全腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)急性胰腺炎患者腸屏障功能及康復(fù)的影響

朱秋如

（鄒城市中醫(yī)院內(nèi)三科，山東鄒城 273500）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）為臨床內(nèi)科多發(fā)病，約20%～30%可發(fā)展至重癥胰腺炎[1-2]。臨床引發(fā)AP 病情進(jìn)展和構(gòu)成死亡事件的原因較多，除與患者機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)相關(guān)外[3]，還與細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子破壞正常腸道屏障，引發(fā)機(jī)體免疫功能障礙，促使內(nèi)毒素和細(xì)菌腸外移，誘導(dǎo)全身發(fā)生典型炎癥反應(yīng)相關(guān)[4]。 既往臨床報(bào)道，應(yīng)用全腸外營(yíng)養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）方案，可降低胃腸負(fù)擔(dān)，在禁食期間尤為重要和適用[5]，但也有觀點(diǎn)指出，進(jìn)行TPN 操作會(huì)增加腸黏膜萎縮風(fēng)險(xiǎn)，引發(fā)感染事件，而展開(kāi)有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）治療，不僅未加重胰腺分泌負(fù)擔(dān)，還可防范因禁食引發(fā)的腸道黏液分泌下降以及腸道菌群紊亂現(xiàn)象[6]。 現(xiàn)階段，關(guān)于AP 治療時(shí)采用何種營(yíng)養(yǎng)支持方案可達(dá)最為理想的效果，尚無(wú)確切定論，且缺少全面、系統(tǒng)的評(píng)價(jià)。 該研究以該院 2019 年 2 月—2020 年 11 月收治的急性胰腺炎患者84 例為研究對(duì)象，通過(guò)分組對(duì)照，就不同營(yíng)養(yǎng)支持方案對(duì)其腸屏障功能的影響展開(kāi)對(duì)比，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的84 例急性胰腺炎患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合急性胰腺炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation, APACHE-Ⅱ）≥8分；臨床資料完整；患者及家屬對(duì)研究均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在重癥疾患者；有嚴(yán)重感染事件或膽道梗阻事件者；合并惡性腫瘤者，合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。將所有患者隨機(jī)分為3 組，每組28 例。 A 組患者中，男 21 例，女 7 例；年齡 19～73 歲，平均（49.4±13.8）歲。 B 組患者中，男 24 例，女 4 例；年齡 23～72 歲，平均（51.7±11.4）歲。C 組患者中，男 23 例，女 5 例；年齡20～70 歲，平均（51.1±12.5）歲。 三組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行對(duì)比。該研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

患者入科后， 均接受急性胰腺炎常規(guī)治療，待48～72 h 病情平穩(wěn)后，采用不同的營(yíng)養(yǎng)方案治療。

A 組接受 TPN 治療： 以 Harris-Benedict 公式計(jì)算機(jī)體總需要熱量，以 140～160 kJ/(kg·d)為宜，熱量由5%葡萄糖溶液+30%脂肪乳劑 （華瑞制藥有限公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字 H19993197） 提供， 脂肪乳劑用量為1.5g/kg；氮源由復(fù)方氨基酸注射液（哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056328）提供，500 mL/d靜滴，用至患者恢復(fù)正常進(jìn)食為止。

B 組接受EN 治療：放置鼻-空腸管，選擇 Peptide(肽)-2000 作為半基礎(chǔ)飲食，同時(shí)服用谷氨酸片（天津力生制藥股份有限公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字H12020231）2 g/次，3 次/d，以補(bǔ)充谷氨酸。 初始量為 25 mL/h，劑量最高可達(dá)100 mL/h，至患者正?；謴?fù)進(jìn)食為止。

C 組接受TPN+EN 治療： 患者在病程前期接受TPN 治療，待其恢復(fù)排氣，或有饑餓感且無(wú)腹脹時(shí)，可放置鼻-空腸營(yíng)養(yǎng)管，在狀態(tài)恢復(fù)平穩(wěn)后，改為接受EN 治療。 在開(kāi)始 EN 治療的 24 h 內(nèi)， 需給予患者500 mL 葡萄糖-鹽水混合液， 次日起調(diào)整EN 制劑，同時(shí)最大程度減少腸外營(yíng)養(yǎng)。

三組均治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

在治療前1 d 及治療后14 d，于患者空腹時(shí)抽取靜脈血， 測(cè)定前白蛋白 （Prealbumin, PAB）、 白蛋白（albumin, ALB）水平；測(cè)量患者的身高、體重，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）。采集不抗凝靜脈血分離上層血清， 測(cè)定血液內(nèi)毒素（Lipopolysaccharide,LPS）和腸脂肪酸結(jié)合蛋白(intestinal fatty acid-binding protein,IFABP) 含量。將乳果糖20 mg、甘露醇10 g充分混勻后讓患者服下，6 h 后采集尿液并測(cè)定尿乳果糖/甘露醇比值（lactulose/mannitol, L/M）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 27.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料如性別等用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料如白蛋白水平等用（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)對(duì)比

治療14 d 后， 三組患者的BMI 指數(shù)均低于治療前 1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但三組間 BMI指數(shù)比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。 治療14 d后，三組患者的ALB 水平均高于治療前，且B、C 組水平高于A 組，C 組水平高于B 組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療 14 d 后，A 組的 PAB 水平低于治療前 1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B、C 組的 PAB水平與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），B、C組的 PAB 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但兩組PAB 水平均高于A 組治療后， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 治療前后三組營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較（）

