面向失能老人的治理：基于場域轉(zhuǎn)換的視角

李丹 侯森

〔摘要〕中國現(xiàn)有4000萬失能半失能老人，如何滿足失能老人的照護(hù)需求，提升其生活質(zhì)量，不僅是我國應(yīng)對人口老齡化進(jìn)程中的難點(diǎn)與痛點(diǎn)，也是重要的社會治理問題。本文從場域轉(zhuǎn)換這一微觀視角出發(fā)，以失能老人為中心，考察了家庭與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老場域存在的差異，揭示了機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的社會心理機(jī)制，發(fā)現(xiàn)由家庭到機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)換引致的失能老人黏連與剝離、主人與客人、私人與公共三組矛盾，提出了家庭、機(jī)構(gòu)及社區(qū)的整合治理對策：機(jī)構(gòu)嵌入社區(qū)、健康賦權(quán)、保護(hù)老人的私人空間以及摒除對失能的偏見與歧視，以期實(shí)現(xiàn)失能老人在機(jī)構(gòu)中的善養(yǎng)。

〔關(guān)鍵詞〕失能老人;養(yǎng)老場域;慣習(xí);社會心理機(jī)制;治理

〔中圖分類號〕D632.1 〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A 〔文章編號〕2095-8048-（2021）04-0104-08

一、問題提出

中共中央、國務(wù)院發(fā)布的《國家積極應(yīng)對人口老齡化中長期規(guī)劃》提出了“健全以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)充分發(fā)展、醫(yī)養(yǎng)有機(jī)結(jié)合的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系”，明確將機(jī)構(gòu)養(yǎng)老定位由“補(bǔ)充”轉(zhuǎn)變成“充分發(fā)展”，并要求扶持引導(dǎo)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)聚焦失能失智老年人長期照護(hù)。〔1〕根據(jù)全國老齡辦發(fā)布的第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查結(jié)果，至2018年底我國失能半失能老人約4000萬，在傳統(tǒng)的家庭照護(hù)模式難以為繼的背景下，社會化的機(jī)構(gòu)照護(hù)日益成為失能老人家庭的“剛性需求”。然而從供給側(cè)看，這種龐大的剛性需求并沒有得到完全的滿足——僅有9.69%的失能老人由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員或保姆照料，家庭仍然承擔(dān)著90%以上的照護(hù)供給，并面臨子女照料缺失、配偶照料艱辛的困境（王震〔2〕，2018;唐敏〔3〕，2018;李彥潔等〔4〕，2017）。我國現(xiàn)階段提出“機(jī)構(gòu)充分發(fā)展”的政策目標(biāo)，正是在于積極推動機(jī)構(gòu)的專業(yè)化服務(wù)及資源優(yōu)勢能夠引領(lǐng)、指導(dǎo)、管理并融入社區(qū)居家照護(hù)中，形成居家社區(qū)機(jī)構(gòu)融合發(fā)展的養(yǎng)老服務(wù)治理體系，進(jìn)而解決好失能失智老人的養(yǎng)老問題。

目前針對養(yǎng)老服務(wù)的研究多單獨(dú)聚焦于家庭、社區(qū)或機(jī)構(gòu)養(yǎng)老場域，并取得豐碩的研究成果。在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老方面，文獻(xiàn)多集中在以下兩個方面。第一，關(guān)注選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的影響因素。比如有學(xué)者提出對于喪失或部分喪失生活自理能力的失能半失能老人、患病需要長期醫(yī)療護(hù)理的老年人來說，應(yīng)選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老?！?〕還有學(xué)者探討了失能老人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的主觀意愿及養(yǎng)老偏好（肖云、隨淑敏〔6〕，2017;王莉莉〔7〕，2014;張文娟、魏蒙〔8〕，2014）。第二，綜合分析機(jī)構(gòu)內(nèi)失能老人需求及生活狀況。如對于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的失能老人護(hù)理需求的研究（肖云、湯小燕〔9〕，2015;景躍軍、李元〔10〕，2014;王黎等〔11〕，2014）;對于失能老人生活質(zhì)量、滿意度、抑郁程度以及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)整體狀況等方面的研究（青連斌〔12〕，2017;李運(yùn)等〔13〕，2019;陳娜、袁妮〔14〕，2018;唐鈞〔15〕，2015;嚴(yán)運(yùn)樓等〔16〕，2018）。上述成果為我們提供了機(jī)構(gòu)照護(hù)養(yǎng)老狀況的總體圖景，然而遺憾的是鮮有研究揭示機(jī)構(gòu)內(nèi)老人需求未滿足或生活滿意度不高的微觀社會心理機(jī)制，其結(jié)果則表現(xiàn)為割裂了個體與結(jié)構(gòu)、主觀與客觀的互動關(guān)系。

