患者盲法在疼痛相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中重要性的meta分析

李文婷 方鵬騫

患者盲法在疼痛相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中重要性的meta分析

李文婷 方鵬騫

目的 通過對(duì)疼痛相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的meta分析，探討患者盲法對(duì)結(jié)果偏倚的重要性，以期對(duì)完善我國臨床試驗(yàn)中方法學(xué)方面的質(zhì)量管理有所裨益。方法 檢索MEDLINE、 EMBASE和the Cochrane Databases of Systematic Reviews這三大數(shù)據(jù)庫，并篩選出有關(guān)慢性疼痛隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的meta分析。對(duì)于每個(gè)meta分析，使用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算下列干預(yù)的均差：①對(duì)患者采用盲法及不進(jìn)行盲法；②分配隱匿和不進(jìn)行分配隱匿。之后再合并各個(gè)meta分析的標(biāo)準(zhǔn)均差。 結(jié)果 最終有17篇meta分析納入研究，包括了93個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中57個(gè)匯報(bào)了不充分盲法，36個(gè)為充分盲法。合并的標(biāo)準(zhǔn)均差為0.09（95% CI ：－0.00～0.19），說明對(duì)患者進(jìn)行盲法的試驗(yàn)結(jié)果不佳。 結(jié)論 慢性疼痛臨床試驗(yàn)結(jié)果會(huì)受到對(duì)患者是否采用了盲法的影響。

疼痛；患者盲法；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；meta分析

【Abstract】Objective The paper discusses about the importance of patient blind method to bias of the results by carrying out meta analysis of pain related randomized controlled trial in order to assist in improving quality management with respect to methodology in clinical trials in China.Method Three databases including MEDLINE，EMBASE and the Cochrane Databases of Systematic Reviews are researched and meta analysis of chronic pain related randomized controlled trial is selected out.For each meta analysis，mean difference of the following interventions is calculated by using random effect model:blind method is carried out for the patients or not；allocation concealment and non-allocation concealment.After that，standard mean difference of each meta analysis is combined.Result 17 papers of meta analysis are incorporated into the research including 93 randomized controlled trials，57 of which report inadequate blind method and 36 use adequate blind method.Combined standard mean difference is 0.09 （95% CI:-0.09-0/19），which means tests of blind method for patients are not good.Conclusion Whether blind method is adopted for the patients will have an effect on the result of chronic pain clinical trial.

【Key words】Pain，Blind method for patient；Randomized controlled trial；Meta analysis.

目前，納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的meta分析被視為評(píng)價(jià)臨床試驗(yàn)的最佳證據(jù)，但其也存在著結(jié)果偏倚的可能。若隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)在方法學(xué)方面存在質(zhì)量管理缺陷則會(huì)影響到結(jié)果，從而影響到納入這些研究的meta分析結(jié)果。任何相關(guān)的偏倚都會(huì)嚴(yán)重影響到meta分析的結(jié)果和結(jié)論，尤其是主觀結(jié)果［1］。慢性疼痛，一個(gè)常見的患者主觀報(bào)告結(jié)果，在新藥注冊(cè)及資源分配方面發(fā)揮了及其重要的作用?；颊呙しㄔ陔S機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中具有非常重要的作用并影響結(jié)果的偏倚［2］。為了探索患者盲法在疼痛相關(guān)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中的重要性及其對(duì)結(jié)果偏倚的影響，本文對(duì)疼痛相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行了meta分析。

1方法

1.1文獻(xiàn)檢索及篩選

首先，納入meta分析的類型需要具備如下特征：①同時(shí)包含患者盲法和非盲的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②疼痛相關(guān)的成年患者；③藥物治療、手術(shù)或者其他干預(yù)作為干預(yù)組和對(duì)照組；④臨床終點(diǎn)包括用數(shù)值評(píng)分量表或者視覺模擬評(píng)分法報(bào)告的疼痛緩解值。

其次，檢索以下3種英文電子數(shù)據(jù)庫：① the Cochrane Database of Systematic Review；②MEDLINE；③EMBASE。具體檢索策略如下：#1 exp chronic pain/；#2 Pain Management/；#3 Pain Measurement/；#4 Pain*.mp.；#5 1 or 2 or 3 or 4；#6 randomized.ab.；#7 randomly.ab.；#8 placebo.ab.；#9 drug therapy.fs.；#10 trial.ab.；#11 groups.ab.；#12 or/6-11；#13 Meta-analysis.pt.；#14 Systematic review.pt.；#15 meta-analysis.ab.；#16 or/13-15；#17 5 and 12 and 16。

