撳針與體外沖擊波治療腦卒中后肩手綜合征的療效對(duì)比

張林 ，楊輝 ，陳艷華

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科，重慶 400050；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院康復(fù)治療科，重慶 400050）

肩手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS）是腦卒中患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)為肩部和手部疼痛、浮腫、血管舒縮功能障礙和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等，部分患者因過(guò)于疼痛甚至?xí)绊懙剿撸鼑?yán)重者還會(huì)出現(xiàn)手指畸形，這是阻礙腦卒中患者上肢功能恢復(fù)的重要因素。 據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，SHS 的發(fā)病率在10%～75%，極大地阻礙患者的康復(fù)進(jìn)度[1]。目前，臨床已有關(guān)于體外沖擊波結(jié)合針灸治療SHS 的報(bào)道[2-3]，但療程較長(zhǎng)，患者疼痛在短期內(nèi)不易得到緩解。而撳針相較體外沖擊波具有更便捷、痛苦少、鎮(zhèn)痛持續(xù)性強(qiáng)、見(jiàn)效快等特點(diǎn)。 基于此，該文選取該院2018 年7 月—2019 年12月收治的40 例SHS 患者為研究對(duì)象， 通過(guò)分組對(duì)照，比較撳針及體外沖擊波療法[4]治療SHS 的臨床效果。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的40 例SHS 患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組， 每組20 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有腦卒中史，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)患側(cè)腫痛、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限，皮膚變紅、皮膚溫度升高，無(wú)局部外傷、感染或周圍血管疾病[5]；（2）病程≤12 個(gè)月；（3）年齡≤80 歲；（4）患者無(wú)認(rèn)知功能障礙；（5）能夠理解醫(yī)生口令，積極配合治療。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者；（2）腦卒中≥2 次或存在較嚴(yán)重合并癥患者；（3）有聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)及認(rèn)知功能障礙患者；（4）有出血傾向的患者；（5）其他非腦卒中后引起的肩部疼痛病癥，如肩周炎、頸椎病、肩袖損傷等。 兩組患者的性別、年齡和病程等一般資料比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均接受常規(guī)康復(fù)治療， 不服用止疼藥，不外敷止痛貼[6]。

1.2.1 觀察組

患者采用撳針治療。 對(duì)患側(cè)上肢皮膚進(jìn)行消毒，使用鑷子將一次性使用撳針（無(wú)錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司，蘇械注準(zhǔn) 20152270876，規(guī)格：0.22×1.3 mm）針體膠布夾住， 取肩部阿是穴3～5 個(gè)， 加上肩前、肩髃、肩髎、肩貞穴，并根據(jù)手陽(yáng)明大腸經(jīng)絡(luò)循行取臂臑、手五里、曲池、手三里等穴位，貼進(jìn)皮下，輕輕按壓，不求得氣，粘于皮膚留針12 h，拔除后對(duì)皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒[7]。 在留針過(guò)程中，每小時(shí)應(yīng)輕輕按壓針尾，每個(gè)穴位按壓10 s 以增強(qiáng)刺激，按壓力度以患者可耐受為宜。 每天治療1 次，持續(xù)治療5 d，休息2 d，連續(xù)治療2 周。

1.2.2 對(duì)照組

患者采用體外沖擊波治療。 采用瑞士STORZ 醫(yī)用放射式?jīng)_擊波治療儀 （型號(hào)MP100，Storz medical AG，國(guó)械注進(jìn) 20172215148），使用 R15 標(biāo)準(zhǔn)探頭，直徑15 mm，患者取臥位或坐位，以觸痛點(diǎn)為中心治療點(diǎn)，避開(kāi)重要的血管和神經(jīng)，從低到高微調(diào)沖擊能量（1.0～1.5 bar），能流密度為低、中級(jí)（8～12 Hz），以患者可耐受為度，每次治療選擇2～3 個(gè)治療點(diǎn)，每個(gè)治療點(diǎn)給予 1000 次沖擊，每隔5 d 治療 1 次，2 周共治療3 次，沖擊總量為 6000～9000 次[8]。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）使用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者的疼痛。 該量表總分為 0～10 分，患者在該量表上標(biāo)記感受到的疼痛數(shù)值，取3 次測(cè)量的平均值[9]。

