微動(dòng)康復(fù)對(duì)脛腓骨骨折術(shù)后愈合速度的影響

陳佳惟，李克軍，吳丹琳，余鳳媚，蔣擁軍

（深圳平樂(lè)骨傷科醫(yī)院（深圳市坪山區(qū)中醫(yī)院）康復(fù)科，廣東深圳 518000）

脛骨是人體下肢的主要承重骨骼，脛腓骨骨折是全身骨折中的常見類型，脛腓骨骨折后如果處理不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)很多并發(fā)癥，例如，若骨折壓迫腘動(dòng)脈會(huì)引起小腿下段缺血壞死；如果淤血長(zhǎng)期潴留在小腿的骨筋膜室則會(huì)造成缺血性肌攣縮；滋養(yǎng)動(dòng)脈斷裂骨折會(huì)造成延遲愈合等。骨折愈合程度對(duì)術(shù)后患者康復(fù)具有非常重要的意義。臨床上治療脛腓骨骨折一般使用鋼板或者髓內(nèi)釘進(jìn)行骨折斷端固定，造成骨折斷端應(yīng)力阻擋效應(yīng)， 有發(fā)生骨折斷端不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。 西方學(xué)者Ralf[1]在上世紀(jì)80 年代打破常規(guī)認(rèn)識(shí)，提出骨折端的微動(dòng)運(yùn)動(dòng)能很好地促進(jìn)骨折恢復(fù)，其中的微動(dòng)是指骨折兩斷端之間細(xì)微的、可控性的活動(dòng)。微動(dòng)運(yùn)動(dòng)的作用機(jī)制是骨折術(shù)后康復(fù)時(shí)肌肉收縮及負(fù)重變化引起骨折端的微動(dòng)，進(jìn)而影響骨折愈合。國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者[2-5]做了大量的研究，認(rèn)為骨折端適宜的微動(dòng)訓(xùn)練可以促進(jìn)骨折愈合。這一理論可用于指導(dǎo)臨床骨折延遲愈合及骨不連的治療。 該文選取 2018 年 8 月—2019 年 8 月該院收治的行髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療的60 例脛腓骨骨折患者為研究對(duì)象，探究微動(dòng)康復(fù)對(duì)術(shù)后愈合速度的影響。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的行髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療的60例脛腓骨骨折患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn) ：（1）符合影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡＞18 歲；（3）可以耐受手術(shù)及術(shù)后康復(fù)治療者；（4）未伴神經(jīng)損傷者；（5）未經(jīng)過(guò)其他可能影響觀察結(jié)果的內(nèi)外科治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；（2）合并較嚴(yán)重的內(nèi)科疾病患者；（3）伴肌肉嚴(yán)重?fù)p傷或血管損傷者。將患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組， 各30 例。 對(duì)照組患者中男20 例，女 10 例；年齡為 27～51 歲，平均年齡為 34 歲；骨折部位：脛骨中上1/3 骨折9 例，中段骨折14 例，中下1/3 骨折7 例；骨折類型：穩(wěn)定性骨折24 例，非穩(wěn)定性骨折6 例。 研究組患者中男22 例，女8 例；年齡為29～48 歲，平均年齡為33 歲；骨折部位：脛骨中上 1/3 骨折 10 例， 中段骨折 14 例， 中下 1/3 骨折 6例；骨折類型：穩(wěn)定性骨折23 例，非穩(wěn)定性骨折7 例。兩組一般資料對(duì)比，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組：采用常規(guī)康復(fù)鍛煉。 在術(shù)后1 周內(nèi)采取患肢制動(dòng)，僅囑患者行足踝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練。 從術(shù)后第2 周開始進(jìn)行肌力訓(xùn)練：患者收縮股四頭肌，直至手掌能夠感受到髕骨上下移動(dòng)，每次肌肉收縮維持10～15 s，休息 10 s，10 次為 1 組，每天訓(xùn)練 7～8 組；將毛巾卷起墊在患者腘窩下進(jìn)行腘繩肌肌力訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)保持微微彎曲，足跟處盡可能用力壓向床面，使腘繩肌進(jìn)行等長(zhǎng)收縮，每日練習(xí)量同股四頭肌訓(xùn)練；踝背伸和跖屈，使脛前肌、小腿三頭肌進(jìn)行最大范圍等長(zhǎng)收縮，每日練習(xí)量同股四頭肌訓(xùn)練，總時(shí)間為30 min。

研究組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用微動(dòng)康復(fù)。 使用中頻干擾電治療儀（TB6809 型，天津唐邦科技股份有限公司，津械注準(zhǔn)20152260044），將干擾電吸盤吸于骨折斷端上下，使電流通過(guò)小腿三頭肌、脛前肌、腓骨長(zhǎng)肌。 兩組電極交叉并置或?qū)χ糜诠钦厶帲魏坞姌O均不相互接觸。使用掃頻0～100 Hz，電流強(qiáng)度30～50 mA，以患者有肌肉明顯震顫感模擬出骨折端微動(dòng)運(yùn)動(dòng)但無(wú)明顯疼痛感為宜。 每天治療1 次，20 min/次。

