運(yùn)動(dòng)干預(yù)睡眠障礙成年人的睡眠結(jié)構(gòu)的Meta分析

龔明俊 譚思潔 孫亞麒 吳旸 胡曉飛

摘? ? 要：目的：評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)干預(yù)睡眠障礙成年人的睡眠結(jié)構(gòu)的效果，為制定改善睡眠障礙的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案提供依據(jù)。方法：確定文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，檢索中英文數(shù)據(jù)庫(kù)。運(yùn)用Revman 5.3和stata14.0對(duì)所納入10篇文獻(xiàn)的670名受試者的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行分析。結(jié)果：1）運(yùn)動(dòng)干預(yù)能縮短睡眠潛伏期（d=-0.44）、總睡眠時(shí)間（d=-0.29）、入睡后覺(jué)醒時(shí)長(zhǎng)（d=-0.29），p值均<0.05。2）運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)睡眠效率、N1期、N2期、N3期睡眠比例的效應(yīng)量分別是0.1、-0.3、-0.04、0.3，p值均>0.05。3）縮短睡眠潛伏期效應(yīng)量最顯著的要素是有氧運(yùn)動(dòng)（d=-0.61）、45～60 min（d=-0.66）、24～48周（d=-0.35），p值均>0.05;縮短入睡后覺(jué)醒時(shí)長(zhǎng)最顯著的要素是身心運(yùn)動(dòng)（d=-0.19，p>0.05），45～60 min（d=-0.34，p<0.05），12～16周（d=-0.21，p<0.05）。結(jié)論：運(yùn)動(dòng)干預(yù)能縮短睡眠潛伏期、總睡眠時(shí)間、入睡后覺(jué)醒時(shí)長(zhǎng)，具有提高睡眠效率、縮短N(yùn)1期、N2期睡眠，延長(zhǎng)N3期睡眠的趨勢(shì)。有氧運(yùn)動(dòng)在縮短睡眠潛伏期的趨勢(shì)比身心運(yùn)動(dòng)顯著，身心運(yùn)動(dòng)在減少入睡后覺(jué)醒時(shí)長(zhǎng)的趨勢(shì)比有氧運(yùn)動(dòng)顯著。單次運(yùn)動(dòng)45～60 min、持續(xù)12周以上的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案改善效果更好。

關(guān)鍵詞：運(yùn)動(dòng)干預(yù);睡眠質(zhì)量;睡眠結(jié)構(gòu);效果評(píng)價(jià)

中圖分類號(hào)：G 804.55? ? ? ? ? 學(xué)科代碼：040302? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

Abstract：Objective： To evaluate the effect of exercise intervention on the sleep structure of adults with sleep disorders， and to provide the basis for the formulation of exercise intervention program for the improvement of sleep disorders. Methods： The inclusion and exclusion criteria were established， and Chinese and English databases were searched. Results of 670 participants in 10 included literatures were analyzed using RevMan 5.3 and Stata 14.0. Results： 1） Exercise intervention can shorten sleep onset latency （d=-0.44）， total sleep time （d=-0.29）， and wake after sleep onset（d=-0.29）， p<0.05. 2） The effect sizes of exercise intervention on sleep efficiency， N1， N2 and N3 sleep ratio were 0.1， -0.3， -0.04， 0.3， p>0.05， respectively. 3） The most obvious moderators for shortening the effect of sleep onset latency are aerobic exercise （d=-0.61）， 45-60 min （d=-0.66）， 24-48 weeks（d=-0.35）， p>0.05， respectively. The most significantly moderators for shortening the wake after sleep onset are mind-body exercise （d=-0.19， p>0.05）， 45-60 min （d=-0.34， p<0.05）， and 12-16 weeks （d=-0.21， p<0.05）. Conclusions： Exercise intervention can significantly shorten the sleep onset latency， total sleep time， and wake after sleep onset. It has a tendency to improve sleep efficiency， shorten the proportion of N1 and N2 sleep， and extend the proportion of N3 sleep. The tendency of aerobic exercise to shorten the SOL is more obvious than mind-body exercise， and the tendency of mind-body exercise to reduce the WASO is more obvious than aerobic exercise. A single exercise for 45-60 minutes， lasting for more than 12 weeks， the improvement effect is more obvious.