（2）使用肩手綜合征評(píng)估量表（shoulder hand syndrome score，SHSS）評(píng)估患者的臨床癥狀變化情況[10]，主要指標(biāo)包括感覺(jué)（疼痛、痛覺(jué)過(guò)敏）、運(yùn)動(dòng)（肩部外展和外旋）與自主神經(jīng)（遠(yuǎn)端水腫），其中感覺(jué)為0～5 分，運(yùn)動(dòng)為 0～3 分，自主神經(jīng)為 0～3 分。

（3）參照《腦卒中的康復(fù)評(píng)定與治療》[11]及VAS評(píng)分對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。治愈：無(wú)疼痛反應(yīng)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到正常范圍，無(wú)水腫或肌肉萎縮的現(xiàn)象；顯效：VAS 評(píng)分＜3 分，疼痛明顯減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)度受到輕微限制，無(wú)明顯水腫及明顯的肌肉萎縮；有效：VAS 評(píng)分＜6 分，疼痛略有緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯受限，水腫仍然存在，但無(wú)明顯的肌肉萎縮；無(wú)效：癥狀無(wú)緩解，疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)度無(wú)好轉(zhuǎn)，上肢水腫及肌肉萎縮有加重現(xiàn)象[12]。 愈顯率=（治愈+顯效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 VAS 評(píng)分

治療前，兩組患者的VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。 兩組治療 1 d、1 周、2 周后的 VAS評(píng)分均低于各組治療前， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 觀察組治療 1 d、1 周、2 周后的 VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者 VAS 評(píng)分比較[()，分]

表2 兩組患者 VAS 評(píng)分比較[()，分]

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

組別 治療前 治療1 d 治療 1 周 治療 2 周觀察組(n=20)對(duì)照組(n=20)t 值P 值7.05±0.88 7.05±0.99 0.000 1.000 3.00±0.97a 4.80±1.05a 5.604 0.000 2.05±0.88a 3.85±0.98a 6.062 0.000 1.95±0.82a 2.70±0.86a 2.806 0.008

2.2 SHSS 評(píng)分

治療前，兩組患者的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)評(píng)分均低于各組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組治療后的感覺(jué)評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 而觀察組與對(duì)照組治療后的運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)評(píng)分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表 3。

表3 SHSS 評(píng)分比較[()，分]

表3 SHSS 評(píng)分比較[()，分]

組別 t 值 P 值 t 值 P 值 t 值 P 值觀察組(n=20)對(duì)照組(n=20)t 值P 值感覺(jué)治療前 治療后運(yùn)動(dòng)治療前 治療后自主神經(jīng)治療前 治療后3.85±0.48 3.95±0.51 0.632 0.531 1.45±0.60 2.00±0.45 3.240 0.002 13.796 12.706 0.000 0.000 4.20±0.76 4.20±0.83 0.00 1.00 1.90±0.44 1.95±0.51 0.330 0.774 11.576 10.295 0.000 0.000 1.95±0.51 1.90±0.55 0.297 0.768 0.95±0.51 0.95±0.51 0.000 1.000 6.195 5.648 0.000 0.000

2.3 愈顯率

治療2 周后，觀察組的愈顯率為45.00%，高于對(duì)照組的 15.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 4。

表4 愈顯率比較

3 討 論

SHS 也被稱為反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙，1994年，國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)將其歸為Ⅰ型復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征[13]。 SHS 是腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為患側(cè)上肢出現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉腫痛、功能障礙，嚴(yán)重阻礙患者日常生活功能的恢復(fù)，中醫(yī)學(xué)稱其為“痹證”，是由于痰濁瘀血阻塞經(jīng)絡(luò)，氣血循環(huán)不暢以及筋脈失養(yǎng)所致[14]，故治療原則為溫經(jīng)通絡(luò)、補(bǔ)氣活血。

康復(fù)訓(xùn)練可以誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)受體和大腦皮層的進(jìn)出活動(dòng)，促進(jìn)神經(jīng)功能的重建[15]。 針灸治療可以達(dá)到活血化瘀、調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、減輕疼痛的效果[16]。 撳針屬于中醫(yī)針灸的分支，由于其形狀如圖釘，針身短而細(xì)也被稱為圖釘型皮內(nèi)針， 外國(guó)人稱其為按針；又因其治療時(shí)需將針具固定于腧穴皮內(nèi)或皮下，并留針較長(zhǎng)時(shí)間，故又稱為“埋針?lè)ā薄?/p>

