以舌咽、迷走、位聽神經(jīng)損害為首發(fā)癥狀的Ramsay Hunt綜合征臨床分析

劉麗娟 張潔 孔雙艷 劉海成 邢巖

Ramsay Hunt綜合征是由水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus，VZV)感染引起的多發(fā)性神經(jīng)炎，又稱帶狀皰疹膝狀神經(jīng)節(jié)綜合征[1-2]。典型的Ramsay Hunt綜合征的臨床表現(xiàn)為周圍性面癱、耳痛及外耳道皮膚水泡疹。但仍有少部分患者可出現(xiàn)以面神經(jīng)以外的多組腦神經(jīng)損傷，其中位聽神經(jīng)受累占20%，舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)受累僅占0.9%[3]。由于這部分患者典型癥狀出現(xiàn)較晚，給早期診斷和治療帶來一定的困難，容易誤診，延誤治療?；诖?，本文回顧性分析我院收治的6例以舌咽、迷走、位聽神經(jīng)損害為首發(fā)癥狀的Ramsay Hunt綜合征臨床特點，分析治療及預后，旨在提高對本病的認識，從而早診斷、早治療，避免誤診、誤治。

1 對象和方法

1.1 觀察對象收集航空總醫(yī)院2015年6月至2019年8月收治的以舌咽、迷走、位聽神經(jīng)損害為首發(fā)癥狀的Ramsay Hunt綜合征6例。入組標準：滿足Ramsay Hunt綜合征診斷標準，即伴有周圍性面癱、耳痛和/或耳部皰疹，和/或耳蝸前庭及其他腦神經(jīng)癥狀體征，且排除其他病因[4]。排除標準：以周圍性面癱為首發(fā)癥狀的Ramsay Hunt綜合征；未完成12個月隨訪的患者。

1.2 方法回顧性分析6例以舌咽、迷走、位聽神經(jīng)損害為首發(fā)癥狀的Ramsay Hunt綜合征患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查(面神經(jīng)神經(jīng)傳導、純音測聽、電子喉鏡檢查、頭顱MRI、腰穿)、治療及預后信息。

Ramsay Hunt 綜合征療效評定標準[4]，治愈：皰疹消失，面癱及眩暈、聽力減退、耳鳴等癥狀消失；有效：皰疹消失，面癱不完全恢復、眩暈、聽力減退、耳鳴等癥狀緩解；無效：面癱及眩暈、聽力減退、耳鳴等癥狀無緩解。

1.3 統(tǒng)計學處理所有計量資料均符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標準差表示。

2 結(jié)果

2.1 一般情況6例患者中男3例、女3例，年齡34～70歲，平均(57.2±12.1)歲。1例發(fā)病前上呼吸道感染。有糖尿病史2例，高血壓病史3例，其中1例具有上述兩種病史。具體見表1。

2.2 臨床表現(xiàn)4例首發(fā)癥狀為聲音嘶啞和咽痛，2例首發(fā)癥狀為眩暈惡心嘔吐。6例患者于 3～14 d〔平均(7.5±4.0)d〕內(nèi)發(fā)現(xiàn)病變側(cè)周圍性面癱，6例均出現(xiàn)耳痛，2例伴有病變側(cè)耳后皰疹，3例聽力下降。6例病程中均有聲嘶、單側(cè)咽痛。

2.3 面神經(jīng)神經(jīng)傳導6例患者均在發(fā)現(xiàn)面癱后4 d內(nèi)完善神經(jīng)傳導檢查。結(jié)果提示，所有患者均出現(xiàn)病變側(cè)面神經(jīng)運動傳導潛伏期較對側(cè)延長25%～40%〔平均(28.7±6.2)%〕，5例患者病變側(cè)面神經(jīng)運動波幅較對側(cè)下降28%～59%〔平均(39.4±14.2)%〕。

2.4 純音測聽6例患者均行純音測聽檢查，3例患者提示輕度感音神經(jīng)性耳聾，支持聽力下降主觀癥狀。

2.5 電子喉鏡檢查5例患者完善電子喉鏡檢查，其中2例患者可見聲帶麻痹(圖1A～1D)，4例患者病變側(cè)出現(xiàn)散在白色點狀偽膜(圖1E～1F)。

表1 6 例Ramsay Hunt綜合征患者基本臨床信息

圖 1 患者電子喉鏡表現(xiàn)：病例2治療前后電子喉鏡變化：治療前(圖A、B)左側(cè)聲帶呈弓形(黑色箭頭)，固定，閉合欠佳；治療1個月(圖C、D)：左側(cè)聲帶弓形固定于旁正中(白色箭頭)，右側(cè)聲帶代償運動，閉合欠佳，較前變化不大；病例4右側(cè)梨狀窩黏膜水腫，附著偽膜(黃色箭頭)，右側(cè)聲帶水腫(藍色箭頭)(E、F)