Keywords： exercise intervention; sleep quality; sleep structure; effect evaluation

近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，睡眠障礙已成為現(xiàn)代人常見(jiàn)疾病之一。2020年3月發(fā)布的《中國(guó)睡眠指數(shù)報(bào)告》中顯示，有高達(dá)40.5%的人存在不同程度的睡眠障礙。目前對(duì)睡眠障礙的治療包括藥物治療和非藥物治療兩種手段，長(zhǎng)期藥物治療會(huì)減少患者的非快動(dòng)眼睡眠（NREM）和慢波睡眠（SWS）時(shí)長(zhǎng)，改變睡眠結(jié)構(gòu)，增加抑郁、焦慮、認(rèn)知障礙等風(fēng)險(xiǎn)，故不推薦長(zhǎng)期使用[1]。運(yùn)動(dòng)干預(yù)是非藥物療法的一種[2]，具有很好的推廣性、普適性和可接受性，在正向影響睡眠質(zhì)量的同時(shí)，能有效提升人的整體健康水平。

睡眠結(jié)構(gòu)包括的非快動(dòng)眼睡眠（NREM）和快動(dòng)眼睡眠（REM）兩個(gè)時(shí)相中各期睡眠的時(shí)長(zhǎng)和比例、整夜非快動(dòng)眼睡眠-快動(dòng)眼睡眠（NREM-REM）循環(huán)的周期次數(shù)，反映睡眠的整體特征，其合理與否是決定睡眠質(zhì)量高低的重要因素[3]。睡眠結(jié)構(gòu)一般通過(guò)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀（PSG）記錄的總睡眠時(shí)間（TST）、睡眠潛伏期（SOL）、睡眠效率（SE）、入睡后覺(jué)醒時(shí)長(zhǎng)（WASO）、各期睡眠時(shí)長(zhǎng)和比例等參數(shù)體現(xiàn)。

梳理目前運(yùn)動(dòng)干預(yù)睡眠障礙的元分析發(fā)現(xiàn)，其研究的重點(diǎn)在不同類型的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案[4 - 7]改善不同人群[8 - 11]的主觀睡眠質(zhì)量方面。但是，運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案中各要素對(duì)睡眠結(jié)構(gòu)各項(xiàng)指標(biāo)是否有影響，以及影響程度的大小等規(guī)律，并沒(méi)有得到深入揭示。這些規(guī)律是睡眠障礙運(yùn)動(dòng)處方研制的基本理論前提，其缺失將導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)方案對(duì)成年人睡眠障礙干預(yù)的有效性不足?；诖耍疚倪\(yùn)用Meta分析法對(duì)已發(fā)表的有關(guān)運(yùn)動(dòng)干預(yù)睡眠障礙成年人的睡眠結(jié)構(gòu)的相關(guān)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行元分析。通過(guò)計(jì)算運(yùn)動(dòng)干預(yù)前后TST、SE、SOL、WASO和NREM各期睡眠比例的效應(yīng)量，把握運(yùn)動(dòng)干預(yù)睡眠結(jié)構(gòu)的總體特征，并進(jìn)一步研究運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案的各要素對(duì)睡眠結(jié)構(gòu)各項(xiàng)指標(biāo)的影響，為研制睡眠障礙成年人的精準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)處方提供循證依據(jù)。

1? ?研究方法

1.1? 文獻(xiàn)檢索策略

研究人員于2020年3月10日對(duì)中英文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，文獻(xiàn)來(lái)源限定為中國(guó)社會(huì)科學(xué)引文索引、中國(guó)科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫(kù)、中文核心期刊要目總覽的收錄期刊。英文數(shù)據(jù)庫(kù)包括Web of science、Pubmed、Cochrane、Embase等。檢索主題詞見(jiàn)表1，檢索范圍為建庫(kù)至檢索日，每組檢索主題詞內(nèi)部用“OR”連接，各組主題詞之間用“AND”連接，使用布爾運(yùn)算符進(jìn)行邏輯運(yùn)算。經(jīng)過(guò)初步篩查獲取中文文獻(xiàn)98篇，英文文獻(xiàn)905篇。

1.2? 文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的研究范式，從研究對(duì)象、干預(yù)措施、對(duì)照/比較措施、結(jié)局指標(biāo)和研究設(shè)計(jì)5個(gè)部分設(shè)置文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)。具體為：1）隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn);2）研究對(duì)象為睡眠障礙成年人（≥18歲）;3）干預(yù)措施為每次進(jìn)行不少于30 min的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，且持續(xù)一定周期;4）對(duì)照組為非運(yùn)動(dòng)干預(yù)或睡眠衛(wèi)生教育再或保持之前的生活方式;5）睡眠結(jié)構(gòu)的各項(xiàng)參數(shù)通過(guò)多導(dǎo)睡眠儀、體動(dòng)記錄儀等儀器獲取，且文獻(xiàn)中有運(yùn)動(dòng)干預(yù)前后完整的數(shù)據(jù)。

文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）非中英文文獻(xiàn)、學(xué)位論文等;2）因疾病導(dǎo)致的睡眠障礙（例如：阻塞性睡眠呼吸暫停、不寧腿綜合癥等）;3）研究對(duì)象為倒班制工作人員或從事規(guī)律性運(yùn)動(dòng)的人員;4）文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)不完整。