最后，瀏覽檢索到的所有相關(guān)研究標(biāo)題及其摘要，篩選出相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，并評(píng)價(jià)其是否滿足上述納入標(biāo)準(zhǔn)。本研究采用了PRISMA的文獻(xiàn)篩選流程圖來說明文獻(xiàn)檢索及篩選的過程［3］。

1.2數(shù)據(jù)提取及管理

先建立一份標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)提取表格，然后再進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，包括：①meta分析的特征，如研究設(shè)計(jì)、納入研究的類型、發(fā)表年份、資金來源、納入人群、樣本量、干預(yù)組及對(duì)照組、結(jié)局指標(biāo)及潛在偏倚；②效應(yīng)值，即疼痛強(qiáng)度差值。

1.3納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)科考藍(lán)協(xié)作組關(guān)于系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta分析手冊(cè)，將對(duì)患者盲法分為3種類型：①充分盲法，即低風(fēng)險(xiǎn)偏倚，指對(duì)患者以及研究關(guān)鍵人員進(jìn)行盲法，且盲法不太可能被破壞；②不充分盲法，即高風(fēng)險(xiǎn)偏倚，指沒有進(jìn)行盲法或者盲法不充分，結(jié)果也會(huì)因?yàn)槲词褂妹しǘ艿接绊懀虎畚粗し?，即未知偏倚，指無法判斷研究為充分盲法還是不充分盲法，或者研究中沒有提到這一方面［4］。本文中將充分盲法劃分到盲法組，將不充分盲法和未知盲法劃分到非盲法組。

建立完備的組織機(jī)構(gòu)是全面預(yù)算管理工作順利開展的必要條件。為了強(qiáng)化高校醫(yī)院的全面預(yù)算管理，加強(qiáng)其經(jīng)濟(jì)宏觀調(diào)控能力和綜合性，充分結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際情況，建立一套完整的預(yù)算管理機(jī)構(gòu)，例如預(yù)算管理委員會(huì)、預(yù)算管理辦公室、預(yù)算具體編制與執(zhí)行機(jī)構(gòu)、預(yù)算責(zé)任網(wǎng)絡(luò)等，才能使高校醫(yī)院各科室各司其職，各負(fù)其責(zé)，整個(gè)預(yù)算管理工作才能為醫(yī)院的穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)。

1.4數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

本研究中主要臨床終點(diǎn)為：采用盲法設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中患者疼痛降低評(píng)分與未進(jìn)行盲法的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中患者疼痛降低評(píng)分的平均差。此外，本研究使用標(biāo)準(zhǔn)均值和95%置信區(qū)間（95% CI）來比較干預(yù)組（患者盲法）和對(duì)照組（患者非盲）在meta分析中的測(cè)量偏倚。

收集并通過I2統(tǒng)計(jì)量計(jì)算各個(gè)meta分析數(shù)據(jù)的異質(zhì)性。如果I2＞50%，則認(rèn)為納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)間存在異質(zhì)性，將進(jìn)一步對(duì)其進(jìn)行亞組分析，并找到異質(zhì)性來源進(jìn)行探討。

采用隨機(jī)效應(yīng)模型來分析納入的meta分析，所有的分析均采用軟件Review Manager （版本 5.2）進(jìn)行。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選

根據(jù)材料與方法中羅列的檢索策略，共檢索出5511篇相關(guān)文獻(xiàn)。經(jīng)過Endnote的去重功能，剩余5266篇文獻(xiàn)。其中5147篇文獻(xiàn)通過閱讀標(biāo)題及摘要排除后，剩余119篇文獻(xiàn)作為潛在文獻(xiàn)進(jìn)行了全文閱讀。最終17篇meta分析（含93項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）納入分析，105篇被排除，排除原因?yàn)椋?5篇因數(shù)據(jù)不能被合并，35篇因?yàn)槿坎捎玫幕颊呙しɑ蛉坎捎玫姆敲しǘ慌懦?9篇不是討論慢性疼痛，2篇涉及非成年人，1篇包含了重復(fù)的RCT。具體篩選流程如圖1所示。

