新醫(yī)改背景下醫(yī)院藥學部管理模式與職能轉變

文香蘭 崔運昌

摘? 要：通過分析藥品“零加成”、DRG醫(yī)保支付等新醫(yī)改政策推出，對醫(yī)院藥學部的藥學管理、管理模式的變革方向、職能轉變等方面的影響，闡述四平市中心人民醫(yī)院藥學部根據(jù)新醫(yī)改開展的具體措施：加強軟硬件及信息化建設，發(fā)揮臨床藥師職能，有效提高臨床合理用藥水平，實施關鍵指標控制，發(fā)揮藥學管理職能，通過開展多維管控、多管齊下的藥學管理方式使各項醫(yī)療指標取得顯著提高。最后提出藥學部門能否開展新的藥學服務模式，尋找新的效益增長點，提升藥學人員的自身價值。

關鍵詞：新醫(yī)改;藥學部;藥學管理;DRG;藥學服務

中圖分類號：R945? ? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：1009-8011（2021）-7-0193-03

近年來，隨著醫(yī)藥改革的持續(xù)深化、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的不斷完善，醫(yī)院管理模式正在悄然發(fā)生著轉變，逐步從成長時代轉向成本時代。新醫(yī)改政策的落地實施，對藥學管理帶來深遠影響，藥學管理模式與職能也發(fā)生巨大改變，藥學部也將實現(xiàn)以藥品調劑為核心工作向以藥學管理為核心工作轉變。

1? 新醫(yī)改核心政策措施，對藥學管理產生深遠影響

1.1? 公立醫(yī)院實施藥品“零加成”，改變六十余年來的藥品經(jīng)銷模式

為保障醫(yī)療機構的正常運營和發(fā)展，我國于1954年出臺政策，允許醫(yī)療機構在零售藥品時，在批發(fā)價格基礎上進行加成，形成藥品的零售價格[1]。普遍認為藥品加成是公立醫(yī)院的利潤支柱，其造成“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀，直接導致“看病貴”[2]。2015年《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》[3]明確指出，破除以藥補醫(yī)機制，取消藥品加成。2017年，我國全面邁入藥品“零加成”時代，醫(yī)院藥學工作變成醫(yī)院“成本”，醫(yī)院藥學的發(fā)展方向和步伐需要重新思考和定位，如何充分發(fā)揮藥學工作的價值，已成為醫(yī)院藥學管理者迫切需要解決的問題[4]。

1.2? 推進DRG改革，將改變幾十年以來患者就醫(yī)支付模式

2019年6月5日，國家醫(yī)療保障局聯(lián)合四部門發(fā)布《關于印發(fā)按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》，意味著我國醫(yī)保支付即將進入DRGs付費時代[5]。DRG醫(yī)保支付制度改革落地在即，促使醫(yī)院開展藥占比、合理用藥等多指標聯(lián)合考核。醫(yī)保支付制度從按項目付費轉向按DRG病種付費，藥品成為醫(yī)院經(jīng)營的真實成本，促使改變以往給患者開具大處方、用貴重藥品等不合理醫(yī)療行為，也促使藥學部門加大藥品成本管控，藥學管理部門行使起職能科室的作用。

2? 新政策新形勢新挑戰(zhàn)下，藥學部管理模式變革方向

2.1? 從經(jīng)濟管理角度完成利潤中心向成本中心的轉變

藥品加成收入是過去幾十年醫(yī)院收入的主要來源之一，藥學部在醫(yī)院經(jīng)濟核算中是重要的利潤中心，管理重心放在藥品的全過程流轉。藥品“零加成”政策實施后，醫(yī)院在經(jīng)營藥品過程中不再獲得任何利潤，藥學部的人員、場地、設備、設施等運營及管理成本還要由醫(yī)院自行承擔，藥學部也從利潤中心轉變?yōu)榧兇獾某杀局行?。而不久將實施落地的按DRG病種付費，其中藥品費用將成為DRG病種成本的最重要的構成部分。兩項改革，醫(yī)院認識到藥學部的管理重心應轉向藥品成本控制和合理用藥兩個方面轉變。