1.3? 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取

利用參考文獻(xiàn)管理軟件（Note Express）去除不同數(shù)據(jù)庫(kù)中重復(fù)的文獻(xiàn)。本文第一作者根據(jù)標(biāo)題、摘要、全文進(jìn)行獨(dú)立篩選后，本文另一作者依據(jù)文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)篩選結(jié)果進(jìn)行評(píng)審。如遇分歧，由本文第3位作者裁決。兩名研究人員依據(jù)數(shù)據(jù)提取表對(duì)所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取。提取的主要字段包括：第1作者，發(fā)表年份，國(guó)家（或地區(qū)），練習(xí)形式，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的人數(shù)、性別、年齡、干預(yù)措施，運(yùn)動(dòng)干預(yù)的時(shí)間、頻率和周期，主要結(jié)局指標(biāo)等。納入文獻(xiàn)過(guò)程中，對(duì)缺失的數(shù)據(jù)通過(guò)電子郵件聯(lián)系作者本人。如果第1次聯(lián)系后未回復(fù)，1周后再次發(fā)送郵件，如果2次仍未回復(fù)，則不納入該篇文獻(xiàn)。

1.4? 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用“PEDro”量表對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。該量表于1999年6月在Delphi清單的基礎(chǔ)上修訂形成，包括受試者的納入條件、隨機(jī)分配，分配隱藏，基線相似，受試者、干預(yù)實(shí)施者、結(jié)局指標(biāo)測(cè)量者的盲法設(shè)計(jì)，意向治療分析，組間統(tǒng)計(jì)報(bào)告等11個(gè)評(píng)判題目。第1題不計(jì)入總分，其余各題均算入總分。結(jié)果表明，在本文納入的所有文獻(xiàn)中，PEDro得分≥6分的論文有8篇，平均得分為6.1分，英文文獻(xiàn)的平均得分相對(duì)中文文獻(xiàn)略高。

1.5? 數(shù)據(jù)分析

數(shù)據(jù)處理采用“Revman5.3”軟件Intervention review中的“Data and analyses”模塊和Stata14.0 Meta-Analysis中的“Influence Analysis，metan-based”模塊對(duì)多導(dǎo)睡眠儀、體動(dòng)記錄儀等儀器測(cè)量的睡眠時(shí)長(zhǎng)指標(biāo)（TST、SOL、WASO、SE）和多導(dǎo)睡眠儀測(cè)量的非快動(dòng)眼睡眠各期比例（N1、N2、N3）分別進(jìn)行分析。選用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差SMD作為效應(yīng)量指標(biāo)，SMD<0.2為微小效應(yīng)量，0.2≤SMD<0.5為小效應(yīng)量，0.5≤SMD<0.8為中等效應(yīng)量，SMD≥0.8為大效應(yīng)量[12]。I2代表研究的異質(zhì)性，當(dāng)I2<50%時(shí)采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，I2≥50%時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。

2? ?研究結(jié)果

2.1? 納入文獻(xiàn)的基本特征

本文共納入10項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，其中包括：中國(guó)4項(xiàng)，美國(guó)4項(xiàng)，巴西2項(xiàng)。1項(xiàng)研究只納入男性，2項(xiàng)研究只納入女性，其余5項(xiàng)研究包括男性和女性，有2篇文獻(xiàn)未顯示性別和人數(shù)。共納入670名研究對(duì)象，其中：195名男性，453名女性。受試者的年齡范圍為40～66歲。

運(yùn)動(dòng)干預(yù)形式主要為：中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)（心率范圍為60%～75%的最大心率，練習(xí)形式包括慢跑、騎固定自行車(chē)、水中健身等）、身心運(yùn)動(dòng)（瑜伽、太極拳）、抗阻運(yùn)動(dòng)、融入日常生活方式的運(yùn)動(dòng)（ZTEx）。運(yùn)動(dòng)時(shí)間范圍為30～120 min，多集中在50 min左右。每周運(yùn)動(dòng)干預(yù)頻次為1～7次，3次/周居多。運(yùn)動(dòng)干預(yù)周期為4～48周，12～16周居多。練習(xí)形式包括個(gè)人練習(xí)、團(tuán)體練習(xí)、個(gè)人和團(tuán)體相結(jié)合練習(xí)。對(duì)照組采用保持之前的生活方式、接受睡眠健康教育等。睡眠結(jié)構(gòu)包括反映睡眠時(shí)長(zhǎng)的各項(xiàng)指標(biāo)和非快動(dòng)眼各期睡眠的比例，納入研究文獻(xiàn)的詳細(xì)特征見(jiàn)表2。