失能老人作為能動性主體，是家庭和機(jī)構(gòu)聯(lián)結(jié)的紐帶。失能老人養(yǎng)老場域的選擇由家庭轉(zhuǎn)移到機(jī)構(gòu)，實(shí)質(zhì)上是將家庭中慣有的行為、心理模式帶入到機(jī)構(gòu)中，并在機(jī)構(gòu)中對慣有行為、心理模式不斷調(diào)整以適應(yīng)新環(huán)境，調(diào)適的結(jié)果決定了在機(jī)構(gòu)中養(yǎng)老的滿意度，也是衡量是否實(shí)現(xiàn)“老有善養(yǎng)”的最終標(biāo)尺。所以說，機(jī)構(gòu)不僅僅是老人身體的照護(hù)之所，也是心理安撫之地;進(jìn)一步講，機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建成如家庭一般老年人的生活、精神家園，成為養(yǎng)生、安心之所在，實(shí)現(xiàn)所謂的“機(jī)構(gòu)養(yǎng)老居家化”〔17〕 。由此，我們需要追問并厘清以下幾個問題：家庭和機(jī)構(gòu)對于失能老人差異何在？帶著家庭“影子”的失能老人與機(jī)構(gòu)如何互動并導(dǎo)致了哪些不適應(yīng)？如何治理以提高老人生活質(zhì)量？本文將引入布迪厄的場域理論，關(guān)注失能老人個體與家庭、機(jī)構(gòu)之間的互動關(guān)系，從老人由家庭向機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的場域轉(zhuǎn)換入手，探討機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的微觀社會心理機(jī)制，從而為構(gòu)建多元主體共治的養(yǎng)老服務(wù)體系提供理論依據(jù)，為實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)內(nèi)的老有善養(yǎng)提供實(shí)踐進(jìn)路。

二、理論工具

場域理論在皮埃爾·布迪厄（Pierre Bourdieu）宏大的思想體系中占據(jù)了重要地位。布迪厄認(rèn)為，一個場域可以被定義為在各種位置之間存在的客觀關(guān)系的一個網(wǎng)絡(luò)，或一個構(gòu)型〔18〕，是按照行動者特定邏輯設(shè)立的，是行動者參與社會活動的主要場所。布迪厄的場域不是一種對社會的單純的空間分割，而是指有一定文化特征因素在其中作用的相對獨(dú)立的具有社會性的“場域”，主觀性的東西已經(jīng)被包含進(jìn)去?！?9〕根據(jù)布迪厄?qū)τ趫鲇蚋拍畹慕缍ǎP者在下文所建構(gòu)的家庭場域、機(jī)構(gòu)場域，不僅僅是指失能老人生活的大小明確的物理空間，還包括失能老人與家庭成員、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)成員相處的氛圍以及各個成員之間建立起來的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)。布迪厄場域理論另一個核心的概念是慣習(xí)。慣習(xí)不同于習(xí)慣，它“是深刻地存在于性情傾向系統(tǒng)中的、作為一種技藝存在的生成性能力，是完完全全從實(shí)踐操持的意義上來講的， 尤其是把它看作某種創(chuàng)造性藝術(shù)”〔20〕 。慣習(xí)來源于行動者早期的社會化經(jīng)歷，能夠有所限制地自由地制造思想、感知、表達(dá)、行為、情緒等產(chǎn)品。

場域理論適用于分析失能老人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老治理問題，從而消除主、客觀二元對立及主體與結(jié)構(gòu)的割裂。場域并不是完全客觀的、結(jié)構(gòu)的，場域的形成穿插著人的主觀實(shí)踐因素。而慣習(xí)的形成也同樣糅合了個體的主觀成分和場域的客觀因素。也正是場域與慣習(xí)共有的客觀性和主觀性將場域和慣習(xí)統(tǒng)一起來，實(shí)現(xiàn)了結(jié)構(gòu)和個體的統(tǒng)一。由此推論，失能老人慣習(xí)既存有老人個體的主觀意識，又保留了家庭場域特有的客觀烙印。失能老人從家庭場域進(jìn)入機(jī)構(gòu)場域后，面臨著新的場域和原有慣習(xí)之間的相互較量，以判斷彼此之間是否適配。因此有必要將失能老人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老問題置于場域理論視野中，進(jìn)而將失能老人個體的主客觀與家庭、機(jī)構(gòu)的主客觀統(tǒng)一起來，以消除原有的二元對立，從而更精準(zhǔn)地把握失能老人內(nèi)在的“未被表述”出來的本質(zhì)需求，確定機(jī)構(gòu)與失能老人需求之間的潛在差距，為實(shí)現(xiàn)老有善養(yǎng)提供一種新思路。

三、治理切口：場域的差異和慣習(xí)的脫節(jié)

