從“病痰飲者 當以溫藥和之”論治痰濕型多囊卵巢綜合征

汪帆 張會擇 肖靜 凌桂華 賴宇

【摘 要】 多囊卵巢綜合征是一種常見的婦科疾病，其中痰濕型較為多見。痰濕型多囊卵巢綜合征以痰飲為主要病理因素，導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)和生殖障礙。分析痰濕型多囊卵巢綜合征的中醫(yī)病因病機，結(jié)合苓桂術(shù)甘湯的方證特點，與張仲景在《金匱要略》中提出的“病痰飲者，當以溫藥和之”的痰飲治療大法相契合。從理論闡述治療機理，提出苓桂術(shù)甘湯加味治療痰濕型多囊卵巢綜合征有顯著的臨床療效。附驗案一則。

【關(guān)鍵詞】 苓桂術(shù)甘湯;痰濕型;多囊卵巢綜合征

【中圖分類號】R249.2/.7 ? 【文獻標志碼】 A ? ?【文章編號】1007-8517（2021）12-0089-03

Abstract：Polycystic ovary syndrome is a common gynecological disease，among which phlegm-dampness type is more common. Polycystic ovary syndrome of phlegm-dampness type is characterized by phlegm drinking，which leads to endocrine and reproductive disorders.This paper analyzes the etiology and pathogenesis of phlegm-dampness polycystic ovary syndrome in traditional Chinese medicine，and combines the syndrome characteristics of Linggui Zhugan Decoction，which is in line with the treatment of phlegm decoction proposed by Zhang Zhongjing in Jingui Yaolue.Based on the theory of the treatment mechanism，it is suggested that Linggui Zhugan Decoction has a significant clinical effect in the treatment of phlegm-dampness polycystic ovary syndrome.One case is attached.

Keywords：Linggui Zhugan Decoction;Phlegm-dampness Type;Polycystic Ovary Syndrome

多囊卵巢綜合征（Polycystic ovary syndrome，PCOS）是一種常見的婦科內(nèi)分泌疾病。在臨床上以高雄激素血癥、持續(xù)無排卵、卵巢多囊樣改變?yōu)樘卣鳎０橛幸葝u素抵抗和肥胖[1-2]。據(jù)臨床表現(xiàn)的不同，本病可歸屬于中醫(yī)“月經(jīng)不調(diào)”“閉經(jīng)”“崩漏”“癥瘕”“不孕”等范疇，常見脾虛痰濕、痰瘀互結(jié)、腎虛血瘀和腎虛肝郁四個證型[3-4]。其中脾虛痰濕型為主要證型，發(fā)病群體以肥胖者為主。筆者侍診于成都中醫(yī)藥大學(xué)賴宇老師時，常見其將苓桂術(shù)甘湯用于治療痰濕型PCOS并屢獲佳效。該方的組方思路、用藥特點及主治病證均與痰濕型PCOS吻合，現(xiàn)闡述如下。

1 痰濕型PCOS

1.1 主癥 參照國家中醫(yī)臨床研究基地單病種PCOS診療方案和臨床路徑的診斷標準分型，結(jié)合《中醫(yī)婦科學(xué)》第3版和中醫(yī)證型分級量化表，痰濕型PCOS的辨證標準包括主癥、次癥和舌脈[3-5]。主癥：經(jīng)行后期，甚則閉經(jīng)，婚久不孕，形體肥胖;次癥：帶下量多，色白質(zhì)黏無臭，頭暈心悸，胸悶泛惡，面目虛浮或白 光白，體倦乏力;舌脈：舌淡胖有齒痕，苔白膩，脈沉滑。以上主癥具備2項或以上，次癥2項或以上，結(jié)合舌脈，即可辨證為本證。

1.2 病因病機 《傅青主女科》曰：“婦人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者……乃脾土之內(nèi)病也……不知濕盛者多肥胖，肥胖者多氣虛，氣虛者多痰涎……夫脾本濕土，又因痰多，愈加其濕。脾不能受，必浸潤于胞胎，日積月累，則胞胎竟變成汪洋之水窟矣。且肥胖之婦，內(nèi)肉必滿，遮蔽子宮，不能受精，此必然之勢也?！爆F(xiàn)代人熬夜及喜食生冷的生活習(xí)慣易損傷脾陽，又《素問·至真要大論》云“諸濕腫滿，皆屬于脾”，由此可見痰濕型PCOS的主要病機是脾運失健，運化水液功能障礙，而致水濕產(chǎn)生，聚集生痰，痰濕內(nèi)蘊臟腑經(jīng)絡(luò);濕為陰邪，其性黏滯重濁，易郁遏氣機，阻滯胞宮胞脈，出現(xiàn)無排卵，經(jīng)行不暢或閉經(jīng)，卵巢多囊樣改變，不利于受孕。

