據(jù)庫(kù)，導(dǎo)入檢索到的文獻(xiàn)題錄，結(jié)合人工篩查，排除所檢文獻(xiàn)中的相同文獻(xiàn)；根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)瀏覽文章題目和摘要進(jìn)行初篩，再對(duì)初篩文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，認(rèn)真分析確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。然后按照評(píng)價(jià)工具要求制定WPS表格提取數(shù)據(jù)分析。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià) 在進(jìn)行評(píng)價(jià)前，對(duì)研究人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，對(duì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)條目逐一進(jìn)行仔細(xì)理解和討論。然后，兩位研究人員分別進(jìn)行評(píng)價(jià)。當(dāng)意見(jiàn)不一致時(shí)由第三位研究員決定，最后統(tǒng)計(jì)結(jié)果。Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具：從不同風(fēng)險(xiǎn)偏倚方面對(duì)納入文獻(xiàn)做出“低風(fēng)險(xiǎn)”“高風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”的判斷。CONSORT聲明：參照25條項(xiàng)目對(duì)納入文獻(xiàn)做出“完全滿足”“部分滿足”“不滿足”的判斷。STRICTA標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)做出“是”“否”的判斷。

1.6 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù) 用WPS表格進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，按照百分比來(lái)計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入結(jié)果 從數(shù)據(jù)庫(kù)共初檢出968篇文獻(xiàn)，通過(guò)文獻(xiàn)管理器，閱讀題目、摘要，閱讀全文等篩除后，最后納入56篇文獻(xiàn)，具體流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)價(jià)結(jié)果 納入56篇文獻(xiàn)中有29篇（51.79 %）只提及“隨機(jī)”或“隨機(jī)分組”字樣，未描述具體的隨機(jī)序列產(chǎn)生方法，因此被評(píng)為不清楚。文獻(xiàn)均未提及有無(wú)分配隱藏及其具體方法。僅僅只有2篇（3.57 %）對(duì)受試者及研究執(zhí)行者實(shí)施了盲法，1篇（1.79 %）對(duì)結(jié)果評(píng)估者實(shí)施了盲法。4篇（7.14 %）有受試者失訪，但未做處理，評(píng)為高風(fēng)險(xiǎn)。所有文獻(xiàn)均報(bào)告了所有結(jié)局指標(biāo)。由于納入文獻(xiàn)描述欠充分，所以無(wú)法判斷是否還有其他偏倚，遂全部評(píng)為不清楚。具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)價(jià)表

2.3 CONSORT聲明評(píng)價(jià)結(jié)果 納入56篇文獻(xiàn)中只有1篇（1.79 %）文題能夠識(shí)別是隨機(jī)試驗(yàn)。8篇（14.29 %）進(jìn)行了科學(xué)背景和試驗(yàn)理由的解釋。試驗(yàn)?zāi)康暮图僭O(shè)只有1篇（1.79 %）給出清楚報(bào)告。只有13篇（23.21 %）比較詳細(xì)的描述了干預(yù)措施實(shí)施的細(xì)節(jié)。對(duì)于結(jié)局指標(biāo)，雖然大部分文獻(xiàn)都有報(bào)告，但是沒(méi)有明確界定主要和次要結(jié)局指標(biāo)。1篇（1.79 %）對(duì)樣本量的預(yù)估進(jìn)行了報(bào)告。27篇（48.21 %）報(bào)告了具體的隨機(jī)序列產(chǎn)生的方法。分配隱藏和盲法無(wú)一完全滿足報(bào)告要求。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法有40篇（71.43 %）報(bào)告，主要有t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)等。1篇（1.79 %）報(bào)告了失訪人數(shù)及原因，還有3篇（5.36 %）只報(bào)告了失訪人數(shù)，但未說(shuō)明具體原因。3篇（5.36 %）給出了受試者基線資料表。41篇（73.21 %）文獻(xiàn)沒(méi)有報(bào)告各組出現(xiàn)的危害，53篇（98.21 %）文獻(xiàn)規(guī)避了報(bào)告的局限性。對(duì)于試驗(yàn)的外部可靠性，26篇（46.43 %）文獻(xiàn)無(wú)提及。1篇（1.79 %）文獻(xiàn)提供了臨床試驗(yàn)注冊(cè)號(hào)及試驗(yàn)方案的獲取方式。10篇（17.86 %）報(bào)告了有基金支持。具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 CONSORT聲明評(píng)價(jià)結(jié)果 （%）