2.2納入meta分析的基本特征

17篇納入的meta分析中，8篇涉及關(guān)節(jié)炎，其中骨關(guān)節(jié)炎4篇，膝關(guān)節(jié)炎2篇，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2篇；3篇涉及神經(jīng)痛；2篇涉及肩痛；1篇涉及頸痛；1篇涉及腰痛；1篇為強(qiáng)直性脊柱炎疼痛；1篇為腸道易激綜合征相關(guān)疼痛。干預(yù)組中15篇涉及到藥物治療，1篇涉及手術(shù)治療，1篇為其他干預(yù)；對(duì)照組中絕大部分使用安慰劑或無干預(yù)，少部分采用止痛藥物或其他措施。納入本研究的RCT數(shù)量平均為5篇（2篇～18篇）。納入的meta分析中，14篇發(fā)表在Cochrane雜志上，其他3篇分別發(fā)表在Osteoarthritis and Cartilage、 Spine、 以及World Journal of Gastroenterology雜志上。疼痛評(píng)價(jià)方法及尺度：10篇meta分析采用了10分制數(shù)字評(píng)分法或視覺模擬評(píng)分法，另外7篇采用了100分制視覺模擬評(píng)分法。

圖1 meta分析文獻(xiàn)檢索流程

2.3納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的基本特征

本meta分析共納入93項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中，骨關(guān)節(jié)炎最多，有47篇；神經(jīng)痛次之，為15篇；其他的分別為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肩痛、頸部疼痛、強(qiáng)直性脊柱炎、腰背痛及腸道易激綜合征。

從研究設(shè)計(jì)上看，平行試驗(yàn)有58項(xiàng)，其中患者盲法的有38項(xiàng)；多中心試驗(yàn)的有53項(xiàng)，對(duì)患者采用盲法的有37項(xiàng)。從干預(yù)措施上來看，藥物治療的有83項(xiàng)，其中對(duì)患者實(shí)施盲法的有52項(xiàng)；手術(shù)或其他手段干預(yù)的有10項(xiàng)，患者盲法的有5項(xiàng)。從對(duì)照組的設(shè)計(jì)來考慮，使用安慰劑或無措施的有76項(xiàng)，其中患者盲法設(shè)計(jì)的為48項(xiàng)；標(biāo)準(zhǔn)治療的研究17項(xiàng)，對(duì)患者采用了盲法的為9項(xiàng)。從樣本量來考慮，不少于200例患者的研究有30項(xiàng)，其中采用患者盲法的為23項(xiàng)；樣本量低于200的研究有63項(xiàng)，采用患者盲法的有34項(xiàng)。從資金來源上分析，源于非營利組織的研究有26項(xiàng)，采用患者盲法的有16項(xiàng)；未匯報(bào)資金來源的研究有25項(xiàng)，其中采用患者盲法的有11項(xiàng)。從發(fā)表年份來分析，1999年及以前發(fā)表的研究共36項(xiàng)，其中采用患者盲法的為17項(xiàng)；2000年及以后發(fā)表的研究有57項(xiàng)，對(duì)患者進(jìn)行盲法的有40項(xiàng)。

2.4 meta分析

本研究以森林圖的形式展示了患者盲法對(duì)比患者非盲的慢性疼痛RCT的標(biāo)準(zhǔn)均差，見圖2。分析結(jié)果顯示，采用患者盲法的臨床研究與采用非盲的臨床研究相比，其更傾向于得到較小的治療效果，標(biāo)準(zhǔn)均差為0.09（95%CI：0.00～0.19）。由此我們認(rèn)為，對(duì)患者未采用盲法的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的確存在夸大干預(yù)組治療效果的可能。采用患者盲法的結(jié)局指標(biāo)與采用非盲法的結(jié)局指標(biāo)的差值范圍為-0.14～0.95，同時(shí)各個(gè)meta分析間的異質(zhì)性為76%。

圖2 患者盲法對(duì)比患者非盲的疼痛相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)均差

3討論

3.1本研究的意義

本研究不是第一個(gè)研究疼痛相關(guān)的meta分析，但該項(xiàng)研究關(guān)注于患者盲法采用情況對(duì)疼痛相關(guān)臨床試驗(yàn)結(jié)果的偏倚影響，這在以往研究中較少見到。通過本研究，可以讓我們進(jìn)一步了解疼痛相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)在方法學(xué)方面的質(zhì)量管理情況。慢性疼痛是最為常見的患者匯報(bào)結(jié)局之一，該項(xiàng)研究的結(jié)果也讓我們對(duì)其他的患者匯報(bào)結(jié)局有了更多的思考，在進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)，關(guān)注到如何改善方法學(xué)的質(zhì)量管理，以保障結(jié)果的客觀性，避免偏倚。