2 苓桂術(shù)甘湯

2.1 方義分析 《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證病治第十二》曰：“病痰飲者，當以溫藥和之?！碧禐殛幮?，故宜溫化。脾主中州，為氣機升降之樞紐，中氣不足，脾運無力故痰濕作祟，實土燥濕為治痰之本。因此痰濕型PCOS以溫陽健脾，化痰調(diào)經(jīng)為治療原則。苓桂術(shù)甘湯首見于《傷寒論》第67條，為“病痰飲者，當以溫藥和之”的代表方劑。該方由茯苓、桂枝、白術(shù)和甘草組成。方中茯苓味甘可補脾之虛，《本草備要》稱其“益脾助陽”，淡而利水滲濕，即《本經(jīng)》所言“利小便”?！侗窘?jīng)》謂桂枝“補中益氣”，其辛甘而溫補脾陽，且辛溫可開腠理，“去皮膚風(fēng)濕”，使?jié)裥皬钠け矶??！夺t(yī)學(xué)啟源》記載白術(shù)可“和中益氣”，為健脾要藥，又可“利小便”?！侗静輦湟分^甘草“補脾胃不足”。因此，方中四藥均味甘健脾益氣，茯苓、白術(shù)“利小便”，桂枝開腠，四藥合用則脾陽振奮，痰濕從汗及小便而去。桂枝甘草合用，辛甘化陽而溫補心陽，以退陰翳，全方正合“病痰飲者，當以溫藥和之”之旨。

賴宇老師在臨床中常宋本與桂林古本互參[6]，四診合參而常以脈象定方選藥?！秱摗返?7條云：“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”，此“脈沉緊”強調(diào)里寒更甚，故桂枝三兩而白術(shù)二兩?！豆鹆止疟緜s病論·辨咳嗽水飲黃汗歷節(jié)病脈證病治》云：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，脈沉弦者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！盵7]“脈沉弦”則更加突出痰飲之病理因素，故重用白術(shù)為三兩。對于痰濕型PCOS患者，如見脈沉緊，則以4∶ 3∶ 2∶ 2的比例重用桂枝溫里散寒;如見脈沉弦，則以4∶ 3∶ 3∶ 2重用白術(shù)以化痰健脾。

2.2 方藥加減 腎寓元陰元陽，陽氣不足則推動無力，血脈不行;腎精不足則沖任乏源。腎陽不足，右尺沉遲或沉緩，加附子;腎精虧耗，雙尺皆虛軟，加熟地、沙苑子、山茱萸、菟絲子。肝藏血，主疏泄，女子以肝為先天，以血為主，以氣為用。肝氣郁結(jié)者，左關(guān)弦滯，加香附、柴胡、青皮;肝中陰血不足，左關(guān)細澀，加白芍。肥胖者多脾氣虛，氣虛則加重水液運行障礙，痰濕愈重，互為因果循環(huán)，故見右關(guān)緩弱，可加入人參、黃芪，并加大蒼術(shù)的用量?！岸栔“l(fā)心脾” ，心和脾為母子關(guān)系，脾胃虛弱，痰濕內(nèi)生，其病源于心，故左寸沉而微者，此心氣不足，心神失養(yǎng)，可加酸棗仁、人參以補心安神;左寸浮虛者，則當以五味子收斂浮火。痰濕壅聚，阻滯血脈，經(jīng)血不行，久而成瘀，血不利則為水，見脈澀或結(jié)代，故丹參、川芎等活血化瘀藥亦不可少。臨床凡以痰飲為主要病機者，皆可憑脈辨證，酌情加減，多獲良效。