2.6 頭顱MRI表現(xiàn)6例患者均行頭顱核磁共振檢查，其中3例可見基底節(jié)區(qū)或放射冠腔隙性腦梗死(表2)，余3例未見異常。

2.7 腦脊液6例患者中3例行腰穿查腦脊液。腦脊液常規(guī)、生化、寡克隆區(qū)帶、髓鞘堿性蛋白、24 h IgG合成率、細胞學、病毒學(TORCH)、自身免疫性腦炎抗體譜及副腫瘤標記物均未見異常。

2.8 治療及轉(zhuǎn)歸Ramsay Hunt綜合征的治療原則是抗病毒聯(lián)合糖皮質(zhì)激素藥物。6例患者發(fā)現(xiàn)面癱后均很快予甲潑尼龍(60 mg/d口服或120 mg/d靜脈點滴，療程1周)同時聯(lián)合阿昔洛韋(0.75 g/d口服或2 g/d靜脈點滴，療程2～3周)，具體見表2。6例患者均同時予營養(yǎng)神經(jīng)(維生素B1+腺苷鈷胺)、針灸、理療等對癥治療。

6例患者療程結(jié)束時，所有病例耳痛、咽痛均減輕或緩解，病例1和病例4耳后皰疹均消失，病例2、病例4和病例6眩暈惡心嘔吐緩解，病例2和病例6聽力部分恢復。6例患者均出院后隨訪12個月，治愈4例，2例仍遺留部分面癱和聲嘶，其中1例遺留飲水嗆咳。

3 討論

Ramsay Hunt綜合征發(fā)病率為0.005%，冬春季發(fā)病率較高，高齡、系統(tǒng)性疾病(如糖尿病、腎臟病、發(fā)熱、高血壓等)、勞累等是常見誘因。Ramsay Hunt綜合征最常受累的為面神經(jīng)，亦可累及其他多組腦神經(jīng)(如三叉神經(jīng)、位聽神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng))和頸2-4神經(jīng)節(jié)。多腦神經(jīng)受累導致的多發(fā)性腦神經(jīng)炎占所有Ramsay Hunt綜合征患者的1.8%，其參與的機制有三種常見的假設[5]：胚胎學和解剖學假說、血管炎假說、腦干反射路徑假說。

由于病毒侵襲的腦神經(jīng)部位不同，Ramsay Hunt綜合征的臨床異質(zhì)性也比較大。除周圍性面癱外，患者可出現(xiàn)咽痛聲嘶、飲水嗆咳、吞咽困難、眩暈、聽力下降等多腦神經(jīng)受累表現(xiàn)。當患者以其他腦神經(jīng)受累為首發(fā)癥狀時，極易首診誤診。本文4例患者因聲嘶咽痛，誤診為咽喉炎。2例因眩暈惡心嘔吐，伴有聽力下降，誤診為梅尼埃病。當臨床出現(xiàn)“周圍性面癱、耳部皰疹和耳痛”典型的三聯(lián)征時，Ramsay Hunt綜合征的診斷并不困難。本文病例1和病例4，臨床先后均出現(xiàn)典型的三聯(lián)征，因此得以早期診斷。而少部分患者在病程中并不出現(xiàn)耳部皰疹，尤其是以面神經(jīng)以外的腦神經(jīng)損害為首發(fā)癥狀的Ramsay Hunt綜合征，給臨床的早期診斷帶來了挑戰(zhàn)。此時，耳痛可能是疾病診斷的重要依據(jù)之一。研究發(fā)現(xiàn)，耳痛可先于耳部皰疹2～3 d出現(xiàn)，持續(xù)7～10 d[6-7]。本文6例患者在臨床早期均有明顯耳痛，僅有2例出現(xiàn)耳部皰疹。對于缺乏耳部皰疹的周圍性面癱患者，當合并多腦神經(jīng)損害時，需要首先除外腦橋、小腦腦橋角處的炎性、占位和脫髓鞘等疾病。此類患者，需完善相關輔助檢查以明確及鑒別診斷，包括頭顱MRI、腰穿檢查腦脊液等。頭顱MRI多可見相應部位的病灶，腦脊液可有細胞數(shù)增加、蛋白升高、相關抗體陽性、蛋白-細胞分離等異?，F(xiàn)象。本文4例僅有“周圍性面癱、耳痛”而缺乏耳部皰疹的患者，均行頭顱MRI檢查未見腦干部位占位、缺血、出血等病變，其中3例行腰穿腦脊液，常規(guī)、生化、寡克隆區(qū)帶、髓鞘堿性蛋白、24 h IgG合成率、細胞學、病毒學(TORCH)、自身免疫性腦炎抗體譜及副腫瘤標記物均未見異常，均排除了顱內(nèi)感染、顱內(nèi)脫髓鞘等可能的疾病，最終臨床診斷為Ramsay Hunt綜合征。