2.2? 從工作職責角度完成業(yè)務管理向職能與業(yè)務全面管理轉變

隨著新醫(yī)改的深入推進，醫(yī)院藥學管理發(fā)生著轉變，一是從簡單的重復勞動向復雜的高技術勞動轉變;二是從單純的調劑向指導合理用藥轉變;三是從簡單用藥管理向個體化用藥管理深入。醫(yī)院藥學部必須根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的總目標、醫(yī)療服務要求、醫(yī)院科研目標及用藥目錄，科學合理地做好藥品采購、存儲、調劑等日常藥品管理工作，更要充分發(fā)揮藥學職能管理核心作用，加強對藥占比[6]、中草藥占比、抗菌藥物使用、合理用藥等方面的職能管理，多措并舉落實藥品成本管控。

2.3? 從服務模式角度完成藥品調配向專業(yè)化藥學服務轉變

新醫(yī)改形勢下，醫(yī)院藥學部“以藥養(yǎng)醫(yī)”的“職能”不復存在，核心工作主要集中在臨床用藥監(jiān)督、專業(yè)化藥學服務等方面，要求醫(yī)院藥學部必須要轉變服務管理理念，重視藥學研究、提高臨床用藥的效率、增強臨床用藥的安全性，比如藥學部應特別注重抗菌類藥物的應用與管理，重視臨床調查分析，與臨床醫(yī)生積極溝通，主動地參與到醫(yī)院臨床用藥方案制定與設計過程中，充分發(fā)揮藥學部自身專業(yè)化高水平藥學技術優(yōu)勢。提高藥學服務質量，不僅對促進藥學部順利轉型具有積極的作用，而且對加速患者康復過程也至關重要。重視藥學研究，還有助于提升藥品采購的質量，規(guī)避原來“盈利導向”下藥品采購面臨的各類潛在風險，夯實醫(yī)院科學、合理、有效用藥的基礎。

3? 醫(yī)院藥學部積極轉變職能，落實藥學管理新舉措

3.1? 大力推進藥學管理工作的軟硬件及信息化建設

在當前科學技術水平快速發(fā)展的時代背景下，幾年來，四平市中心人民醫(yī)院先后引進半自動運藥機和自動擺藥機等自動化物流裝備，智能化水平大幅提升，已部分替代傳統(tǒng)手工調配和發(fā)藥等工作，探索建設“智慧藥房”[7]，使得藥師有更多的精力為患者提供藥學服務，通過自動化水平的提升，提高投藥的準確率，緩解調劑藥師的勞動強度，有效降低人力成本。

藥學部成立靜脈藥物調配中心[8]，引進中心靜配信息系統(tǒng)、處方審核信息系統(tǒng)等相關軟硬件，配備生物安全柜、水平層流臺、自動分揀機、獨立設置抗菌藥物及細胞毒性藥物配置間、腸外營養(yǎng)及普通藥物配置間，完全滿足醫(yī)院各病區(qū)住院患者的輸液配置要求。醫(yī)院還總結出150余種藥品的使用頻次、溶媒種類、溶媒量和滴速等常規(guī)用法，特殊使用要求的藥物、溶媒種類單一的藥物等使用注意事項等，制定《臨床醫(yī)生開具靜配中心醫(yī)囑操作規(guī)范》等規(guī)章制度，對相關科室醫(yī)生及人員開展培訓考核。靜脈藥物調配中心工作的開展，實現(xiàn)住院醫(yī)囑的統(tǒng)一配制配送，住院醫(yī)囑經(jīng)過專業(yè)藥師逐一審核，使用藥安全得到保障;配制流程的正規(guī)、配置環(huán)境的改善、無菌操作的嚴格要求，極大地保證輸液的安全性;科學的流程設計、統(tǒng)一的標簽、多次地核對，使配制差錯降至最低，為輸液質量及安全性起到雙保險作用;藥品按效期時間順序使用，防止藥品失效、浪費;藥品集中配制，可使原來只能部分利用的藥品，能夠分劑量有效使用，減少浪費，降低藥品使用成本。

