• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    改良線袢法Latarjet術(shù)后早期移植骨塊微動的生物力學(xué)機(jī)制:有限元分析

    2021-08-06 09:25:22梁新枝覃其煌梁達(dá)強(qiáng)鄧楨翰李瑛丘志河李盛吳冰李皓柳海峰陸偉
    關(guān)鍵詞:外旋骨塊塑形

    梁新枝 覃其煌,2 梁達(dá)強(qiáng) 鄧楨翰 李瑛 丘志河 李盛 吳冰 李皓 柳海峰 陸偉,2

    1 深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院(深圳市第二人民醫(yī)院)運(yùn)動醫(yī)學(xué)科(廣東深圳518035)

    2 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院(廣東汕頭515041)

    人體肩關(guān)節(jié)運(yùn)動僅通過65%肱骨頭便可完成,該關(guān)節(jié)同時相對缺少骨約束,因此肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定與否一直以來都是個困擾臨床醫(yī)生的問題[1-2]。目前Latarjet 手術(shù)是解決復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位最有效的術(shù)式之一,其喙突轉(zhuǎn)位治療伴有明顯骨質(zhì)缺損的肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位效果良好,復(fù)發(fā)率低[11]。自1954年由Latarjet 開創(chuàng)以來,該術(shù)式得到不斷改良[3-8]。已有文獻(xiàn)報(bào)道螺釘固定Latarjet 術(shù)后存在喙突骨塊的吸收和不愈合,從而導(dǎo)致再發(fā)脫位等諸多并發(fā)癥[9-10]。而采用非堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的線袢法固定方式的既往研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)過1年左右的塑形,骨塊最終與關(guān)節(jié)面平行融合,恢復(fù)了關(guān)節(jié)盂的“正梨形”形態(tài),形成與肱骨頭運(yùn)動軌跡相符的弧形關(guān)節(jié)面,而且3年隨訪盂肱關(guān)節(jié)并未出現(xiàn)撞擊性退變[11]。但目前尚缺乏該技術(shù)中長期療效的研究報(bào)道,也缺乏有力證據(jù)解釋改良線袢固定后塑形的生物力學(xué)機(jī)制。

    以往涉及盂肱關(guān)節(jié)的研究多建立于臨床隨訪過程中的影像數(shù)據(jù),以及利用動物或尸體作為研究模型來探究術(shù)后塑形的生物力學(xué)機(jī)制,但由于肩關(guān)節(jié)本身的復(fù)雜程度,所得結(jié)果多用于評估術(shù)后療效以及對所得良好塑形的機(jī)制進(jìn)行合理猜測。在這種情況下,基于肌肉骨骼模型的有限元分析可以估算在不同載荷條件下盂肱關(guān)節(jié)周圍的生物力學(xué)行為[12-13],如Piyush 等[14]利用有限元模型研究肱骨缺損及關(guān)節(jié)盂缺損兩者病理狀態(tài)共同存在時對盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響,而Nazmi等[15]也通過有限元技術(shù)來分析傳統(tǒng)螺釘固定Latarjet 術(shù)后肩關(guān)節(jié)外旋過程中骨塊的生物力學(xué)分布,這些發(fā)現(xiàn)均為肱骨頭和關(guān)節(jié)盂骨缺損時盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的生物力學(xué)行為提供了理論依據(jù)。

    鑒于此,本研究通過有限元分析方法探究改良線袢法Latarjet 術(shù)后喙突骨塊塑形的生物力學(xué)機(jī)制,為該術(shù)式改良提供一定理論支持。

    1 研究方法

    1.1 建模及網(wǎng)格劃分

    使用美國虛擬人網(wǎng)站(Visible Hum)提供的男性人體(亞洲)離體標(biāo)本斷層解剖圖像,作為肩關(guān)節(jié)實(shí)體幾何重建的數(shù)據(jù)源。通過三維建模軟件Simpleware6.0進(jìn)行三維建模,降斷層解剖圖像建立成STL 三維模型。通過Geomagic Studio 軟件對模型進(jìn)行逆向處理,包括模型的切割、光滑,曲面化等。使用Hypermesh 軟件對曲面化模型進(jìn)行網(wǎng)格劃分,并設(shè)置材料屬性及部分有限元前處理工作。通過Abaqus 有限元分析軟件對模型進(jìn)行有限元相關(guān)屬性的設(shè)置,并進(jìn)行有限元分析。使用相關(guān)數(shù)據(jù)處理軟件對數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行整理分析,并制作數(shù)據(jù)圖。