布迪厄認(rèn)為慣習(xí)與新的場域相遇，會出現(xiàn)三種不同的情況。第一種情況是，新的境遇（環(huán)境、機(jī)遇和限制）與慣習(xí)最初被內(nèi)化的環(huán)境十分相似，慣習(xí)就會比較順利地進(jìn)行社會再生產(chǎn)。第二種情況是，新的環(huán)境與最初被內(nèi)化的環(huán)境之間的差別不大，慣習(xí)也會隨之調(diào)整。第三種情況是，新的環(huán)境與最初被內(nèi)化的環(huán)境有顯著的不同，慣習(xí)與場域之間就會出現(xiàn)“不合拍”或“脫節(jié)”現(xiàn)象。而失能老人慣習(xí)與機(jī)構(gòu)場域的脫節(jié)會導(dǎo)致失能老人的不適應(yīng)、反抗、焦慮和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老滿意度降低。那么失能老人慣習(xí)與機(jī)構(gòu)場域是否脫節(jié)？脫節(jié)的表現(xiàn)形式是什么？這是解決不同場域養(yǎng)老治理問題的核心切口。

判斷失能老人慣習(xí)與機(jī)構(gòu)場域是否脫節(jié)，首先是要明確家庭養(yǎng)老場域和機(jī)構(gòu)場域存在何種差異。機(jī)構(gòu)場域本身是經(jīng)濟(jì)場域的附庸，其核心資本是經(jīng)濟(jì)資本，從本質(zhì)上來說養(yǎng)老機(jī)構(gòu)場域是依靠以照護(hù)服務(wù)買賣為要務(wù)的行動者之間的經(jīng)濟(jì)關(guān)系來維持的。付費(fèi)是失能老人進(jìn)入機(jī)構(gòu)場域的主要手段，是一種門檻或者說是分離器，一方面將有意愿但是卻交不起費(fèi)的失能老人阻止在外，另一方面進(jìn)入場域的失能老人又以繳費(fèi)的多寡享受優(yōu)劣不等的服務(wù)，比如房間的大小、居住人數(shù)、環(huán)境優(yōu)劣、照護(hù)等級等項(xiàng)目。家庭場域的維持則依靠的是行動者之間的親密情感關(guān)系，親密意味著行動者彼此間的熟識、信任與照料，情感則是在婚姻、血緣還是基于各種資源和照護(hù)的親密關(guān)系中穿插的關(guān)鍵主線。家庭的核心資本是情感資本，而經(jīng)濟(jì)資本只是他們實(shí)現(xiàn)情感寄托的一種工具。經(jīng)濟(jì)支持對于家庭關(guān)系的存續(xù)與發(fā)展是必要的支撐部分，但即使家庭成員不從事經(jīng)濟(jì)生產(chǎn)活動，沒有相應(yīng)的收入來源，甚至身體條件不足于自理時，家庭成員還是要負(fù)擔(dān)起照護(hù)責(zé)任，家庭之間的關(guān)系也不會因此斷裂。

由于家庭場域和機(jī)構(gòu)場域存在顯著差異，因此可以推斷失能老人由家庭場域進(jìn)入機(jī)構(gòu)場域會出現(xiàn)布迪厄所說的第三種情況，即慣習(xí)與場域的脫節(jié)。這種脫節(jié)現(xiàn)象具體可體現(xiàn)為如下三種情形。

（一）黏連與剝離：兩種矛盾的交織

失能老人初入機(jī)構(gòu)場域所表現(xiàn)的慣習(xí)脫節(jié)現(xiàn)象，其實(shí)是原有慣習(xí)與新入場域之間的矛盾。在此討論黏連與剝離的矛盾只是其中之一，并且該矛盾有顯性和隱性兩個層面。

首先是顯性矛盾，即機(jī)構(gòu)物理空間的剝離和失能老人期望與家庭黏連的矛盾。家庭在老年人的生活中有舉足輕重的作用，家庭不僅為老年人的生活提供物質(zhì)支持，更是老年人情感寄托的場所，是老年人與家庭成員聯(lián)系的最主要場域。費(fèi)孝通先生認(rèn)為中國鄉(xiāng)土社會的人際關(guān)系是同心圓狀的差序格局網(wǎng)絡(luò)，親屬關(guān)系是距離圓心最近的一種關(guān)系?！?1〕并且，隨著老年人在社會中其他角色的弱化，他們對于家庭的親密關(guān)系越來越重視，兒孫滿堂、承歡膝下是大多數(shù)老年人的期望。我國老年人仍然主要依靠兒女養(yǎng)老，在思想上仍然存在“養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)觀念。然而對于失能老人來說，居家養(yǎng)老卻存在困境。一方面，家庭的經(jīng)濟(jì)、服務(wù)提供功能或存在弱化現(xiàn)象〔22〕。另一方面，由于自理功能的部分或全部喪失，家庭成員必須付出巨大的成本來照料老人，相比于經(jīng)濟(jì)壓力，照料失能老人帶來的精力上的損耗更讓家庭成員無力承受，因而選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老照護(hù)日益成為迫不得已的“剛需”。雖然機(jī)構(gòu)能讓家庭成員從繁重的照料中解脫出來，且能給失能老人更專業(yè)、細(xì)致的照護(hù)，但是另一方面，機(jī)構(gòu)天然的空間隔離也拉遠(yuǎn)了原有家庭間親密的代際關(guān)系，血緣親屬對于失能老人的情感支持也因由空間轉(zhuǎn)換帶來的開放性式微和封閉性增強(qiáng)而變得越來越薄弱。