3.2? 充分發(fā)揮臨床藥師職能，有效提高臨床合理用藥水平

公立醫(yī)院普遍存在臨床藥師儲備不足，臨床藥師的臨床知識與經(jīng)驗貧乏，難以獲得患者和醫(yī)護人員的信任與配合，阻礙藥學服務工作的開展。新醫(yī)改的藥品“零加成”“DRG醫(yī)保支付”等政策的推行后，醫(yī)院藥學部積極轉變工作模式，加強藥學人員系統(tǒng)化、?？苹?、專業(yè)化的醫(yī)學知識與技能的培訓，讓臨床藥師回歸臨床，與醫(yī)護人員進行有效對接，從而使臨床藥師隊伍專業(yè)水平向精、深轉變。只有充分調動全體藥學工作人員的積極性與主動性，積極開展全員藥學服務，逐步培養(yǎng)并建立起一支強大的“準臨床藥師隊伍”，才能更好地推進臨床藥學工作[9]醫(yī)院施行“三級處方點評”制度：“一級”點評由門診藥房和靜脈配制中心的藥師完成，點評不合理處方，必要時進行干預;“二級”點評由臨床藥師進行，對門診及靜脈配制中心的處方點評結果進行審核、分析匯總，對疑問用藥，通過對患者門診病案或住院病歷追溯查閱，與相關科室進行核實，對不合理用藥進行糾正，并提供用藥建議;“三級”點評由藥事委員會開展，匯總全院用藥排行情況，對個別品種藥物異常使用情況進行分析，將典型不合理用藥案例形成報告，定期公示在院報上，并通過例會、講座等方式進行合理用藥宣教。

個體化、差異化用藥服務需求日趨增加，醫(yī)院藥學部必須樹立正確的藥學服務理念，提升個體化、差異化藥學服務的能力與質量。以基因檢測服務項目為例，通過藥物耐藥、藥物代謝等相關檢測，為醫(yī)生確定患者個體科學用藥劑量、預測用藥治療效果等方面提供有力的依據(jù)，在部分臨床科室實現(xiàn)“一人一方”的精準治療目標，特別是在某些新藥的三期臨床藥物研究中，取得不錯的結果[10]。

3.3? 發(fā)揮藥學管理職能，實施關鍵指標控制

新醫(yī)改政策實施后，藥學職能管理成為藥學部最核心的工作。公立醫(yī)院藥品“零加成”后，醫(yī)院藥品已經(jīng)無利可圖，實施“DRG醫(yī)保支付”后，患者用藥成為醫(yī)院運行最真實的成本。加大力度管控藥品合理使用，避免過度醫(yī)療，有效降低藥占比，即符合國家新醫(yī)改政策，也符合公立醫(yī)院發(fā)展的長遠利益，更有利于百姓健康水平的提升。為此，醫(yī)院將藥占比、中草藥收入占比、基本藥物收入占比、輔藥收入占比、處方合格率、藥品不良反應、抗菌藥物使用率、抗菌藥物Ⅰ類切口預防應用時間、藥品破損率等指標作為重點監(jiān)控的關鍵指標，納入全面預算管理體系;編制年度預算目標，落實預算管控，并列入院科兩級《綜合目標管理責任書》，與科室績效掛鉤進行重點考核。藥事委員會專門制定《合理用藥實施細則》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《臨床科室藥占比考核方案》等規(guī)章制度，并嚴格落實。每年依據(jù)全院總預算，編制藥占比預算目標，進行科室藥占比目標分解，細化到科室，責任落實到科室主任。藥學部負責藥占比的監(jiān)控和考核，每月進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析、公示，兌現(xiàn)績效獎罰。制定《藥品管控及超常規(guī)預警實施細則》，對藥品銷售實行排名管理，每月對銷售金額排名前20位的藥品以及重點監(jiān)控的藥品品種進行公示，對超常規(guī)使用藥品的科室，通過實行主任及醫(yī)生約談，嚴重的對當事醫(yī)生予以取消一定期限的處方權等辦法加強管控，同時對非治療用藥及銷量異常增長的品種實行限額采購。每月對藥占比超標的科室開展原因分析，給出合理用藥建議，并督導跟進。醫(yī)院按照“關于加強臨床輔助用藥管理的通知”規(guī)定累計停藥12個品種，醫(yī)院還及時對20種國家重點監(jiān)控品種暫停采購。制定《醫(yī)院基本藥物臨床應用管理辦法（試行）草案》，對醫(yī)務人員進行基本藥物制度和基本藥物使用進行培訓與考核，臨床醫(yī)生在診療過程中能夠優(yōu)先選擇基本藥物，提高基本藥物合理使用和管理水平。醫(yī)院還將PDCA質量管理工具應用于藥占比管控工作中，取得良好的效果。