3.2同國外相關(guān)研究對(duì)比

1項(xiàng)研究患者盲法和骨關(guān)節(jié)炎臨床結(jié)局關(guān)系的meta分析［5］發(fā)現(xiàn)，在對(duì)患者未采用盲法的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，其結(jié)果夸大了治療效果，但其差異無顯著性意義，并且當(dāng)考慮到分配隱匿時(shí)，該夸大的結(jié)果消失。測(cè)量偏倚在研究非藥物治療時(shí)顯示出對(duì)患者盲法更多的依賴性。上述研究與本研究的發(fā)現(xiàn)有所偏差。單獨(dú)考慮分配隱匿時(shí)，效應(yīng)值更趨向于未進(jìn)行分配隱匿的研究組，也就是說未進(jìn)行分配隱匿會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生夸大作用。此外，該文獻(xiàn)［5］還指出分配隱匿會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生選擇偏倚，并且meta分析在各項(xiàng)研究中顯示出較大的異質(zhì)性。

2項(xiàng)前瞻性研究［6-7］對(duì)比了“雙盲”臨床試驗(yàn)和沒有匯報(bào)“雙盲”的類似試驗(yàn)的治療效果，其中1項(xiàng)綜述匯總了7個(gè)類似研究，得到比值比的合并比率為0.91（95% CI：0.83～1.00）。Wood等［7］對(duì)其中的3個(gè)主觀性結(jié)果的研究進(jìn)行了再次分析，得到的結(jié)果為比值比的合并比率為0.75（95% CI：0.61～0.93）。這些研究沒有直接評(píng)價(jià)結(jié)果評(píng)價(jià)者盲法的影響，而是基于模糊不清的術(shù)語，并引入了重要的混雜因子。本研究與Wood等［7］的研究結(jié)果相一致。

3.3異質(zhì)性來源

從圖2中不難發(fā)現(xiàn)，在meta分析中，2篇文獻(xiàn)（chaparro 2014和Rahimi 2009）明顯影響了最后的結(jié)果，也是異質(zhì)性的主要來源。首先，從研究設(shè)計(jì)上來看，這兩項(xiàng)研究納入主要臨床終點(diǎn)分析的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)量均較少，分別為3項(xiàng)和2項(xiàng)。其次，研究設(shè)計(jì)的干預(yù)組分別為阿片類和三環(huán)類抗抑郁劑，而阿片類和三環(huán)類抗抑郁劑的類型繁多，不同的藥物對(duì)疼痛的療效和安全性都不一樣，甚至相同類型藥物的不同劑量、不同用法所產(chǎn)生的療效和安全性也都存在差異，因此，這也提示我們?cè)谶x擇納入meta分析的研究時(shí)，如果要降低異質(zhì)性，就要盡可能地相應(yīng)提高納入標(biāo)準(zhǔn)，使得能夠入選的研究在研究設(shè)計(jì)上保持高度的統(tǒng)一。當(dāng)然，這樣做會(huì)造成結(jié)果相對(duì)單純，廣泛性因此而降低。

3.4結(jié)果偏倚的機(jī)制

以誤分類形式出現(xiàn)的潛在結(jié)果偏倚可以被視為“樂觀主義錯(cuò)誤”以及“干預(yù)的搶占效應(yīng)”。未采用盲法比采用了盲法的患者夸大了干預(yù)的效應(yīng)值［8］。然而這類樂觀主義錯(cuò)誤更多地出現(xiàn)在干預(yù)組。因此才會(huì)出現(xiàn)未采用盲法的患者認(rèn)為干預(yù)措施能夠更多地降低疼痛，而采用了盲法的患者卻給出了干預(yù)措施降低的疼痛程度沒有未采用盲法的患者大?；蛟S干預(yù)組確實(shí)比對(duì)照組的療效更佳，但是未采用盲法的患者給出的結(jié)果會(huì)夸大更佳的程度。

從根本上來講，測(cè)量偏倚是由于患者的傾向性造成的，但這個(gè)傾向性在不同的研究之間卻無法預(yù)測(cè)。因?yàn)橛行┗颊邥?huì)采用中性的觀點(diǎn)來評(píng)價(jià)，而有些患者卻會(huì)給出傾向性的觀點(diǎn)。由于傾向性而引起的測(cè)量偏倚的實(shí)際均值要比我們預(yù)想的低。所以，我們無法明確預(yù)測(cè)個(gè)別研究結(jié)果偏倚的方向及程度。我們強(qiáng)烈反對(duì)使用本文的結(jié)果來作為校正因子。當(dāng)未采用患者盲法研究的可能偏倚確定時(shí)，我們應(yīng)該考慮可能的測(cè)量偏倚的范圍，而不僅僅是標(biāo)準(zhǔn)均值。