2.2? 發(fā)表偏倚檢驗(yàn)

漏斗圖最初是用以觀察論文發(fā)表偏倚情況的。通常當(dāng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的研究數(shù)量在10個(gè)以上時(shí)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測(cè)[23]。結(jié)果顯示，本研究納入的全部文獻(xiàn)分布在漏斗圖中軸線附近位置，且中軸線左右文獻(xiàn)的數(shù)量基本均勻，表明不存在明顯的發(fā)表偏倚。

2.3? 敏感性分析

敏感性分析是用于評(píng)價(jià)研究結(jié)果是否穩(wěn)定和可靠的方法。主要通過(guò)逐篇去除文獻(xiàn)對(duì)所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，并重新計(jì)算置信區(qū)間。逐篇去除文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，所有結(jié)果均處于原來(lái)95%置信區(qū)間的上下限值范圍內(nèi)，除了Chen 等[15]的分析結(jié)果接近置信區(qū)間的上限值，Buchanan等[14]的分析結(jié)果趨向置信區(qū)間的下限值，其他分析結(jié)果變化并不明顯。敏感性分析表明，本研究分析結(jié)果的穩(wěn)定性較高。

2.4? 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)TST、SE、SOL、WASO的影響

在反映睡眠時(shí)長(zhǎng)的客觀指標(biāo)方面通常使用總睡眠時(shí)間（TST）、睡眠效率（SE）、睡眠潛伏期（SOL）、入睡后覺(jué)醒時(shí)長(zhǎng)（WASO）4項(xiàng)連續(xù)性指標(biāo)[24]（見(jiàn)表3）。

1）總睡眠時(shí)間。該組納入9篇文獻(xiàn)、共納入樣本數(shù)量為470例。9篇文獻(xiàn)的合并效應(yīng)量具有低異質(zhì)性（I2=26%）。運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)總睡眠時(shí)間的效應(yīng)量為d=-0.29，（p=0.01），95%的置信區(qū)間為（-0.51，-0.06），結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明運(yùn)動(dòng)干預(yù)能夠在一定程度上縮短總睡眠時(shí)間。

2）睡眠效率。該組納入8篇文獻(xiàn)、共納入樣本數(shù)量為587例。8篇文獻(xiàn)的合并效應(yīng)量具有低異質(zhì)性（I2=29%）。運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)睡眠效率的效應(yīng)量為d=0.10（p=0.34），95%的置信區(qū)間為（-0.11，0.31），結(jié)果不具有顯著性差異（p>0.05），說(shuō)明運(yùn)動(dòng)干預(yù)具有提高睡眠效率的作用。

3）睡眠潛伏期。該組納入10篇文獻(xiàn)、共納入樣本數(shù)量為670例。10篇文獻(xiàn)的合并效應(yīng)量具有高度異質(zhì)性（I2=83%）。運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)睡眠潛伏期的效應(yīng)量為d=-0.44（p=0.04），95%的置信區(qū)間為（-0.86，-0.03），結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明運(yùn)動(dòng)干預(yù)能夠縮短睡眠潛伏期。

4）入睡后覺(jué)醒時(shí)長(zhǎng)。該組納入8篇文獻(xiàn)、共納入樣本數(shù)量為600例。8篇文獻(xiàn)的合并效應(yīng)量具有中度異質(zhì)性（I2=53%）。運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)入睡后覺(jué)醒時(shí)長(zhǎng)的效應(yīng)量為d=-0.29（p=0.04），95%的置信區(qū)間為（-0.57，-0.01）結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明運(yùn)動(dòng)干預(yù)能縮短入睡后覺(jué)醒時(shí)長(zhǎng)。

2.5? 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)非快動(dòng)眼各期睡眠比例的影響

1）N1期睡眠。該組納入2篇文獻(xiàn)，共納入樣本數(shù)量為84例。2篇文獻(xiàn)的合并效應(yīng)量為低異質(zhì)性（I2=0），運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)N1期睡眠的影響具有小效應(yīng)量趨勢(shì)，（d=-0.30，p=0.17），95%的置信區(qū)間為（-0.74，0.13），可見(jiàn)，運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組的N1期睡眠比例具有減少趨勢(shì)（p>0.05）（見(jiàn)表4）。

2）N2期睡眠。該組納入2篇文獻(xiàn)，共納入樣本數(shù)量為84例。2篇文獻(xiàn)的合并效應(yīng)量為中度異質(zhì)性（I2=57%），運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)N2期睡眠的影響具有微小效應(yīng)量趨勢(shì)（d=-0.04，p=0.93），95%的置信區(qū)間為（-0.83，0.76）。由此可見(jiàn)，運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組的N2期睡眠比例具有減少趨勢(shì)（p>0.05）。