表2 6 例Ramsay Hunt綜合征患者輔助檢查、治療及預后

Ramsay Hunt綜合征累及舌咽及迷走神經(jīng)時，電子喉鏡可有特征性改變，典型病例可見局限在一側(cè)的喉黏膜皰疹；無典型皰疹的病例，病變早期表現(xiàn)為一側(cè)聲帶固定，同側(cè)喉黏膜局灶性點狀偽膜，隨病情進展喉黏膜可見白色偽膜，病變后期喉黏膜可完全恢復正常，但聲帶麻痹較難恢復。這與其他喉部疾患，如喉真菌病及喉部結(jié)核所致的喉黏膜潰瘍、結(jié)節(jié)伴白色假膜有所區(qū)別，且這類疾病喉黏膜病變多為雙側(cè)。本文5例行電子喉鏡檢查，其中4例患者均發(fā)現(xiàn)點或片狀白色偽膜，符合電子喉鏡的特征性改變，1例(患者2)黏膜未見異常，僅見聲帶麻痹固定，其可能解釋的原因是電子喉鏡檢查時間在病程20d，推測口腔黏膜病變在此時間段可能恢復正常。

Ramsay Hunt綜合征的治療原則是抗病毒聯(lián)合糖皮質(zhì)激素藥物治療，此外同時配合營養(yǎng)神經(jīng)、針灸、理療等輔助治療，有助于促進癥狀恢復。抗病毒治療應在癥狀出現(xiàn)后72h內(nèi)開始使用[7-8]。早治療的患者，面癱的完全恢復率為75%，7 d之后接受治療的患者完全恢復率為30%。且阿昔洛韋的治療效果與給藥方式無明顯相關性[9-10]。本文6例患者均在發(fā)現(xiàn)周圍性面癱后才予以抗病毒及激素治療，其中5 d內(nèi)開始治療的3例患者癥狀完全恢復，在8～14 d開始治療的3例中，1例完全恢復，其他2例均遺留有部分，面癱、聲嘶、飲水嗆咳與聽力下降癥狀，支持早治療患者面癱恢復較好這一觀點。一般認為，靜脈滴注療效優(yōu)于口服，但本組6例患者，其中口服阿昔洛韋治療的3例癥狀完全恢復，靜脈滴注阿昔洛韋的3例中2例遺留部分癥狀，支持上述阿昔洛韋療效與給藥方式無關這一觀點。

Ramsay Hunt綜合征的腦神經(jīng)損害一般于2周左右恢復，少數(shù)患者遺留有永久性面癱、皰疹后神經(jīng)痛、聽力損失等癥狀，多見于治療不正規(guī)的患者，有肥胖、糖尿病病史的患者預后差[4]。本組有糖尿病病史的2例患者，經(jīng)正規(guī)抗病毒聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療后，12個月隨訪時仍遺留部分癥狀，預后相對差，與既往研究一致。研究發(fā)現(xiàn)，疾病早期面神經(jīng)神經(jīng)傳導檢查有助于預后評估，當患者出現(xiàn)神經(jīng)軸索損傷時預后更差[11]。一般認為，周圍神經(jīng)運動傳導潛伏期延長提示神經(jīng)脫髓鞘，運動波幅下降提示神經(jīng)軸索損傷。經(jīng)12個月隨訪，本組2例以運動波幅下降為主的患者面癱恢復更差，而其他4例以運動傳導潛伏期延長為主的患者恢復相對較好，同樣支持這一觀點。一般認為，神經(jīng)電生理的軸索損害在神經(jīng)病變2周后才能發(fā)現(xiàn)，但本組病例在發(fā)現(xiàn)面癱后早期即行神經(jīng)傳導檢查，發(fā)現(xiàn)部分患者存在脫髓鞘及軸索損害，其原因可能為該病早期累及后組腦神經(jīng)癥狀明顯，患者及醫(yī)生忽略或未及時發(fā)現(xiàn)早期面癱的存在，而更多關注其他癥狀。這也提醒臨床工作者，在臨床診療中遇到類似疾病時，應該關注患者整體情況，避免遺漏不典型的臨床表現(xiàn)。

綜上，以舌咽、迷走、位聽神經(jīng)損害為首發(fā)癥狀的Ramsay Hunt綜合征臨床罕見，容易誤診，延誤治療。因此臨床診療中應進行準確的病史記錄和體格檢查，及時行電子喉鏡、神經(jīng)傳導等相關檢查，才能提高對本病的認識，從而早診斷、早治療，以減少該病后遺癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。