其次是隱性矛盾。即失能老人自己主動的剝離與機(jī)構(gòu)推動黏連之間的矛盾。對于失能老人來說他們又不總是被動的，住進(jìn)機(jī)構(gòu)的他們也能發(fā)揮自己的主動性，借助手機(jī)——打電話來實(shí)現(xiàn)自身與家庭的黏連。在調(diào)研過程中老人會用“我打個電話（子女）就來了”來回應(yīng)“子女多久來看你”這樣的提問。但筆者追問他們給子女打電話的頻度時，老人則以“子女忙”“自己沒有事”“在這里挺好”等作為“不打電話”的理由。“打電話就來”是作為子女的責(zé)任，是老人感覺自己與家庭仍然關(guān)聯(lián)的一種方式，抑或是子女賦予給老人的“契約權(quán)力”，延續(xù)著老人自己在家庭中家長地位的體驗(yàn)，但這種權(quán)力很少由住進(jìn)機(jī)構(gòu)的老人行使。這是失能老人和家庭的主動剝離。隨著現(xiàn)代化進(jìn)程的加快，傳統(tǒng)孝道文化的沒落，老人不再享有經(jīng)驗(yàn)上的威望，逐漸偏離了家庭的中心地位，對于家庭事務(wù)越來越喪失話語權(quán)。特別是失能老人，在不給家庭做貢獻(xiàn)的同時，還需要消耗家庭大量資源。由身體困境帶來的巨大反差不僅會給他們帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)，還誘使他們做出邊緣化選擇。機(jī)構(gòu)便是他們的選擇之一。然而一旦進(jìn)入機(jī)構(gòu)，失能老人與家庭的距離則進(jìn)一步拉大，被邊緣化的認(rèn)知進(jìn)一步加深，導(dǎo)致失能老人即使知道自己擁有“打電話子女就來”的權(quán)力，但也不行使。矛盾就在于機(jī)構(gòu)對失能老人在長期老化過程中形成的與家庭場域主動剝離的性情傾向是持反對態(tài)度的。機(jī)構(gòu)會主動開展各種活動、動用相關(guān)資源來支持老人與家庭的黏連，阻止老人與家庭的剝離，因?yàn)檫@種狀態(tài)通常會對老年人的身心健康產(chǎn)生不利影響，增加老年人日?；顒幽芰κ軗p和精神不適的風(fēng)險。

（二）主人與客人：角色地位的落差

雖然目前關(guān)于現(xiàn)代化和家庭代際關(guān)系變遷的討論很多，但并沒有達(dá)成一致的意見。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，伴隨著現(xiàn)代化進(jìn)程的加快，老年人在家庭中的權(quán)力和地位已日漸衰落，父母身份已經(jīng)“非神圣化”〔23〕，甚至老年人在家庭中“保姆化”， 即老年人承擔(dān)大多數(shù)家務(wù)責(zé)任而放棄了大部分的決策權(quán)〔24〕。在上文也提及老人在家庭中地位由中心到邊緣的嬗變，但是這種嬗變發(fā)生在家庭場域中的核心血緣圈層，是一種相對的變化。在家庭場域中老人的地位雖然沒落了，甚至被年輕一代排擠在重大事件決定和管理范疇之外，把老年人標(biāo)簽為“落后”“沒文化”“老掉牙”，對他們的觀點(diǎn)嗤之以鼻，但老人終歸是這個家庭的主人之一，其在處理家庭關(guān)系中被賦予的仍然是主人角色，并沒有將其冠以“外人”隔離起來。這種“主人翁”慣習(xí)是在家庭生活的數(shù)十年中形成的。少幼時期與家庭的融入并建立起來的信任，是“主人翁”意識的萌芽;青壯時期占據(jù)家庭場域中的優(yōu)勢位置，導(dǎo)致這種觀念沉淀至骨子里;暮年時期，家庭主人意識受到崛起的青年一代的威脅，但它在面臨著隱退和衰弱風(fēng)險的同時，也會有所抗拒。現(xiàn)在越來越多的老人選擇獨(dú)居，一方面是為了規(guī)避與子女生活帶來的摩擦、麻煩;另一方面也是出于被排斥的敏感，為了維持其原有的家庭地位做出的無奈選擇。