3.5應(yīng)用性及廣泛性

相對(duì)執(zhí)行一項(xiàng)臨床研究的眾多挑戰(zhàn)，對(duì)患者采用盲法似乎顯得非常困難或者沒有必要，但它的確是非常重要的一環(huán)，也是提高結(jié)果可信度的關(guān)鍵步驟［9］。實(shí)際上，對(duì)患者采用盲法在幾乎所有的臨床試驗(yàn)中都是可行的，有時(shí)候不過是需要完善盲法的具體執(zhí)行措施［10］。有的研究會(huì)針對(duì)部分患者采用盲法，然后卻將結(jié)果應(yīng)用在非盲的患者中，這樣的類推是無效的，應(yīng)當(dāng)避免采用。

測(cè)量偏倚的問題不僅僅局限于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，在其他的實(shí)證調(diào)研中也發(fā)現(xiàn)是否采用患者盲法會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響，如對(duì)原發(fā)性肌張力障礙的患者進(jìn)行的觀察研究［11］、對(duì)癌癥分期的評(píng)價(jià)研究［12］，以及對(duì)手術(shù)機(jī)能的評(píng)價(jià)研究［13］。此外，測(cè)量偏倚在獸醫(yī)學(xué)、法學(xué)、特殊教育研究、動(dòng)物行為學(xué)研究，以及廣泛心理學(xué)中也被提及和討論。觀測(cè)是科學(xué)研究的基礎(chǔ)，測(cè)量偏倚也是。

3.6本研究的不足

首先，我們檢索并使用的是三手?jǐn)?shù)據(jù)，即meta分析的數(shù)據(jù)，而沒有對(duì)二手?jǐn)?shù)據(jù)，即所有的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行檢索，這樣勢(shì)必會(huì)錯(cuò)過一些沒有納入到meta分析中去的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)。這樣做的原因有兩點(diǎn)：①meta分析研究之后，新的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)才被發(fā)表；②meta分析的作者納入的研究范圍較窄，而本研究的范圍非常廣泛，涉及到所有的疼痛和治療方式，從而漏選了符合本研究但是不符合原meta分析的文獻(xiàn)。但是，通過meta分析，我們能夠納入盡可能多的人群，本研究共納入了18097例患者，涵蓋了慢性疼痛的各類主要臨床問題，因此其適應(yīng)性較廣。

其次，評(píng)價(jià)患者采用盲法與否時(shí)，我們沒有做二次評(píng)價(jià)，而是選擇相信meta分析作者的評(píng)價(jià)結(jié)果。這點(diǎn)可能導(dǎo)致因各個(gè)作者評(píng)判臨床研究方法學(xué)質(zhì)量時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)不一致而產(chǎn)生的分類誤差。雖然科考藍(lán)協(xié)作組針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)偏倚的評(píng)價(jià)給出了參考，但是不同作者在具體評(píng)價(jià)每一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)時(shí)，其遵從該參考的嚴(yán)格程度并不一致［4］。我們希望今后有更多的研究能夠克服這些不足。

4結(jié)論

通過本研究得出以下兩點(diǎn)結(jié)論：①疼痛相關(guān)臨床試驗(yàn)的結(jié)果會(huì)受到對(duì)患者是否采用了盲法的影響。臨床研究設(shè)計(jì)者應(yīng)該盡可能地確保參加疼痛相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的患者的盲法的質(zhì)量，并且盡可能地降低退出率，提高患者對(duì)研究計(jì)劃的依從性，使得研究能夠按照原有的設(shè)計(jì)高質(zhì)量地執(zhí)行完成。②慢性疼痛研究的作者應(yīng)嚴(yán)格地遵循Consolidated Standards of Reporting Trials聲明，來確保報(bào)告的方法和結(jié)果全部透明。

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Meta analysis of patient blind method's importance in pain related randomized controlled trial

Li Wenting，F(xiàn)ang Pengqian.School of Medicine and Health Management，Tongji Medical College of Huazhong University of Science & Technology，Wuhan 430030，China
Corresponding author： Fang Pengqian，Email： pfang@mails.tjmu.edu.cn

10.3969/j.issn.2095-7432.2016.04.014

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院

方鵬騫，Email：pfang@mails.tjmu.edu.cn

2016-03-11）