    1.2 建模及網(wǎng)格劃分

    1.2.1 有限元模型建立

    在人體肩關(guān)節(jié)斷層解剖圖上選取自鎖骨頂端至肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面共380 層的斷層圖像,層厚1 mm。在Simpleware中導(dǎo)入包含肩部的斷層掃描數(shù)據(jù),選取合適的灰度值,設(shè)定分割閾值生成蒙板。對蒙板進(jìn)行修正、縮減、光滑、開閉等操作,使肩關(guān)節(jié)各個部分能明顯區(qū)分,將模型導(dǎo)出為STL模型(圖1)。再將該STL模型導(dǎo)入逆向處理軟件GeomagicStudio2013中進(jìn)行逆向處理,按照手術(shù)要求切割喙突前段約2 cm骨塊,并將其裝配到以關(guān)節(jié)盂為中心的近似圓的3:30 位置,并偏外突出于關(guān)節(jié)盂面約4 mm(圖2)。由于本次實(shí)驗(yàn)主要探究骨與骨之間的關(guān)系,故省略肩袖肌肉等軟組織做簡化模型。同時在Geomagic Studio 2013 中對模型進(jìn)行曲面光滑處理,構(gòu)造曲面片并構(gòu)建格柵。生成CAD模型,并進(jìn)行布爾運(yùn)算,導(dǎo)出為IGS格式文件(圖3)。

    圖1 Simpleware中導(dǎo)入包含肩部的斷層掃描數(shù)據(jù),選取合適的灰度值,設(shè)定分割閾值生成蒙板。對蒙板進(jìn)行修正、縮減、光滑、開閉等操作,使肩關(guān)節(jié)各個部分能明顯區(qū)分,將模型導(dǎo)出為STL模型

    圖2 于Geomagic Studio 2013中進(jìn)行逆向處理后的STL模型

    圖3 于Geomagic Studio 2013中進(jìn)行曲面光滑處理并進(jìn)行布爾運(yùn)算,導(dǎo)出為IGS格式文件

    1.2.2 賦值及網(wǎng)格劃分

    完成模型的曲面化之后,將IGS 模型導(dǎo)入Hyper?mesh14.0 中進(jìn)行網(wǎng)格劃分(圖4)。肩關(guān)節(jié)的三維實(shí)體建模完成后,根據(jù)前人實(shí)驗(yàn)以及考慮材料特性的不同,需要對模型不同部分進(jìn)行分類,分別定義各自的材料力學(xué)參數(shù)(表1)[16]。本次選取的材料力學(xué)參數(shù)為楊氏模量及泊松比:泊松比是指材料在單向受拉或受壓時,橫向正應(yīng)變與軸向正應(yīng)變的絕對值的比值,也叫橫向變形系數(shù),它是反映材料橫向變形的彈性常數(shù);根據(jù)胡克定律,在物體的彈性限度內(nèi),應(yīng)力與應(yīng)變成正比,比值被稱為材料的楊氏模量,它是表征材料性質(zhì)的一個物理量,以上力學(xué)參數(shù)大小僅取決于材料本身的物理性質(zhì)。楊氏模量的大小標(biāo)志了材料的剛性,楊氏模量越大,越不容易發(fā)生形變。為了在網(wǎng)格化中精確再現(xiàn)肩關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu),本研究選用10節(jié)點(diǎn)的四面體單元對肱骨和肩胛骨進(jìn)行網(wǎng)格劃分,以適應(yīng)人體肩關(guān)節(jié)不規(guī)則的幾何形狀,該四面體每個節(jié)點(diǎn)具有6 個方向的自由度(表2)。

    表2 模型網(wǎng)格情況

    圖4 IGS模型于Hypermesh14.0中進(jìn)行網(wǎng)格劃分后的模型情況

    表1 材料力學(xué)參數(shù)

    1.3 約束及載荷

    1.3.1 約束情況

    使用Abaqus中的面-面接觸算法模擬關(guān)節(jié)與軟骨之間的接觸,肱骨與骨塊以及肩胛骨與骨塊的接觸。骨塊與肩胛骨使用彈簧單元進(jìn)行彈性連接。使用了ABAQUS中的STRING單元作為彈性連接元件,特性為只能在兩個連接點(diǎn)形成隨距離變化的彈力(拉力)。固定連接是在兩個連接點(diǎn)產(chǎn)生全方向的力和力矩,并保持骨塊不能移動。實(shí)際手術(shù)中由于繩索的連接固定骨塊,外旋過程時肱骨擠壓骨塊,故仿真中采取骨塊靠中間的位置設(shè)立一排彈簧單元,以模擬其被繩索固定的力學(xué)特性(圖5A、5B)。選取肩胛骨末端小部分表面網(wǎng)格6個自由度完全約束(圖5C)。選取肱骨頭正中心一參考點(diǎn),并選取肱骨外表面部分節(jié)點(diǎn)設(shè)置Coupling(圖5D)。

    圖5 有限元模型約束情況

    1.3.2 載荷情況

    對該參考點(diǎn)施加旋轉(zhuǎn)位移模擬肱骨外旋動作。在仿真開始前,通過調(diào)試肱骨初始位置,將肱骨旋轉(zhuǎn)到即將與骨塊碰撞位置,以提高運(yùn)算速度,以及省去沒有意義的結(jié)果數(shù)據(jù)。實(shí)際仿真中,發(fā)現(xiàn)在肱骨從接觸骨塊到外旋24°后,骨塊將脫離與肱骨的接觸,往后的仿真失效,取前24度的數(shù)據(jù)作為仿真結(jié)果(圖6)。