3）N3期睡眠。該組納入2篇文獻(xiàn)，共納入樣本數(shù)量為84例。2篇文獻(xiàn)的合并效應(yīng)量為低異質(zhì)性（I2=0%），運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)N3期睡眠的影響具有小效應(yīng)量趨勢(shì)（d=0.30，p=0.17），95%的置信區(qū)間為（-0.13，0.73）。與N1期睡眠和N2期睡眠變化不同的是，實(shí)驗(yàn)組的N3期睡眠比例出現(xiàn)了提高的趨勢(shì)（p>0.05）。

2.6? 運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案實(shí)施要素對(duì)SOL和WASO的影響

因運(yùn)動(dòng)干預(yù)睡眠障礙成年人的睡眠結(jié)構(gòu)的文獻(xiàn)數(shù)量少，本研究對(duì)具有顯著性差異的睡眠潛伏期（SOL）和入睡后覺(jué)醒時(shí)長(zhǎng)（WASO）兩項(xiàng)指標(biāo)展開(kāi)亞組分析，以此探討相對(duì)較好的運(yùn)動(dòng)干預(yù)類型、運(yùn)動(dòng)干預(yù)時(shí)長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)周期。各實(shí)施要素的亞組、文獻(xiàn)量、樣本量、效應(yīng)量等見(jiàn)表5。

1）運(yùn)動(dòng)干預(yù)類型。有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)SOL的效應(yīng)量為d=-0.61（p=0.103），身心運(yùn)動(dòng)對(duì)SOL的效應(yīng)量為d=-0.15（p=0.546），95%的置信區(qū)間分別為（-1.34，0.12） （-0.64，

0.34）。有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)WASO的效應(yīng)量為d=-0.14（p=0.699），身心運(yùn)動(dòng)對(duì)WASO的效應(yīng)量為d=-0.19（p=0.139），95%的置信區(qū)間分別為（-0.85，0.57） （-0.44，0.06）?？梢?jiàn)，有氧運(yùn)動(dòng)在縮短SOL的趨勢(shì)比身心運(yùn)動(dòng)顯著（p>0.05），身心運(yùn)動(dòng)在減少WASO的趨勢(shì)比有氧運(yùn)動(dòng)顯著（p>0.05）。

2）運(yùn)動(dòng)干預(yù)時(shí)長(zhǎng)。45 min以下組對(duì)SOL的效應(yīng)量為d=-0.19（p=0.297），45～60 min組對(duì)SOL的效應(yīng)量為d=-0.66（p=0.059），95%的置信區(qū)間分別為（-0.55，0.17）（-1.34，0.03）。45～60 min組對(duì)WASO的效應(yīng)量為d=-0.34（p=0.04），95%的置信區(qū)間為（-0.67，-0.01）。以上表明，45～60 min組在縮短SOL的趨勢(shì)比45 min以下組顯著（p> 0.05）。45～60 min組能有效縮短WASO，且這種效果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。

3）運(yùn)動(dòng)干預(yù)周期。8周以下組、12～16周組、24～48周組對(duì)SOL的效應(yīng)量和p值分別是-0.17（p=0.342）、-0.22（p=0.155）、-0.35（p=0.092），95%的置信區(qū)間分別為（-0.53，0.19）（-0.53，0.08）（-0.76，0.06）;8周以下組、12～16周組對(duì)WASO的效應(yīng)量和p值分別是-0.15（p=0.866）、-0.21（p=0.027），95%的置信區(qū)間分別為（-2.04，1.72） （-0.40，-0.02）。以上表明，24～48周組在縮短SOL的趨勢(shì)最顯著（p>0.05）。12～16周組能有效縮短WASO，且這種效果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。

