從“氣”論肝主疏泄與情志病之間的作用機(jī)理

嚴(yán)冬 張麗

【摘 要】 肝主疏泄是肝主要的生理機(jī)能之一，情志病是由精神情志的變化引起臟腑精氣功能紊亂而導(dǎo)致的疾病。肝與情志之間存在著密切關(guān)系，臨床上情志病多注重調(diào)肝。肝主疏泄與情志的異常，都會(huì)影響全身的氣機(jī)。因此可從氣的改變這一中間環(huán)節(jié)來探究肝主疏泄與情志病之間的聯(lián)系，更細(xì)致的了解兩者間的作用機(jī)理，從而應(yīng)用于臨床中治療部分情志病。

【關(guān)鍵詞】 肝主疏泄;氣機(jī);情志;情志病

【中圖分類號(hào)】R223.1 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A ? ?【文章編號(hào)】1007-8517（2021）12-0001-03

肝主疏泄是指肝的疏泄作用，肝具有維持全身氣機(jī)疏通暢達(dá)，通而不滯，散而不郁的生理功能[1]，可見肝對(duì)調(diào)控全身氣機(jī)有重要作用，正如《續(xù)醫(yī)隨筆》中提到：“肝者，貫陰陽……握升降之樞也”。肝主疏泄生理功能的主要表現(xiàn)之一為調(diào)暢情志，肝氣疏泄得當(dāng)，氣機(jī)調(diào)暢，則心情開朗，情志活動(dòng)適度。因此肝主疏泄與情志間“氣”起著十分重要的作用。

1 氣的概念及分類

氣的概念最早來源于漢代《說文解字》：“氣，云氣也。象形。凡氣之屬皆從氣?！鼻宕墩f文解字注》作了進(jìn)一步解釋：“象云起之貌。三之者，列多不過三之意也[2]。中醫(yī)學(xué)的氣是古人對(duì)人體的某些生命現(xiàn)象，如呼吸時(shí)的氣、出汗時(shí)的熱氣及在氣功鍛煉的基礎(chǔ)上進(jìn)行推測(cè)、猜想，形成了人體之氣是人體內(nèi)能夠運(yùn)動(dòng)的細(xì)小物質(zhì)的概念，同時(shí)結(jié)合了古代哲學(xué)氣學(xué)說理論，從而建立了中醫(yī)的氣學(xué)說。中醫(yī)學(xué)的氣是客觀存在于人體之中的，從其生成來源、分布部位及功能特點(diǎn)的差異而有不同的命名，一般可從三個(gè)層次進(jìn)行歸類：第一層是人身之氣即人體之氣，一身之氣的總稱;第二層是根據(jù)人身之氣分布的部位、運(yùn)動(dòng)形式和功能特性分為元?dú)狻⒆跉?、營(yíng)氣和衛(wèi)氣，都屬一身之氣的構(gòu)成部分;第三層從存在的部位分為臟腑之氣和經(jīng)絡(luò)之氣，它們都由先天之氣即元?dú)?、水谷之氣和自然界的清氣（后兩者又合成為后天之氣即宗氣）來?gòu)成的。臟腑之氣即一身之氣分布在不同臟腑的氣，如肝氣等。在經(jīng)絡(luò)之中運(yùn)行的氣稱為經(jīng)絡(luò)之氣，簡(jiǎn)稱經(jīng)氣[3]。經(jīng)氣與臟腑之氣相通，是溝通聯(lián)絡(luò)臟腑形體的中介，具有感應(yīng)和傳輸信息的機(jī)理。

2 肝主疏泄

2.1 肝主疏泄的理論源流 “疏泄”這一詞可追溯到《素問·五常政大論》：“發(fā)生之紀(jì)，是謂啟陳。土疏泄，蒼氣達(dá)[4]”，這里只提到了“土”的疏泄，并未提及肝主疏泄。肝主疏泄理論首先見于金元時(shí)期《格致余論·陽有余陰不足論》“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”[5]，是首次將肝與疏泄相互聯(lián)系。明代薛立齋《內(nèi)科摘要·卷下》正式提出“肝主疏泄”[6]，喻昌則將“肝司疏泄”改為“肝喜疏泄”，認(rèn)為 “疏泄”是描述肝的自身特點(diǎn)之義[7]。清代陳夢(mèng)雷詳細(xì)描述了肝的條達(dá)之性和疏泄之能[8]。目前對(duì)于肝主疏泄這一認(rèn)識(shí)，是在臨床實(shí)踐中發(fā)展完善的。