然而，家庭場域中形塑的“主人翁”慣習(xí)卻無法在機(jī)構(gòu)場域得到再生產(chǎn)。機(jī)構(gòu)場域突出的是市場原則，是買賣關(guān)系的體現(xiàn)，追求雙方處于平等地位的等價、自由交換。正如顧客去商店買東西：出讓經(jīng)濟(jì)資本，獲得商品的使用價值，顧客并不會因?yàn)橘徺I一兩件商品而宣稱擁有商店的所有權(quán)，成為商店的主人。雖然很多機(jī)構(gòu)宣傳讓住進(jìn)來的失能老人享受“回家般的溫馨”，這更多的像是商家服務(wù)上的包裝，目的是讓老人的體驗(yàn)更好?！拌F打的機(jī)構(gòu)流水的老人”，入住人員的高流動性，從一定程度上來說也不可能營造出家庭的氛圍。此外，失能老人是高風(fēng)險群體，高風(fēng)險意味著高死亡。盡管機(jī)構(gòu)總是刻意避免讓臨終的老人在院內(nèi)去世，甚至“殯儀館的車也要從后門走”，但同伴突然地杳無音信，不免讓老人產(chǎn)生聯(lián)想，這種帶有死亡暗示的聯(lián)想，不僅不會讓住進(jìn)來的老人有家的歸屬感，反而讓他們覺得機(jī)構(gòu)就是自己生命的“最后一站”。

從家庭到機(jī)構(gòu)，失能老人的角色由主人變成了過客，這意味著在家庭中構(gòu)建的“主人意識”，也將受到新入場域的“客人意識”的沖擊：床位數(shù)量補(bǔ)貼的政策方式，變相激勵機(jī)構(gòu)多建多人間，那么不合脾氣的室友就不得不將就;出行不再那么隨意，取而代之的是簽訂協(xié)議，履行請假手續(xù);飲食也變成了利于消化的“老年餐”，無法依據(jù)自己的喜好對一日三餐進(jìn)行葷素搭配;家庭中處尊居顯的“老來寶”，不再享有發(fā)布命令的特權(quán)，更有甚者摔倒后只因不熟悉、怕麻煩而怯于呼救，倒在地上整整一夜。這種由角色變遷帶來的不適應(yīng)，其實(shí)質(zhì)是原有慣習(xí)與新入場域之間的不匹配。

（三）私人與公共：隱私保護(hù)的困境

人與人之間的空間關(guān)系可以表現(xiàn)為相互排斥、相互重疊的關(guān)系。相互排斥的是私人空間?！?5〕人是具有思想的人，隱晦的倫理心理、天然的自尊情感、樸素的公私觀念以及內(nèi)心獨(dú)處的欲望驅(qū)動構(gòu)建自我的私人空間，來實(shí)現(xiàn)“欲求的隱私狀態(tài)”〔26〕 。人們劃地而居，建立家庭，從物理空間上將自我與外界隔離，并產(chǎn)生了不同的關(guān)系模式和行動邏輯。構(gòu)建家庭，將自我事務(wù)隔離于公眾或他人眼光的行為，從本質(zhì)上可被看作對隱私的追求。家庭是私人空間的中心，是實(shí)現(xiàn)人們隱私訴求的最佳場域。在中國的人際關(guān)系中，往往也是以家庭為中心呈現(xiàn)所謂的“差序格局”，并據(jù)此來選擇私人空間的開放程度。因?yàn)橛辛思彝プ鳛殡[私的屏障，人們在家的開放程度最大，最能達(dá)到“欲求的隱私狀態(tài)”與“實(shí)現(xiàn)的隱私狀態(tài)”的平衡。這就從私人空間的角度上，解釋了老年人為什么愿意選擇在家養(yǎng)老。對于主動選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老年人來說往往也是處于獨(dú)立的需要，他們不再從傳統(tǒng)的道義責(zé)任角度考慮自身的養(yǎng)老問題，也不再將自身的幸福感依托于家人，而是主動尋求個人生活的獨(dú)立自主〔27〕。對于被動選擇的老年人來說，自身就沒有放棄對于家庭中私人空間的追求，并帶著這種特有的隱私慣習(xí)進(jìn)入到機(jī)構(gòu)場域。

與作為私人空間的家庭不同，機(jī)構(gòu)是相互重疊的公共空間，在這種群居的環(huán)境中對失能老人隱私的保護(hù)就顯得非常困難。老人入住機(jī)構(gòu)需要填寫各種信息表格，需要對經(jīng)濟(jì)能力、失能水平進(jìn)行評估，這暴露了老人的經(jīng)濟(jì)隱私、健康隱私。因?yàn)槭芾先耸歉唢L(fēng)險群體，機(jī)構(gòu)必須對其親屬子女有所了解，這涉及對失能老人家人的隱私。由于機(jī)能的損傷，在進(jìn)行日常照護(hù)服務(wù)時，失能老人與護(hù)理人員不得不進(jìn)行肢體上的接觸，洗澡、如廁、穿衣、脫衣等行為會讓老人最私密的身體部位暴露在護(hù)理人員的眼中，觸及老人生理和身體隱私。社會工作者、志愿者或是護(hù)理人員在為老人提供精神慰藉服務(wù)時，又會牽扯到失能老人性格、愛好、人生態(tài)度、思想觀念、過往經(jīng)歷等方面的隱私。失能老人的私人空間也受到了極大壓縮，個人空間范圍往往僅剩勉強(qiáng)容得下身軀的床鋪和堆滿雜物的柜子、背包。此外，在保護(hù)與被保護(hù)、給予與被給予的關(guān)系下，護(hù)理人員對于失能老人來說始終處于一種無法違背的優(yōu)勢地位，這就意味著護(hù)理人員侵入失能老人的隱私空間、獲取隱私信息存在某種合理性，失能老人的私人生活也就變成了他人可以隨意出入的公共綠地。