表1 治療前后三組營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較（）

注：與治療后 A 組比較，△P＞0.05，*P＜0.05；與治療后 B 組比較，□P＞0.05，#P＜0.05

組別 t 值 P 值 t 值 P 值 t 值 P 值A(chǔ) 組（n=28）B 組（n=28）C 組（n=28）BMI（kg/m2）治療前1 d 治療14 d ALB(g/L)治療前1 d 治療14 d PAB(g/L)治療前1 d 治療14 d 26.1±4.7 28.0±2.9 26.9±3.5 23.6±2.0 23.8±1.7△24.7±1.4△□6.276 8.145 5.272 0.000 0.000 0.001 28.9±3.1 29.2±3.4 29.1±3.3 33.4±2.5 34.8±2.7*38.9±3.1*#6.297 6.418 10.297 0.000 0.000 0.000 12.6±2.1 12.6±1.7 12.5±1.9 10.9±3.4 12.3±2.5*12.8±2.0*□4.298 0.165 0.221 0.002 0.892 0.873

2.2 腸屏障功能對(duì)比

治療 14 d 后，三組 LPS、IFABP、L/M 水平均低于治療前1 d， 且B、C 兩組上述各指標(biāo)水平均低于A組，C 組各指標(biāo)水平均低于B 組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 治療前后屏障功能指標(biāo)比較（）

表2 治療前后屏障功能指標(biāo)比較（）

注：與治療后 A 組比較，*P＜0.05；與治療后 B 組比較，#P＜0.05

t 值 P 值 t 值 P 值 t 值 P 值A(chǔ) 組（n=28）B 組（n=28）C 組（n=28）14 d IFABP (ng/L)治療前1 d 治療14 d L/M(g/L)治療前1 d 治療14 d 78.4±22.1 80.3±20.4 76.4±24.0 48.4±20.6 37.1±19.4*33.0±21.7*#10.327 14.654 16.889 0.000 0.000 0.000 28.5±6.4 27.6±7.1 27.9±5.8 16.9±3.1 14.5±3.4*10.6±4.0*#12.385 15.329 18.561 0.000 0.000 0.000 0.43±0.14 0.44±0.21 0.40±0.15 0.29±0.11 0.26±0.12*0.19±0.07*#12.274 14.629 17.163 0.000 0.000 0.000

3 討 論

目前，國(guó)內(nèi)尚無(wú)AP 患者營(yíng)養(yǎng)支持方案的統(tǒng)一制定標(biāo)準(zhǔn)。 既往臨床經(jīng)驗(yàn)表明，AP 患者接受TPN 治療，可明顯減輕胃腸負(fù)擔(dān)，起到理想的“胰腺休息”作用，適用于禁食期間營(yíng)養(yǎng)支持。 但也有觀點(diǎn)認(rèn)為，長(zhǎng)期開(kāi)展TPN 治療可明顯增加導(dǎo)管性感染風(fēng)險(xiǎn)，而改用EN方案，除可為患者提供全部營(yíng)養(yǎng)外，還有助于增強(qiáng)其腸道屏障功能[5]。 高三明[6]的研究指出，AP 患者采用EN 方案治療，雖可改善腸道通透性，但在病程早期應(yīng)用此方案，部分患者會(huì)出現(xiàn)腹瀉、腹脹等癥狀，存在耐受性較差的問(wèn)題。

采用TPN+EN 方案， 可充分發(fā)揮兩種方案的優(yōu)勢(shì)，患者早期接受TPN 治療，可在減輕胃腸道負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上，充分、盡早地滿(mǎn)足其營(yíng)養(yǎng)需求，同時(shí)也為后續(xù)治療工作的開(kāi)展打下良好基礎(chǔ)。 在患者病情穩(wěn)定、胃腸功能好轉(zhuǎn)時(shí)， 可用EN 方案逐步取代TPN 方案，最大程度縮短TPN 治療時(shí)限，穩(wěn)定患者血糖水平，預(yù)防不良事件發(fā)生。 有報(bào)道指出，針對(duì)胰腺疾病、昏迷、罹患惡性腫瘤、手術(shù)的患者，采用TPN+EN 方案可顯著縮短臨床治療及恢復(fù)時(shí)間，并改善相關(guān)指標(biāo)水平[7]。

該次研究表明，在治療14 d 后，三組患者的BMI水平均低于各組治療前， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 治療 14 d 后，三組患者的 ALB 水平均高于治療前， 且 B、C 組水平高于 A 組，C 組水平高于 B 組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 治療 14 d 后，B、C組的PAB 水平高于A 組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但 B、C 組治療后的 PAB 水平比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療 14 d 后，三組的 LPS、IFABP、L/M 水平均低于治療前 1 d，且 B、C 兩組上述各指標(biāo)水平均低于A 組，C 組各指標(biāo)水平均低于B組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 IFABP 可有效反映上皮損傷程度，其水平降低，表明損傷程度減輕，或已至修復(fù)環(huán)節(jié)；而LPS 可反映血中毒素變化情況。上述實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改善，表明患者腸道通透性逐漸恢復(fù)，細(xì)菌和毒素向血中的擴(kuò)散量減少。 有報(bào)道指出[8]，AP 患者采用營(yíng)養(yǎng)支持治療后，可補(bǔ)充足夠的氮，除可彌補(bǔ)分解消耗的損失，還利于免疫球蛋白的合成。

綜上所述，AP 患者采用TPN+EN 方案治療的效果顯著，可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況及腸道屏障功能，值得臨床推廣及使用。