2.2 肝主疏泄與氣的關(guān)系 肝主疏泄功能實(shí)則是對(duì)氣機(jī)的調(diào)暢作用。肝氣疏通、氣機(jī)調(diào)暢，則臟腑經(jīng)絡(luò)之氣通暢無阻，升降出入運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)平衡[9]。肝處中焦，為氣升降出入必經(jīng)之所，肝主疏泄對(duì)于氣機(jī)的影響，是使氣能在臟腑與經(jīng)絡(luò)間暢通無阻的運(yùn)行，并且保持氣機(jī)升降出入的平衡。由此可看出肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)的功能實(shí)質(zhì)是對(duì)全身臟腑之氣和經(jīng)絡(luò)之氣的直接或間接調(diào)節(jié)。因此在肝失疏泄時(shí)，暢達(dá)全身氣機(jī)的生理功能失調(diào)，則臟腑之氣和經(jīng)絡(luò)之氣的運(yùn)行發(fā)生改變。反之臟腑之氣和經(jīng)絡(luò)之氣的升降出入發(fā)生改變，也會(huì)使肝的疏泄功能太過或不及，引起肝臟的不適。

3 情志病

3.1 情志的概念與來源 情志是中醫(yī)學(xué)對(duì)情緒的特有的稱謂，其中有代表性的七種正常情志活動(dòng)是喜、怒、憂、思、悲、驚、恐稱為“七情”。情志與七情是一般和個(gè)別的關(guān)系：情志是對(duì)包括七情在內(nèi)的所有情志特征與屬性的抽象和概括，七情則是情志概念下的具體的七種情志[10]。情志一詞形成較晚，但其概念首見于《素問·陰陽應(yīng)象大論》“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”[11]。在唐代孔穎達(dá)對(duì)《詩(shī)·周南關(guān)睢》“窈窕淑女，琴瑟友之”的疏文“以琴瑟相和，似人情志，故以友言之”中始見這一詞匯[12]。直到明代的張景岳在《類經(jīng)》中“情志九氣”的提出，情志一詞才在中醫(yī)學(xué)中出現(xiàn)，且醫(yī)論提及之處多引《內(nèi)經(jīng)》中五臟五志等內(nèi)容，即《類經(jīng)·疾病類》中云： “世有所謂七情者，即本經(jīng)之五志也”。中國(guó)古代在“情志”一詞出現(xiàn)前，對(duì)情緒、情感大多以“情”字來表示，也可見以“志”來表示者。

3.2 情志的生成機(jī)理及情志病 情志活動(dòng)是五臟藏精，精化生為氣，氣的運(yùn)動(dòng)應(yīng)答外在環(huán)境而產(chǎn)生的，臟腑精氣是產(chǎn)生各種情志活動(dòng)的內(nèi)在生理基礎(chǔ)。五臟精氣可生成相應(yīng)的情志活動(dòng)，即《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“心在志為喜，肝在志為怒……?！鼻橹静〔∶滓娪诿鞔鷱埥橘e的《類經(jīng)》，指發(fā)病與情志刺激有關(guān)，具有情志異常表現(xiàn)的病證[13]?？蓪⑵浞譃閮深?，一是疾病以情志刺激為主要病因或誘因。這其中又可分為直接由情志刺激而引發(fā)，以情志的異常為表現(xiàn)的疾病，如郁證等;還有以情志刺激而誘發(fā)的病證，主要以非情志的臨床表現(xiàn)為特征，如胸痹等。二是以內(nèi)因即身體的病變而致引起情志異常表現(xiàn)的病證，如慢性肝膽疾病表現(xiàn)為抑郁等，并且情緒會(huì)隨病情的好壞而改變。

3.3 情志病與氣 《素問·舉痛論》云：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)[14]?！鼻橹敬碳?duì)氣機(jī)的作用也各有其差異： 氣逆則頭痛，眩暈，嘔血，昏厥等;氣陷常見頭暈眼花，臟器的下垂;氣機(jī)郁滯常見胸脅脘腹疼滿，部位不定，隨情緒變化而改變，噯氣太息;可見不同的情志的刺激會(huì)引起不同臟腑之氣改變，而產(chǎn)生不同的癥狀表現(xiàn)。而經(jīng)絡(luò)之氣作為其中介，對(duì)臟腑之氣的改變自然也要經(jīng)過經(jīng)絡(luò)之氣傳導(dǎo)的。因此情志刺激通過改變經(jīng)絡(luò)之氣的通暢與否，從而改變臟腑之氣的盛衰，進(jìn)而表現(xiàn)出不同的癥狀。又臟腑精氣是產(chǎn)生各種情志活動(dòng)的內(nèi)在生理基礎(chǔ)，臟腑之經(jīng)化生臟腑之氣，因此可認(rèn)為臟腑之氣生成情志，臟腑之氣的盛衰和經(jīng)絡(luò)之氣是否通暢也能改變個(gè)人情志表達(dá)，兩者相互影響。