3? ?討論

3.1? 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)睡眠時(shí)長(zhǎng)的影響

總體上看，運(yùn)動(dòng)干預(yù)能夠一定程度縮短睡眠潛伏期和減少入睡后覺(jué)醒時(shí)長(zhǎng)（效應(yīng)量分別為-0.44、-0.29），這兩項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到了小效應(yīng)量水平，這與Kubitz等[25]的研究結(jié)果基本一致。運(yùn)動(dòng)干預(yù)組的總睡眠時(shí)長(zhǎng)比非運(yùn)動(dòng)干預(yù)組短，這與通過(guò)主觀量表評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)對(duì)睡眠時(shí)長(zhǎng)影響的結(jié)論不一致[26]。其原因一方面可能與納入文獻(xiàn)運(yùn)動(dòng)干預(yù)周期較短有關(guān)：從短期效果看，運(yùn)動(dòng)干預(yù)能提高練習(xí)者的體溫[27]、改變心率變異性、改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疲勞度，抑制抑郁和焦慮[28 -29]。從中期效果來(lái)看，運(yùn)動(dòng)干預(yù)能改變大腦神經(jīng)遞質(zhì)和免疫細(xì)胞因子水平[30 - 31]，提高神經(jīng)免疫力[32 -33]。從長(zhǎng)期效果來(lái)看，運(yùn)動(dòng)干預(yù)能改善人體身體成分、提高心肺機(jī)能和健康水平[ 34]、恢復(fù)人體紊亂的生物節(jié)律[35]。本研究納入文獻(xiàn)的方案中，4～8周的4篇，12～16周的4篇，24～48周的2篇，平均為16.4周。通常較短的運(yùn)動(dòng)干預(yù)周期（16周左右）多影響主觀睡眠質(zhì)量（例如匹茲堡睡眠質(zhì)量得分）[36]，尚不足以改變睡眠障礙患者的睡眠結(jié)構(gòu)。另一方面，可能與非干預(yù)組采用睡眠衛(wèi)生教育等有關(guān)。目前所納入文獻(xiàn)的干預(yù)方案中非干預(yù)組采用了保持之前的生活方式或定期開(kāi)展睡眠衛(wèi)生教育兩類。睡眠衛(wèi)生教育能幫助練習(xí)者正確認(rèn)識(shí)睡眠問(wèn)題，可在一定程度上緩解患者的緊張焦慮，有助于改善睡眠質(zhì)量。再一方面，可能與納入文獻(xiàn)單次運(yùn)動(dòng)干預(yù)的時(shí)長(zhǎng)較短有關(guān)。有研究者[37]發(fā)現(xiàn)單次運(yùn)動(dòng)干預(yù)持續(xù)60 min以上更有可能增加總睡眠時(shí)長(zhǎng)。在本文納入的10篇文獻(xiàn)中，單次運(yùn)動(dòng)干預(yù)時(shí)長(zhǎng)明確低于45 min以下的有3篇，45～60 min的有6篇，大于60 min的僅有一篇。這可能是導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)干預(yù)組睡眠時(shí)長(zhǎng)較短的又一原因。

3.2? 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)非快動(dòng)眼各期睡眠比例的影響

運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)非快動(dòng)眼各期睡眠比例影響的主要趨勢(shì)是減少N1期和N2期的睡眠比例，增加N3期睡眠的比例。其原因首先可能與運(yùn)動(dòng)干預(yù)降低了睡眠障礙患者的過(guò)度覺(jué)醒狀態(tài)，進(jìn)而調(diào)整各期睡眠比例有關(guān)。Bonnet等 [38]的研究表明，睡眠障礙與生理、認(rèn)知和軀體的過(guò)度覺(jué)醒狀態(tài)有關(guān)。例如，腦電活動(dòng)增強(qiáng)、基礎(chǔ)代謝率增加、睡眠時(shí)心率加快、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活等，這種過(guò)度覺(jué)醒狀態(tài)可導(dǎo)致睡眠潛伏期延長(zhǎng)、深睡眠比例減少等睡眠結(jié)構(gòu)紊亂問(wèn)題。Tworoger 等[39]通過(guò)對(duì)絕經(jīng)期有睡眠障礙的婦女實(shí)施有氧運(yùn)動(dòng)和拉伸運(yùn)動(dòng)干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)干預(yù)能夠調(diào)節(jié)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的活性，改善患者的睡眠質(zhì)量。中國(guó)也有研究證實(shí)了通過(guò)增加體育運(yùn)動(dòng)能夠減輕失眠患者的過(guò)度覺(jué)醒狀態(tài)[40]。其次，可能與運(yùn)動(dòng)干預(yù)后啟動(dòng)了體溫調(diào)節(jié)機(jī)制有關(guān)。運(yùn)動(dòng)能引起人體的中樞、皮膚、大腦的溫度在運(yùn)動(dòng)期和恢復(fù)期升高，進(jìn)而人體啟動(dòng)了與外周血管舒張相對(duì)應(yīng)的散熱機(jī)制，導(dǎo)致更多的血液流向外周皮膚，遠(yuǎn)端和近端皮膚的溫度差異對(duì)啟動(dòng)睡眠至關(guān)重要[41]。Murphy等[42]通過(guò)連續(xù)記錄受試者腦電圖和身體體溫的變化曲線，將體溫下降最大斜率出現(xiàn)的時(shí)間與睡眠啟動(dòng)時(shí)間、各項(xiàng)睡眠參數(shù)進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，體溫快速下降增加了睡眠啟動(dòng)的可能性，并有助于進(jìn)入深睡眠階段（即增加N3期睡眠比例）[43- 44]。