撳針治療是在針刺和經(jīng)絡(luò)腧穴理論指導(dǎo)下，將撳針刺進(jìn)腧穴，可激發(fā)經(jīng)氣、調(diào)和氣血、疏經(jīng)通絡(luò)[17]。 從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來(lái)講，深層肌肉的神經(jīng)及毛細(xì)血管分布不夠豐富，針刺的效果會(huì)打折扣，而皮下豐富的神經(jīng)及毛細(xì)血管能夠產(chǎn)生極佳的電化學(xué)效應(yīng)，將撳針刺入皮膚后，會(huì)刺激人體釋放微量元素，影響相應(yīng)的神經(jīng)和組織，獲得更好的治療效果，該療法是中醫(yī)傳統(tǒng)治療與西醫(yī)電化學(xué)效應(yīng)的結(jié)合。根據(jù)傳統(tǒng)的中醫(yī)十二皮部理論，使用更短、更細(xì)的針頭，僅對(duì)皮下進(jìn)行刺激，并且埋針時(shí)間長(zhǎng)，伴隨身體運(yùn)動(dòng)又增加了機(jī)體局部的自身協(xié)調(diào)和血液循環(huán)修復(fù)，因而明顯激發(fā)了機(jī)體的衛(wèi)外能力，最終達(dá)到治療目的。撳針治療操作便捷、患者痛苦少、鎮(zhèn)痛持續(xù)性強(qiáng)、療效確切，且患者可攜帶撳針進(jìn)行其他鍛煉，易于被患者接受。

體外沖擊波從上世紀(jì)八十年代開(kāi)始被用于治療腎結(jié)石[18]，之后被用于治療肌肉骨骼疾病，能夠起到緩解疼痛的效果[19]，近年來(lái)也被應(yīng)用于腦卒中患者的治療中[20]。 體外沖擊波治療能夠促使機(jī)體釋放更多的P物質(zhì)，P 物質(zhì)可促進(jìn)血管舒張和血液循環(huán)；同時(shí)，其刺激無(wú)髓鞘C 和Aδ 纖維以啟動(dòng)鎮(zhèn)痛的“閘門機(jī)制”；通過(guò)抑制去極化作用達(dá)到鎮(zhèn)痛效應(yīng)[9]。 盡管部分臨床研究?jī)H使用體外沖擊波治療SHS 患者， 并且闡述了體外沖擊波在治療中的有效性和安全性， 但目前為止，還沒(méi)有系統(tǒng)研究能夠作為體外沖擊波治療SHS 的臨床證據(jù)[21]。 體外沖擊波治療需要5～7 d 的組織修復(fù)時(shí)間，且在操作過(guò)程中患者會(huì)感覺(jué)較為疼痛。 而撳針相較毫針是基本無(wú)痛的，患者接受度高；從表2 可以看出撳針治療SHS1 次就能產(chǎn)生明顯效果，比體外沖擊波見(jiàn)效更快，且撳針可每天操作甚至24 h 留針，所以治療的持續(xù)性優(yōu)于體外沖擊波。 此外，不管是進(jìn)口還是國(guó)產(chǎn)體外沖擊波儀器都比較昂貴，所以其治療成本較高且治療費(fèi)用也偏高，而撳針治療成本極低，有利于更多的醫(yī)院在臨床中應(yīng)用。

該研究存在的不足之處有以下幾點(diǎn)：采集的樣本較少，收集的SHS 患者分期未統(tǒng)一，同時(shí)治療時(shí)間較短，也未做后期隨訪；而臨床對(duì)撳針治療SHS 的報(bào)道較少，缺少更多客觀數(shù)據(jù)的論證，以上問(wèn)題將在今后的研究中得到完善。

綜上所述，SHS 患者在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上接受撳針治療后的VAS 和SHSS 評(píng)分優(yōu)于接受體外沖擊波治療，治療效果更顯著，且撳針治療操作簡(jiǎn)便、成本低，適于基層推廣。