4 肝、氣、情志病

肝的疏泄功能正常，一身之氣則能舒暢調(diào)達(dá)，臟腑之氣則能充實(shí)，經(jīng)絡(luò)之氣則能通暢，精神情志活動(dòng)則正常，表現(xiàn)為精神愉快，理智清朗，思維靈敏。若肝失疏泄易引起人的情志活動(dòng)異常。疏泄不及則首先會(huì)肝氣郁結(jié)，經(jīng)絡(luò)之氣不能通暢運(yùn)行，疏布至全身，表現(xiàn)為抑郁、善太息等; 疏泄太過，則導(dǎo)致肝經(jīng)氣滿，隨經(jīng)而上，充于頭面部肝經(jīng)，出現(xiàn)煩躁易怒，頭暈脹痛等。不管是疏泄太過還是不及，首先都是作用于本藏即肝臟的肝氣和肝經(jīng)之氣的改變，導(dǎo)致氣血運(yùn)行的失常，其后引起五臟氣血的失和，最終使情志活動(dòng)發(fā)生異常。如《靈樞·本神》曰：“肝氣虛則恐，實(shí)則怒……心氣虛則悲，實(shí)則笑不休。”肝失疏泄而致情志異常，情志異常亦可致肝失疏泄[15]。情緒異常，則導(dǎo)致氣的升降出入失常，如因外在不良刺激引起的郁證，使臟腑之氣與經(jīng)絡(luò)之氣郁結(jié)，與肝氣升發(fā)的特性相沖，導(dǎo)致肝失疏泄，肝臟功能失調(diào)，最后形成肝的病變。

肝與情志之間是通過臟腑之氣與經(jīng)絡(luò)之氣聯(lián)系的，因?yàn)榕K腑之氣和經(jīng)絡(luò)之氣是情志活動(dòng)產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)和通道，也是肝主疏泄調(diào)暢氣機(jī)的對(duì)象，且相對(duì)于人一身之氣來說，臟腑之氣和經(jīng)絡(luò)之氣更細(xì)微更具體，在情志病或者肝主疏泄出現(xiàn)異常時(shí)會(huì)第一次時(shí)間發(fā)生變化，便于早期診治。因此肝的疏泄與情志病間的相互作用是以臟腑之氣和經(jīng)絡(luò)之氣為樞紐。當(dāng)肝失疏泄時(shí)，首先會(huì)引起肝氣和肝經(jīng)之氣出現(xiàn)異常，導(dǎo)致情志的異常表達(dá)，從而引起內(nèi)環(huán)境改變的情志病;而外在不良刺激引起的情志病會(huì)導(dǎo)致臟腑氣機(jī)的升降出入失常和經(jīng)絡(luò)之氣運(yùn)行受阻，也是首先影響調(diào)暢全身氣機(jī)的肝主疏泄的功能。

5 思考與討論

肝主疏泄與情志間的聯(lián)系，可以通過“氣”進(jìn)行聯(lián)系，以“氣”為中介，從而形成了肝-氣-情志的作用軸。而這三個(gè)要素之中，情志為患者的自我表達(dá)，調(diào)肝和理氣則作為醫(yī)者治病的著重點(diǎn)。如外在不良刺激引起情志活動(dòng)的異常時(shí)，一方面告知患者自身調(diào)節(jié)情緒，并加以疏導(dǎo);另一方通過給予患者疏肝理氣藥物，輔以針刺或推拿其肝經(jīng)之穴疏解其肝經(jīng)之氣，以達(dá)到良好的效果。四川名老中醫(yī)董湘玉教授[16]在治療情志病時(shí)多用疏理氣機(jī)的方法。王新志教授[17]提出“情志-氣機(jī)-臟腑-氣機(jī)”的病理發(fā)展過程，治療情志病以氣為要。栗錦遷教授[18]在治療郁證時(shí)，把疏肝行氣的治療原則貫穿始終。孫慶教授[19]運(yùn)用“疏肝行氣，調(diào)神解郁”腹部推拿治療廣泛性焦慮癥?？梢姀母沃魇栊估碚撊胧种委熐橹静∽鳛榕R床上常用指導(dǎo)思想，其緣由就在于肝主疏泄的功能正常，則全身氣機(jī)調(diào)暢，氣血調(diào)和，臟腑精氣充沛，情志活動(dòng)自然適度。

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（收稿日期：2020-11-20 編輯：劉 斌）