應(yīng)該注意的是，運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)非快動(dòng)眼各期睡眠比例的影響僅為小效應(yīng)量和微小效應(yīng)量，且尚不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p值均>0.05）。其原因一方面可能與納入的文獻(xiàn)量少有關(guān)。相對(duì)主觀測(cè)量工具，使用客觀儀器采集數(shù)據(jù)時(shí)存在人員操作誤差和儀器使用誤差等，且在使用儀器過(guò)程中，存在連接復(fù)雜、測(cè)試時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等諸多限制，導(dǎo)致目前國(guó)內(nèi)外使用客觀儀器監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)干預(yù)睡眠障礙患者的睡眠結(jié)構(gòu)的文獻(xiàn)數(shù)量偏少。另一方面可能與運(yùn)動(dòng)干預(yù)形式有關(guān)，不同運(yùn)動(dòng)類型調(diào)用人體的生理和心理系統(tǒng)不同，改善睡眠障礙的機(jī)制和路徑也存在差異。Trinder等[45]研究了長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)員、有氧和無(wú)氧混合訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)員、舉重運(yùn)動(dòng)員和久坐者的睡眠情況，結(jié)果顯示：與力量運(yùn)動(dòng)員相比，耐力運(yùn)動(dòng)員的慢波睡眠水平和比例較高，睡眠時(shí)間較長(zhǎng)，睡眠潛伏期較短。在納入的2篇文獻(xiàn)中，Carolina等[16]采取了抗阻練習(xí)，這也可能是造成效應(yīng)量偏小的原因之一。

3.3? 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)睡眠結(jié)構(gòu)的影響機(jī)制分析

運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)睡眠結(jié)構(gòu)的影響一方面可能與人體的晝夜節(jié)律有關(guān)。人體晝夜節(jié)律系統(tǒng)主要集中在下丘腦的視交叉上核（SCN）及其鄰近部位。晝夜節(jié)律信號(hào)可由SCN傳遞到多個(gè)睡眠和覺(jué)醒腦區(qū)，進(jìn)而調(diào)控睡眠各階段的位相轉(zhuǎn)換以及睡眠覺(jué)醒周期的轉(zhuǎn)換。人體晝夜節(jié)律紊亂和振幅變化是導(dǎo)致睡眠結(jié)構(gòu)異常的主要原因[46]。同時(shí)，SCN自身節(jié)律也受到多種因素的調(diào)控，概括起來(lái)包括外界環(huán)境因素和機(jī)體內(nèi)源性因素。有研究表明，運(yùn)動(dòng)干預(yù)是一種重要的外源性授時(shí)因子。定期運(yùn)動(dòng)干預(yù)可顯著延遲人體晝夜節(jié)律起搏器，有助于恢復(fù)生物鐘的睡眠—覺(jué)醒周期和睡眠結(jié)構(gòu)[47]。Beersma等[48]研究了運(yùn)動(dòng)干預(yù)在人體晝夜節(jié)律時(shí)長(zhǎng)（tau）中的作用。受試者在13.5 h的覺(jué)醒期間完成了久坐（例如：看視頻、閱讀）、低強(qiáng)度或中等強(qiáng)度的活動(dòng)，結(jié)果顯示，與非活動(dòng)狀態(tài)（tau=24.3 h）相比，低強(qiáng)度和中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)干預(yù)后的tau值分別是24.17 h、23.98 h，盡管這一結(jié)果還不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05），但表明運(yùn)動(dòng)干預(yù)增加了人體內(nèi)部時(shí)鐘與環(huán)境時(shí)鐘的匹配度。

另一方面可能與運(yùn)動(dòng)干預(yù)影響了人體的表觀遺傳機(jī)制，進(jìn)而改變了睡眠結(jié)構(gòu)有關(guān)。表觀遺傳是在環(huán)境因素或外界刺激的作用下引起分子或細(xì)胞發(fā)生變化，這些因素或刺激會(huì)影響基因表達(dá)。與傳統(tǒng)遺傳現(xiàn)象不同的是，表觀遺傳是在不改變基因序列的前提下，染色體區(qū)域發(fā)生的結(jié)構(gòu)適應(yīng)性變化。運(yùn)動(dòng)干預(yù)引起骨骼肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的變化是以相關(guān)基因表達(dá)為基礎(chǔ)的[49]。有研究表明，物質(zhì)與能量代謝的動(dòng)態(tài)平衡是由生物鐘驅(qū)動(dòng)的組織特異性節(jié)律調(diào)節(jié)的，急性失眠或慢性睡眠剝奪均會(huì)導(dǎo)致生物鐘基因的組織特異性轉(zhuǎn)錄和DNA甲基化水平發(fā)生變化[50-51]。與穩(wěn)定的基因序列不同，基于表觀遺傳機(jī)制的基因表達(dá)變化是相對(duì)動(dòng)態(tài)的，更重要的是，這種表達(dá)也相對(duì)是可逆的[52]。由此可以推測(cè)，運(yùn)動(dòng)干預(yù)誘發(fā)的骨骼肌和脂肪等外周組織細(xì)胞的變化會(huì)反作用于物質(zhì)能量的合成和分解代謝，進(jìn)而反向調(diào)控時(shí)鐘基因的表達(dá)來(lái)改善睡眠結(jié)構(gòu)。