兩組療程分別為12 周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以各種方式（電話、復(fù)查、問(wèn)卷調(diào)查等）對(duì)所有患者隨訪1 年，患者均未失訪，從術(shù)后第8 周開始每2周觀察并記錄患者骨折愈合情況，按照臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，詳細(xì)記錄每例患者的臨床愈合時(shí)間，兩組患者隨訪終止時(shí)均已達(dá)到骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)。分析對(duì)比兩組患者早期（術(shù)后12 周之前）愈合比例。 骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：骨折處局部無(wú)壓痛、縱向叩擊疼痛、異?；顒?dòng)，普通X 線光片檢查結(jié)果顯示骨折線模糊， 有連續(xù)性的骨痂通過(guò)骨折線。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

研究組患者的早期愈合比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者骨折愈合情況

3 討 論

脛腓骨骨折是臨床常見的骨折類型之一，易發(fā)生延遲愈合或不愈合，尤其是脛骨中下1/3 骨折使滋養(yǎng)動(dòng)脈斷裂者更易引起骨折延遲愈合。臨床治療骨折通常有4 種方式：手法復(fù)位和外固定、骨牽引、骨外穿針固定法、切開復(fù)位內(nèi)固定[6]。該研究中所有患者均采取相同的手術(shù)方式進(jìn)行骨折修復(fù)。在骨折愈合過(guò)程中通常需要經(jīng)歷以下幾個(gè)階段：撞擊期、誘導(dǎo)期、炎癥期、軟骨痂期、硬骨痂期、塑形與改建期，其中硬骨痂期大約需8～12 周完成[7]。 該研究中設(shè)定的早期愈合時(shí)間是12 周。

該研究中，研究組患者術(shù)后采用微動(dòng)康復(fù)，在微動(dòng)運(yùn)動(dòng)中加壓可以增加骨折端的緊密程度，即增加了應(yīng)力環(huán)境又縮短了骨細(xì)胞行進(jìn)距離和時(shí)間，有利于骨折斷端間毛細(xì)血管的生長(zhǎng)浸潤(rùn)，促進(jìn)成骨細(xì)胞的骨化和骨痂生長(zhǎng)[8]。 有研究表明[9]，在行鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)后，早期可實(shí)現(xiàn)康復(fù)，但鋼板遠(yuǎn)側(cè)應(yīng)力集中，其近側(cè)骨皮質(zhì)的微動(dòng)明顯小于鋼板對(duì)側(cè)皮質(zhì)，因此會(huì)造成近側(cè)骨皮質(zhì)愈合不良。 有報(bào)道[10]指出微動(dòng)運(yùn)動(dòng)有利于激活成纖維細(xì)胞的成骨能力，重排纖維骨痂，適當(dāng)?shù)臄D壓和牽拉在一定程度上能有效恢復(fù)骨折長(zhǎng)度和正常排列，且有助于避免骨折復(fù)位后長(zhǎng)度短縮以及碎骨塊擠壓造成的關(guān)節(jié)面不平等風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面，向明等[11]對(duì)48 只白兔進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)對(duì)骨折后的兔子進(jìn)行微動(dòng)運(yùn)動(dòng)能明顯增加骨折處的外骨痂量及骨折線模糊程度，加快橋接骨痂形成；明顯增加骨折處外骨痂的骨密度和愈合組織的剛度；軟骨細(xì)胞成熟、肥大以及骨化加快，使軟骨內(nèi)成骨過(guò)程加快；增加破骨細(xì)胞數(shù)量和密度，明顯加快軟骨細(xì)胞的成熟和骨化；加強(qiáng)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的耦合作用， 促進(jìn)軟骨痂向硬骨痂轉(zhuǎn)化以及硬骨痂的重塑。 總的來(lái)說(shuō)，微動(dòng)康復(fù)能為骨折端的恢復(fù)營(yíng)造理想的生物動(dòng)力環(huán)境。

該研究60 例脛腓骨骨折術(shù)后患者在隨訪結(jié)束后均達(dá)到骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)。 研究組30 例患者在進(jìn)行微動(dòng)康復(fù)治療后早期愈合的例數(shù)為 24 例， 占比為80.00%，對(duì)照組30 例患者在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練后早期愈合的例數(shù)為12 例，占比為40.00%。 兩組的早期愈合率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 說(shuō)明在脛腓骨骨折術(shù)后運(yùn)用微動(dòng)康復(fù)治療對(duì)加快術(shù)后愈合速度具有積極作用。 但是該研究樣本量較小，應(yīng)進(jìn)行多中心大樣本研究，使更多脛腓骨骨折患者受益。另外，目前尚未能全面闡述不同骨折、愈合不同階段微動(dòng)康復(fù)促進(jìn)骨折愈合的細(xì)胞生物學(xué)和分子學(xué)理論，也沒有可以測(cè)定特定骨折微動(dòng)參數(shù)的系統(tǒng)方法，微動(dòng)運(yùn)動(dòng)的量也沒有可量化的計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)參考。目前國(guó)內(nèi)外在該領(lǐng)域的研究大多仍處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，所用設(shè)備和方法不能應(yīng)用于臨床，而采用肢體主動(dòng)式負(fù)重產(chǎn)生可控性的骨折端微動(dòng)更是該領(lǐng)域研究的難點(diǎn)，也是下一步研究探索的方向。

綜上所述，微動(dòng)康復(fù)對(duì)加快脛腓骨骨折術(shù)后愈合速度有一定的積極作用，可在臨床中繼續(xù)推廣。