根據(jù)馬斯洛的需要層次理論，人的尊重與自我實(shí)現(xiàn)需要屬于高層次需要。而自尊需要和個人的隱私權(quán)利緊密聯(lián)系。哥德金認(rèn)為，“決定公眾可以知道多少個人事務(wù)的權(quán)利”是個人與生俱來的權(quán)利。這項(xiàng)權(quán)利是“個人尊嚴(yán)”發(fā)生和保存的要件?！?8〕也就是說，拋開隱私權(quán)利來宣揚(yáng)失能老人的養(yǎng)老尊嚴(yán)是可笑的，保護(hù)隱私就是維護(hù)老人的尊嚴(yán)。但我們總是經(jīng)驗(yàn)性地認(rèn)為，在保障基本生存面前，其他的一切都要靠后，似乎住進(jìn)機(jī)構(gòu)的代價就包括失能老人對于隱私的讓渡。機(jī)構(gòu)既很難維護(hù)失能老人的隱私，又缺乏維護(hù)這種隱私的意識，那么失能老人在家庭中形成的特有的隱私慣習(xí)，在機(jī)構(gòu)中就難以延續(xù)。這種脫節(jié)不可避免地挫傷老人的自尊，進(jìn)而產(chǎn)生馬斯洛所說的“精神疾病”——失敗即無能力達(dá)到的精神健康狀態(tài)?！?9〕

四、治理路徑：慣習(xí)與場域的調(diào)適

慣習(xí)與場域之間的“不合拍”是暫時的。這是因?yàn)閼T習(xí)具有一定的穩(wěn)定性，但并不是恒久不變的。慣習(xí)會內(nèi)化新的客觀對象，使慣習(xí)與新的場域之間的關(guān)系由不適合變得適合。然而慣習(xí)內(nèi)化客觀對象的方式、過程以及內(nèi)化的結(jié)果卻大有差異。內(nèi)化可能是主動或被動的、平和或是曲折的、溫柔的或是暴力的。對失能老人的慣習(xí)與機(jī)構(gòu)場域進(jìn)行調(diào)適，目的就是使這個適應(yīng)周期變短，速率加快，過程柔和。

（一）將機(jī)構(gòu)嵌入社區(qū)

“嵌入式”養(yǎng)老服務(wù)模式是機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和社區(qū)居家養(yǎng)老兩種模式的補(bǔ)充和整合?！?0〕這種開在家門口的機(jī)構(gòu)規(guī)模小、易推廣、管理簡單，具有明顯的情感優(yōu)勢和地緣優(yōu)勢?！扒度胧健睓C(jī)構(gòu)一般開設(shè)在社區(qū)內(nèi)部，或是社區(qū)周邊，沒有離開失能老人熟悉的環(huán)境和人際關(guān)系，滿足了失能老人在地養(yǎng)老的需要，也降低了失能老人入住機(jī)構(gòu)的適應(yīng)難度。嵌入社區(qū)的機(jī)構(gòu)，離家近，方便失能老人“常回家看看”，子女也有更多的機(jī)會去看望父母，帶給失能老人更多的親情慰藉。 “嵌入式”養(yǎng)老較之機(jī)構(gòu)養(yǎng)老有更弱的隔離感，一定程度上順延了失能老人對家庭黏連的慣習(xí)。雖然該養(yǎng)老模式目前面臨著社區(qū)空間不足、政策規(guī)劃不完善、經(jīng)驗(yàn)準(zhǔn)備不充分、 “鄰避現(xiàn)象”等問題，但仍很好契合了失能半失能老人特殊的多元化照護(hù)需求，是解決目前養(yǎng)老困境的有效路徑之一。

（二）充分的健康賦權(quán)

有學(xué)者將健康賦權(quán)定義為患者積極開發(fā)和利用知識與能力，培養(yǎng)信心，獲得自我發(fā)展與自我滿足，提升自我意識感和自我效能感，從而控制疾病、管理生活和促進(jìn)健康的過程?！?1〕機(jī)構(gòu)要開展健康賦權(quán)教育，激發(fā)失能老人內(nèi)心的潛力，營造可以讓失能老人傾訴自己需求和不滿的氛圍，通過開展“老年會議”等多種形式，讓失能老人有渠道把真正想說的話說出來。護(hù)工在護(hù)理實(shí)踐中要承認(rèn)老人的自我照護(hù)能力，尊重失能老人的意愿，鼓勵失能老人獲取健康知識，對于老人積極的行為要及時給予肯定反饋，打消他們“累贅”“負(fù)擔(dān)”的消極觀念。家人要理解支持，積極提供相關(guān)資源，參與到互動過程中來。研究表明健康賦權(quán)提升了老年人的獨(dú)立自主性，增強(qiáng)了其尊嚴(yán)感、社會存在感，改善了其生活質(zhì)量，使老年人更加有話語權(quán)、選擇權(quán)，更像一個健全的“社會人”。這些舉措無疑會提升失能老人與機(jī)構(gòu)的融合度，增強(qiáng)失能老人對于機(jī)構(gòu)的歸屬感，提升其“主人翁意識”，進(jìn)而能有效減輕“主人”角色到“客人”角色的落差。