（續(xù)表）

2.4 STRICTA標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)結(jié)果 納入56篇文獻(xiàn)中有30篇（53.57 %）報(bào)告了針刺的類型，包括毫針、電針、三棱針等。針刺的理由、科學(xué)背景等只有10篇（17.86 %）給出了報(bào)告，沒(méi)有一篇報(bào)告對(duì)治療作出的變動(dòng)。針刺的細(xì)節(jié)中，均無(wú)報(bào)告所用針的數(shù)量，只有5篇（8.93 %）報(bào)告了進(jìn)針深度，23篇（41.07 %）報(bào)告了針具類型，24篇（42.86 %）報(bào)告了針刺引起的機(jī)體反應(yīng)。對(duì)治療場(chǎng)所和對(duì)病人的解釋只有1篇（1.79 %）報(bào)告。在治療師背景方面，2篇（3.57 %）給出了報(bào)告。所有文獻(xiàn)都報(bào)告了對(duì)照措施，其中只有3篇（3.56 %）報(bào)告了對(duì)照措施的合理性。具體結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 STRICTA標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)結(jié)果

3 討論

3.1 Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具 Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具是對(duì)試驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，反應(yīng)的是其內(nèi)部真實(shí)性。其中科學(xué)的隨機(jī)序列產(chǎn)生方法可以使RCT中各個(gè)組之間具有真正的可比性,可以使每個(gè)受試者被分到各個(gè)組的機(jī)率相同［12］。分配隱藏即是在實(shí)施分組前，將隨機(jī)分組情況對(duì)研究實(shí)施者和受試者進(jìn)行隱藏，減少其人為因素對(duì)試驗(yàn)隨機(jī)化的破壞。嚴(yán)格的隨機(jī)化和分配隱藏可以減少試驗(yàn)的選擇性偏倚。由于針刺的特殊性，對(duì)受試者及研究執(zhí)行者采用盲法有一定的難度，但對(duì)結(jié)果評(píng)估者施盲，這在針刺RCT中是非常有必要也是可以執(zhí)行的［13］。缺少盲法的實(shí)施，這極大可能會(huì)增加RCT的偏倚，降低對(duì)試驗(yàn)干預(yù)措施有效性評(píng)估的可信度。結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)性來(lái)說(shuō)是非常重要的，但是在試驗(yàn)的過(guò)程中難免會(huì)因?yàn)榉N種原因有受試者失訪和退出，此時(shí)在明確各組受試者失訪和退出的原因后，可采取一定的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)其進(jìn)行處理，以減少偏倚。對(duì)于報(bào)告偏倚，往往有些文獻(xiàn)為了更易發(fā)表，常常會(huì)只報(bào)告陽(yáng)性結(jié)果，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果，這便會(huì)影響試驗(yàn)的真實(shí)性。通過(guò)Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，針刺治療蕁麻疹的RCT中選擇偏倚、實(shí)施偏倚、測(cè)量偏倚、其他偏倚低風(fēng)險(xiǎn)所占比例較低，今后還需不斷完善。

3.2 CONSORT聲明 CONSORT聲明是對(duì)RCT報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，體現(xiàn)試驗(yàn)的外部真實(shí)性。其中文題是一篇文章中最先讓人注意的部分，讀者常常會(huì)通過(guò)文題來(lái)判斷文章所研究的大致方向，因此在文題中體現(xiàn)隨機(jī)試驗(yàn)是非常有必要的，從一定程度上可以防止文獻(xiàn)的漏檢和減輕讀者的閱讀困難［14］。重復(fù)是臨床試驗(yàn)四原則之一，所以文獻(xiàn)中應(yīng)該盡可能詳細(xì)的描述干預(yù)措施的細(xì)節(jié)，以便他人能夠重復(fù)。合理的樣本量可以減少試驗(yàn)的誤差，樣本量過(guò)少會(huì)降低試驗(yàn)結(jié)果的可信度，樣本量過(guò)大會(huì)造成人力物力的資源浪費(fèi)，所以應(yīng)該采用科學(xué)的方法計(jì)算樣本量。隨機(jī)原則也是臨床試驗(yàn)應(yīng)該遵守的原則，僅僅只是簡(jiǎn)單的提到隨機(jī)是不夠的，應(yīng)該報(bào)告隨機(jī)的具體方法。分配隱藏和盲法報(bào)告率非常低，說(shuō)明還有很多學(xué)者對(duì)RCT設(shè)計(jì)和報(bào)告缺乏科學(xué)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)。在一個(gè)臨床試驗(yàn)過(guò)程中，往往失訪不可避免，但應(yīng)該將其與研究者排除的病例區(qū)分開(kāi)來(lái)，并說(shuō)明原因，以便后期采取相應(yīng)的處理（如意向性分析）。為了方便讀者了解各試驗(yàn)組間的相似性以及保證各組間只有干預(yù)措施的不同，應(yīng)該將各組受試者基線資料進(jìn)行比較，最好采用表格形式展現(xiàn)?，F(xiàn)實(shí)中，人們不僅會(huì)關(guān)注某種干預(yù)措施的有效性，有時(shí)會(huì)更在意其會(huì)帶來(lái)哪些不良反應(yīng)。所以研究者應(yīng)該報(bào)告出各組的獲益和危害，并進(jìn)行討論，使讀者更好的權(quán)衡利弊后作出明智的決定。大部分文獻(xiàn)規(guī)避了報(bào)告的局限性，往往只是對(duì)研究的夸贊。任何事情都具有兩面性，應(yīng)該全面的看待問(wèn)題，這樣才能取得更多的進(jìn)步。通過(guò)CONSORT聲明的評(píng)價(jià)結(jié)果，可以發(fā)現(xiàn)納入文獻(xiàn)對(duì)文題、科學(xué)背景和試驗(yàn)理由、樣本量估計(jì)、隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法、隨訪情況、基線圖表、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法、試驗(yàn)局限性、可推廣性、試驗(yàn)注冊(cè)情況等均報(bào)告不充分，其報(bào)告質(zhì)量有待提高。