需要指出的是，在整個(gè)睡眠結(jié)構(gòu)中，各期睡眠均具有一定的生理作用和功能，例如，快動(dòng)眼睡眠有助于認(rèn)知和記憶鞏固，深睡眠有助于身體各項(xiàng)機(jī)能的恢復(fù)。高質(zhì)量的睡眠并非某部分的睡眠比例越多越好，而是各部分睡眠所占比例趨近于正常的范圍。因運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)睡眠障礙患者睡眠結(jié)構(gòu)的影響是全面的和綜合的，即將紊亂的睡眠結(jié)構(gòu)逐漸調(diào)整趨向正常的睡眠結(jié)構(gòu)，從這個(gè)意義上也再次顯示出運(yùn)動(dòng)干預(yù)的優(yōu)勢(shì)。此外，因睡眠結(jié)構(gòu)和主觀睡眠質(zhì)量都可以作為健康狀況的預(yù)測(cè)因子[53]，最佳的睡眠障礙治療方式應(yīng)該是一方面改善紊亂的睡眠結(jié)構(gòu)，使睡眠結(jié)構(gòu)的每個(gè)部分趨近正常范圍，另一方面還應(yīng)注重改善睡眠障礙患者的主觀睡眠感受。

3.4? 研究的局限與展望

本文作為元分析研究，所納入的原始研究文獻(xiàn)的數(shù)量和質(zhì)量是Meta分析質(zhì)量高低的前提。目前所納入的文獻(xiàn)總體偏少，這與該方面研究的論文數(shù)量較少和納入標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。例如，在運(yùn)動(dòng)干預(yù)非快動(dòng)眼各期睡眠比例的研究中，研究N1、N2、N3期睡眠的僅有2篇文獻(xiàn)。在運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案各實(shí)施要素對(duì)睡眠時(shí)長(zhǎng)各項(xiàng)指標(biāo)的影響研究中，限于納入文獻(xiàn)數(shù)量和指標(biāo)是否具有顯著性差異等原因，也僅對(duì)睡眠潛伏期和入睡后覺(jué)醒時(shí)長(zhǎng)的效應(yīng)量進(jìn)行了分析。

根據(jù)當(dāng)前多導(dǎo)睡眠儀、體動(dòng)記錄儀等在臨床實(shí)際使用的情況，在今后運(yùn)動(dòng)干預(yù)睡眠障礙的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，可以考慮適當(dāng)放寬文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)，例如，可將運(yùn)動(dòng)干預(yù)不寧腿綜合癥、睡眠呼吸暫停綜合癥、癌癥、糖尿病、骨關(guān)節(jié)疾病等伴有睡眠障礙的相關(guān)文獻(xiàn)納入研究中，以期在運(yùn)動(dòng)干預(yù)睡眠結(jié)構(gòu)方面獲得更多數(shù)據(jù)，為不同運(yùn)動(dòng)干預(yù)形式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)干預(yù)時(shí)間段等要素對(duì)睡眠結(jié)構(gòu)的影響研究提供參考。此外，根據(jù)當(dāng)前納入的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，本研究認(rèn)為運(yùn)動(dòng)干預(yù)會(huì)縮短睡眠障礙成年人的總睡眠時(shí)長(zhǎng)，這一點(diǎn)還有待納入更多隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)予以進(jìn)一步分析。

4? ?結(jié)論

1）運(yùn)動(dòng)干預(yù)能改變睡眠障礙成年人的睡眠結(jié)構(gòu)，主要體現(xiàn)在：縮短睡眠潛伏期、總睡眠時(shí)長(zhǎng)、入睡后覺(jué)醒時(shí)長(zhǎng)，降低N1期睡眠和N2期睡眠的比例、增加N3期睡眠的比例。

2）有氧運(yùn)動(dòng)在縮短睡眠潛伏期的趨勢(shì)比身心運(yùn)動(dòng)顯著，身心運(yùn)動(dòng)在減少入睡后覺(jué)醒時(shí)長(zhǎng)的趨勢(shì)比有氧運(yùn)動(dòng)顯著。

3）單次運(yùn)動(dòng)45～60 min、持續(xù)12周以上的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案改善睡眠障礙成年人的睡眠結(jié)構(gòu)的效果更好。

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