4? 取得的成效

近年來，醫(yī)院藥學部在適應“新醫(yī)改”的路上，不斷改革，在探索創(chuàng)新中求發(fā)展，通過開展多維管控、多管齊下的藥學管理，網(wǎng)上集中采購率達100%，零差率銷售達100%，全部藥品實行兩票制管理;藥占比從2016年的37.90%下降到目前的28.69%，基藥收入占比上升至22.51%，輔藥收入占比下降至1.14%，中草藥收入占藥品收入比達到6.35%，抗菌藥物使用強度下降至38.53，處方合格率達到99.2%，藥品破損率下降至0.41‰，特殊級微生物送檢率達到97.3%。

5? 討論

新醫(yī)改啟動以來，國家衛(wèi)生部門一直將取消藥品加成作為破除頑疾的突破口，通過推行補償機制改革，逐步實現(xiàn)藥品零差率，探索醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動，解決老百姓看病貴的問題[11]。但是藥品零加成改革牽涉利益面廣，而且還存在公立醫(yī)院面臨財政補償難以足額、按時到位的情況，使公立醫(yī)院直面改革帶來的經(jīng)營運轉危機和利益損失。部分醫(yī)院的改革還停留在醫(yī)藥分開、藥品零差率、藥價輪番調整等方面，臨床合理用藥本身受重視程度不足，藥師的角色被鎖定在藥品的銷售環(huán)節(jié)，其勞動價值的社會認可度低。政府的補助只是短期能緩解醫(yī)院的壓力，然而機遇總是與危機并存，從長期來看，及時調整現(xiàn)有政策，如藥事服務費、藥師立法等的政策出臺，重新審視藥學學科內涵，加大藥師隊伍的培養(yǎng)并實現(xiàn)藥學學科的功能轉型才是獲得可持續(xù)發(fā)展的關鍵[12]。要想改變現(xiàn)階段醫(yī)院藥學人員是“高工資藥品搬運工”、藥學部是醫(yī)院等級評審中不可或缺而不得不設的龐大成本支出部門的負面形象，各家醫(yī)院的藥學部門集思廣益，在實施關鍵指標控制、壓縮藥品成本的工作基礎上，積極探索藥學部門開展新的藥學服務模式，如靜脈藥物調配中心藥物配置收費[13]、申請設立藥學服務費等工作形式，多管齊下，從藥學服務中要效益，開拓新的效益增長點，發(fā)揮藥學工作的價值，有“為”才能有“位”，從根本上提升藥學人員的社會地位。

抓住“新醫(yī)改”的“新機遇”，不斷破解改革前進道路上的難題，不斷完善和調整藥學部的管理模式和職能定位，努力提升全員藥品管理成本意識，通過設置“藥占比”“基本藥物收入占比”等關鍵指標考核，在經(jīng)濟管理上實現(xiàn)從利潤中心向成本中心的過渡;持續(xù)提升藥學管理信息化水平，成立靜脈藥物調配中心等，強化和完善藥學部藥學管理職能，在工作職責上實現(xiàn)從業(yè)務管理向職能與業(yè)務全面管理的轉變;充分發(fā)揮臨床藥師的專業(yè)特長，全面開展臨床用藥監(jiān)督，實施個體化、差異化、專業(yè)化藥學服務，做好臨床醫(yī)生和患者用藥的“掌舵人”，在服務模式上實現(xiàn)藥品調配向專業(yè)化藥學服務的轉變。通過改革探索與實踐，藥學人一定能夠在新時期充分運用專業(yè)知識與技能，為廣大人民群眾提供更高質量的藥學服務。

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