3.3 STRICTA標(biāo)準(zhǔn) STRICTA標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)CONSORT聲明干預(yù)措施部分的擴(kuò)展，是為針刺對(duì)照試驗(yàn)干預(yù)措施報(bào)告完整性而設(shè)計(jì)的。其中報(bào)告針刺的類型、針刺的細(xì)節(jié)、治療方案等都是為了便于試驗(yàn)的重復(fù)操作，也使得試驗(yàn)更加的規(guī)范。報(bào)告治療場(chǎng)所和對(duì)病人的解釋，其實(shí)治療的環(huán)境和病人的心理狀況對(duì)疾病的影響也是不容忽視的。對(duì)于RCT而言，選擇合適的對(duì)照措施是試驗(yàn)的重要環(huán)節(jié)，會(huì)直接影響試驗(yàn)結(jié)論的價(jià)值。通過(guò)STRICTA標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)結(jié)果，反映出目前針刺作為主要干預(yù)措施的RCT在報(bào)告針刺某些細(xì)節(jié)、針刺理由、治療師背景、對(duì)照措施合理性等方面還存在許多不足，希望從事針刺研究的人員能夠引起重視。

綜上所述目前針刺治療蕁麻疹隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量水平總體較低。隨著近年來(lái)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，RCT的質(zhì)量漸漸受到關(guān)注，大多RCT主要不足表現(xiàn)在：隨機(jī)序列產(chǎn)生方法選擇不當(dāng)，無(wú)分配隱藏，無(wú)使用盲法，未進(jìn)行樣本量估計(jì)，試驗(yàn)設(shè)計(jì)不夠科學(xué)，失訪報(bào)告不全，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法過(guò)于簡(jiǎn)單，干預(yù)措施描述不夠詳細(xì)，未進(jìn)行臨床試驗(yàn)注冊(cè)，未報(bào)告試驗(yàn)方案獲取方式等。為提高RCT質(zhì)量，臨床試驗(yàn)應(yīng)該盡可能的在遵守隨機(jī)、對(duì)照、盲法、重復(fù)這四原則的基礎(chǔ)上進(jìn)行。盡量減少主觀因素和試驗(yàn)缺乏科學(xué)性帶來(lái)的各種偏倚，使研究結(jié)果盡可能的接近真實(shí)值。對(duì)此筆者有以下建議：①研究者應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范自己，以高要求要求自身，投高水平雜志。②雜志要以相關(guān)評(píng)價(jià)工具來(lái)篩選高水平論文。③國(guó)內(nèi)應(yīng)向國(guó)際上學(xué)習(xí)，要盡早實(shí)施臨床試驗(yàn)注冊(cè)，以增加試驗(yàn)的透明度。④開(kāi)拓多種途徑，加強(qiáng)對(duì)研究者科研思維培養(yǎng)和科研能力提高。

盡管本研究在文獻(xiàn)納入及評(píng)定方面可能存在一定局限性，但是已盡可能的減少漏檢和主觀對(duì)評(píng)定結(jié)果的影響。希望本研究可以為今后針刺RCT提供改進(jìn)依據(jù)。