（三）適度保護(hù)失能老人的私人空間

居所，是靈魂的安養(yǎng)之地，馬虎不得。我們在不斷強(qiáng)調(diào)老人生存重要性的時候，是否忽略了他們精神的價值需求呢？在大力倡導(dǎo)以人為本的社會中，“人”不僅僅是指人的身體，或是人專有的財富，還要關(guān)注人的內(nèi)心“思想、情緒和感受”以及“個人不可侵犯的人格”。機(jī)構(gòu)中的失能老人當(dāng)然也有其獨(dú)立、不愿意被他人侵犯的精神世界，在這片只屬于自己的天空中，他們可以摘下偽裝的面具、安撫疲憊的心靈、放松緊張的情緒，一切都可以按照自己的本性來安排，只有獲得這樣的精神世界，失能老人才能獲取真正的人格上的尊嚴(yán)。從現(xiàn)狀來看，機(jī)構(gòu)對于失能老人隱私空間的保護(hù)觀念及措施都還很薄弱，機(jī)構(gòu)也往往出于安全考量，利用自身的地位優(yōu)勢，對于失能老人的隱私空間進(jìn)行過度的干預(yù)和管制，失能老人的隱私期望往往也遭到了否定。因此機(jī)構(gòu)應(yīng)考慮對失能老人私人空間的適度安排及保護(hù)。

（四）摒除對失能的偏見與歧視

目前社會上還普遍存在著對“失能”的偏見或歧視。在整個社會場域——“元場域”中對于“失能老人”已經(jīng)形成某種刻板的負(fù)面印象，比如無用、乖戾、負(fù)擔(dān)等。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，在我國失能老人總規(guī)模中，輕度失能老人占比為84.3%;中度失能老人占比5.1%，重度失能老人占比10.6%。〔32〕誠如古羅馬哲學(xué)家西塞羅所說，“老年人的優(yōu)勢不是體力、活動或身體的靈活性，而是深思熟慮，性格與意見的表達(dá)。這些品質(zhì)與能力不但沒有隨年老而喪失，而是益發(fā)增強(qiáng)了”〔33〕。因此我們不能也不應(yīng)該將失能老人看作社會的負(fù)資產(chǎn)，而應(yīng)更多地學(xué)會尊重并欣賞他們豐富的人生閱歷、堅(jiān)韌的意志和毅力以及智慧的意見表達(dá)。從宏觀層面而言，只有改變社會中對失能老人的偏見或歧視，也即是慣習(xí)，才能讓失能老人獲得更多的社會支持與關(guān)愛，也更有助于他們的康復(fù)。從微觀而言，個人只有在早期的社會化中消除對于失能老人偏見的慣習(xí)，才能在自己步入老年期后更淡定從容地應(yīng)對失能的風(fēng)險。

五、結(jié)語

世界衛(wèi)生組織在《建立老年人長期照顧政策的國際共識》（2000）中提出，“長期照顧是由非正式提供照顧者和/或?qū)I(yè)人員開展的活動系統(tǒng)，以確保缺乏完全自理能力的人能根據(jù)個人的優(yōu)先選擇保持最高可能的生活質(zhì)量，并享有最大可能的獨(dú)立、自主、參與、個人充實(shí)和人類尊嚴(yán)”〔34〕。面對我國日益深度老齡化、高齡化進(jìn)程，失能老人規(guī)模將持續(xù)擴(kuò)大。如何構(gòu)建有效的老齡社會治理體系，特別是面向失能老人的治理方案，是當(dāng)下嚴(yán)峻的社會治理課題，也是未來長期的挑戰(zhàn)。家庭、社區(qū)與機(jī)構(gòu)融合發(fā)展，多元主體互動，場域優(yōu)勢互補(bǔ)，在滿足老人安全健康需求的同時，深度關(guān)照老人未被滿足的心理與精神需求，是確保老人生命尊嚴(yán)的必由路徑，也是實(shí)現(xiàn)馬克思提出的“人的自由與全面發(fā)展”的應(yīng)有之義。

〔參考文獻(xiàn)〕

〔1〕中共中央國務(wù)院印發(fā)國家積極應(yīng)對人口老齡化中長期規(guī)劃〔N〕.人民日報，2019-11-22.