3 案例舉隅

李某，女，23歲，2017年3月5日初診。主訴：結(jié)婚以來正常性生活未避孕未孕1年。13歲初潮，孕0產(chǎn)0，月經(jīng)4～5/56～60（天），量少，色黯，經(jīng)期乳房脹痛，伴痰多色白，性情急躁，怯冷，無血塊，無痛經(jīng)，無腰酸?；颊唧w胖而矮，面色白，時常精神疲倦，末次月經(jīng)：2017年2月27日，現(xiàn)月經(jīng)初凈，納眠可，二便調(diào)，脈寸關(guān)弦滑略浮，按之無力，尺脈沉而澀。盆腔B超：子宮5.2 cm×4.2 cm×3.7 cm，子宮前位，內(nèi)膜厚度0.6 cm，左卵巢3.5 cm×2.3 cm，右卵巢3.2 cm×1.8 cm，雙側(cè)卵巢體積尚可，輪廓清晰，包膜回聲增強，其內(nèi)可見大小不等的無回聲區(qū)，呈蜂窩狀改變，右側(cè)單切面見12+個，其中一個大小約0.7 cm×0.5 cm;左側(cè)單切面見12+個，其中一個大小約0.7 cm×0.5 cm，提示：雙側(cè)卵巢多囊樣改變。性激素六項：FSH：5.86 mIU/mL，LH：18.64 mIU/mL，E2：40.68 pg/mL，T：0.90 nmol/L，P：0.99 ng/mL，PRL：30.09 ng/mL。西醫(yī)診斷：原發(fā)性不孕，多囊卵巢綜合征。中醫(yī)診斷：不孕，月經(jīng)后期。辨證：脾虛痰濕兼腎虛肝郁。治法：溫陽健脾化痰，補腎疏肝。方用苓桂術(shù)甘湯加減，處方：茯苓32 g，桂枝24 g，生蒼術(shù)24 g，甘草16 g，炒杜仲30 g，生曬參10 g，香附12 g，茵陳40 g。3劑，2日/劑。2017年3月12日二診，精神改善，脈較前有力，于前方去香附加當歸15 g。3劑，2日/劑。2017年3月19日，三診，口中略苦，脈弦急，尺脈仍沉而澀。此腎中寒瘀滯留，以四逆湯加減。處方：生甘草20 g，干姜10 g，制附片10 g（先煎1小時），人參10 g（先煎1小時），山茱萸40 g，川芎20 g，當歸15 g，菟絲子30 g，黃連10 g。3劑，2日/劑。2017年3月26日，四診，余無異常。尺脈有滑象，囑其近期同房。前方去黃連加生蒼術(shù)30 g，3劑，2日/劑。2017年4月1日，五診，脈滑而略數(shù)。處方：茯苓32 g，桂枝24 g，生蒼術(shù)24 g，甘草16 g，炒杜仲30 g，生曬參10 g，香附12 g，當歸12 g。3劑，2日/劑。1周后，來電已懷孕。分娩后半年內(nèi)母乳喂養(yǎng)，停止哺乳后月經(jīng)如期而至。產(chǎn)后1年行盆腔B超：子宮5.4 cm×4.3 cm×3.9 cm，子宮前位，內(nèi)膜厚度0.8 cm，左卵巢3.8 cm×2.2 cm，右卵巢3.8 cm×2.7 cm，雙側(cè)卵巢大小正常，形態(tài)規(guī)則，境界清晰，左側(cè)見10個無回聲區(qū)，最大1個約 0.8 cm×0.5 cm;右側(cè)見10個無回聲區(qū)，最大1個約 1.8 cm×1.5 cm，提示：子宮、附件未見異常。性激素六項：FSH：4.45 mIU/mL，LH：4.15 mIU/mL，E2：44.20 pg/mL， T：0.79 nmol/L，P：0.86 ng/mL，PRL：11.92 ng/mL。

按：該患者婚久不孕，月經(jīng)周期推后，形體肥胖，面白乏力，脈寸關(guān)弦滑略浮，按之無力，尺脈沉而澀，符合痰濕型PCOS的辨證標準，故以苓桂術(shù)甘湯為主方溫陽化痰?；颊叱憩F(xiàn)出痰濕證候外，還呈現(xiàn)出明顯的腎陽虛之象，故后以四逆湯加減溫腎陽以調(diào)固根本，正盛邪卻則成功受孕。本病發(fā)病多見于青春期和育齡期女性，故治療當以調(diào)經(jīng)和種子為要，促進女性生殖軸功能的恢復(fù)，而這是一個緩慢的過程，并不是一蹴而就的，需要患者堅持用藥，積極配合治療。

4 小結(jié)

近年來，受飲食結(jié)構(gòu)、生活作息和體質(zhì)等諸多因素的影響，痰濕型PCOS發(fā)病率呈上升態(tài)勢，發(fā)病群體以肥胖者居多。但由于病因不明，若單純采用西藥治療本病，治療后容易復(fù)發(fā)，加之在該病的治療過程中激素類藥物占有較大比例，副作用明顯，故治療存在一定局限性。而苓桂術(shù)甘湯具有溫陽利濕，健脾化痰的作用，與痰濕型PCOS的病因病機相適應(yīng)。在臨床運用的過程中，應(yīng)當準確辨證，根據(jù)兼證加入相應(yīng)藥物以提高療效。

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（收稿日期：2020-12-05 編輯：徐 雯）