〔2〕王震.我國長期照護(hù)服務(wù)供給的現(xiàn)狀、問題及建議〔J〕.中國醫(yī)療保險，2018，（9）.

〔3〕唐敏.失能老人養(yǎng)老服務(wù)的理論模型、系統(tǒng)構(gòu)成與支持體系〔J〕.社會保障評論，2018，（2）.

〔4〕李彥潔等.農(nóng)村失能老年人照顧者生活質(zhì)量及影響因素分析〔J〕.全科護(hù)理，2017，（1）.

〔5〕陳友華.居家養(yǎng)老及其相關(guān)的幾個問題〔J〕.人口學(xué)刊，2012，（4）.

〔6〕肖云，隨淑敏.我國失能老人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老意愿分析——基于新福利經(jīng)濟(jì)學(xué)視角〔J〕.人口與發(fā)展，2017，（2）.

〔7〕王莉莉.中國城市地區(qū)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展分析〔J〕.人口學(xué)刊，2014，（4）.

〔8〕張文娟，魏蒙.城市老年人的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老意愿及影響因素研究——以北京市西城區(qū)為例〔J〕.人口與經(jīng)濟(jì)，2014，（6）.

〔9〕肖云，湯小燕.提高民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)長期照護(hù)服務(wù)供給能力研究〔J〕.河北經(jīng)貿(mào)大學(xué)學(xué)報（綜合版），2015，（2）.

〔10〕〔32〕景躍軍，李元.中國失能老年人構(gòu)成及長期護(hù)理需求分析〔J〕.人口學(xué)刊，2014，（2）.

〔11〕王黎等.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失能老人護(hù)理服務(wù)內(nèi)容及實(shí)施者資質(zhì)的研究〔J〕.中華護(hù)理雜志，2014，（11）.

〔12〕青連斌.我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基本情況的調(diào)查與初步分析〔J〕.晉陽學(xué)刊，2017，（1）.

〔13〕李運(yùn)等.居住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人失能現(xiàn)狀及失能老年人的生活質(zhì)量影響因素〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2019，（5）.

〔14〕陳娜，袁妮.增能視閾下失能老人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的社會工作介入探討〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2018，（2）.

〔15〕唐鈞.中國老年服務(wù)的現(xiàn)狀、問題和發(fā)展前景〔J〕.國家行政學(xué)院學(xué)報，2015，（3）.

〔16〕嚴(yán)運(yùn)樓，楊毅，章萍.失能老人機(jī)構(gòu)照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)研究〔J〕.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2018，（9）.

〔17〕穆光宗.我國機(jī)構(gòu)養(yǎng)老發(fā)展的困境與對策〔J〕.華中師范大學(xué)學(xué)報（人文社會科學(xué)版），2012，（2）.

〔18〕〔20〕布迪厄，華康德.實(shí)踐與反思〔M〕.北京：中央編譯出版社，1998：133-134，170-172.

〔19〕李全生.布迪厄場域理論簡析〔J〕.煙臺大學(xué)學(xué)報（哲學(xué)社會科學(xué)版），2002，（4）.

〔21〕費(fèi)孝通.鄉(xiāng)土中國〔M〕.北京：人民出版社，2015：25-34.

〔22〕黃健元，常亞輕.家庭養(yǎng)老功能弱化了嗎？——基于經(jīng)濟(jì)與服務(wù)的雙重考察〔J〕.社會保障評論，2020，（4）.

〔23〕閻云翔.私人生活的變革：一個中國村莊的愛情、家庭與親密關(guān)系1949—1999〔M〕.上海：上海書店出版社，2006：124-129.

〔24〕肖索未.“嚴(yán)母慈祖”：兒童撫育中的代際合作與權(quán)力關(guān)系〔J〕.社會學(xué)研究，2014，（6）.

〔25〕周安平.私人空間與公共空間漫談〔J〕.浙江社會科學(xué)，2017，（5）.

〔26〕〔28〕徐亮.論隱私權(quán)〔D〕.武漢大學(xué)，2005.

〔27〕張?jiān)僭?關(guān)系主義的個體——城市老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的個體化理論闡釋〔J〕.老齡科學(xué)研究，2016，（10）.

〔29〕馬斯洛.動機(jī)與人格〔M〕.北京：華夏出版社，1987：40.

〔30〕胡宏偉等.“嵌入式”養(yǎng)老模式現(xiàn)狀、評估與改進(jìn)路徑〔J〕.社會保障研究，2015，（2）.

〔31〕楊陽，曾鐵英.健康賦權(quán)理論在老年護(hù)理中的啟示〔J〕.中華護(hù)理雜志，2016，（6）.

〔33〕西塞羅.論老年論友誼論責(zé)任〔M〕.徐奕春譯.北京：商務(wù)印書館，2009：11.

〔34〕世界衛(wèi)生組織.建立老年人長期照顧政策的國際共識（2000）〔DB/OL〕.https：//www.who.int/publications/list/WHO_HSC_AHE_00_//zh/index.html.

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