    圖6 仿真動態(tài)外旋過程

    1.4 有限元數(shù)據(jù)收集

    將完成所有有限元前處理后的模型導(dǎo)出為INP 文件,整個動態(tài)碰撞求解過程在Abaqus 顯示求解器中完成,耗時2 h。求解完成之后進(jìn)入Abaqus 可視化結(jié)果處理頁面,對結(jié)果進(jìn)行分析。通過預(yù)設(shè)好的Step 分析及Output輸出文件,得到所需要的數(shù)據(jù)結(jié)果,截取相關(guān)的Von mises應(yīng)力圖片及位移圖片。

    2 結(jié)果

    2.1 肱骨應(yīng)力

    在仿真過程中,自肱骨與骨塊撞擊開始,肱骨上的最大應(yīng)力點(diǎn)(轉(zhuǎn)位喙突對肱骨的反作用力)始終出現(xiàn)在與骨塊的接觸區(qū)域,并且總應(yīng)力分布狀況沿撞擊中心向四周類同心圓樣擴(kuò)散分布,應(yīng)力大小呈階梯狀由內(nèi)到外層層遞減(圖7)。在整個外旋模擬的過程中,最大應(yīng)力值呈現(xiàn)漸漸增長的趨勢(圖8)。

    圖7 肱骨上的最大應(yīng)力點(diǎn)(轉(zhuǎn)位喙突對肱骨的反作用力)始終出現(xiàn)在與骨塊的接觸區(qū)域,并且總應(yīng)力分布狀況沿撞擊中心向四周類同心圓樣擴(kuò)散分布,應(yīng)力大小呈階梯狀由內(nèi)到外層層遞減

    圖8 肱骨外旋角度-最大應(yīng)力曲線圖

    2.2 骨塊應(yīng)力

    在仿真結(jié)果中,我們發(fā)現(xiàn)從撞擊開始早期,移植骨塊上所承受的撞擊應(yīng)力主要由彈性元件所產(chǎn)生的彈力所抵消。但隨著肱骨的外旋角度漸漸增大,骨塊的應(yīng)力集中點(diǎn)不再產(chǎn)生在彈性元件連接處,而是表現(xiàn)為上下延展、四周擴(kuò)散分布(圖9A、9B)。

    圖9 骨塊應(yīng)力分布圖

    2.3 移植骨塊隨肱骨外旋產(chǎn)生位移

    在仿真結(jié)果中,隨著肱骨的外旋角度增大,移植骨塊位置由起初相對于關(guān)節(jié)盂面偏外放置4 mm 位置逐漸向內(nèi)產(chǎn)生位移。隨著肱骨外旋角度增加,骨塊位移具有相應(yīng)增加的趨勢(圖10)。若將具體位移細(xì)化,以骨塊中心為基點(diǎn)設(shè)置X(骨塊沿肩胛骨左側(cè)滑行方向)、Y(骨塊向肩胛骨下方滑行方向)、Z(骨塊向外運(yùn)動方向)3個方向,隨著肱骨的外旋角度增大,移植骨塊在被撞擊過程中于不同方向產(chǎn)生位移。大致可以分為兩個階段:肱骨外旋角度為0.00°~10.89°時,Z方向位移幾乎沒有(小于0.2且增值較?。撾A段可以看出骨塊主要向肩胛骨左下位移,其X 方向位移最大值為2.05 mm,其Y 向位移最大值為0.50 mm;肱骨外旋角度為10.89°~24.00°時,Z方向的位移不斷增加直至2.22 mm,骨塊沿X方向位移直至2.89 mm,但該階段X方向的位移相對于上一階段減少;而骨塊沿Y 向的位移不再增加,保持在0.40 mm左右。此時骨塊的運(yùn)動以向外側(cè)翻轉(zhuǎn)為主,附帶向X方向的小量滑移(圖11、圖12)。

    圖10 移植骨塊隨肱骨外旋產(chǎn)生位移圖

    圖11 骨塊位移方向細(xì)化X、Y、Z示意圖

    圖12 肱骨外旋過程中各方向位移數(shù)據(jù)圖

    3 討論

    Latarjet 手術(shù)自創(chuàng)立以來,經(jīng)Lafose 和Neyton 等人改良,該術(shù)式更加規(guī)范[3-8]。由Boileau 等進(jìn)行的線袢法關(guān)節(jié)鏡下Latarjet手術(shù),不僅使關(guān)節(jié)鏡下Latarjet手術(shù)的骨塊定位更準(zhǔn)確、愈合率更高,而且避免了困擾人們已久的固定螺釘并發(fā)癥[9-10]。本研究通過有限元分析對改良線袢法Latarjet 進(jìn)行模擬,并通過分析其中的變量如肱骨外旋角度、肱骨及轉(zhuǎn)位喙突應(yīng)力分布等數(shù)據(jù)來探討既往術(shù)后骨塊重塑潛在的生物力學(xué)機(jī)制——骨塊微動塑形。在我們既往的隨訪研究中,通過關(guān)節(jié)盂En-face面觀察:所有骨塊均出現(xiàn)了不同程度的骨吸收現(xiàn)象,表現(xiàn)出關(guān)節(jié)盂正梨形圓之“圓外吸收”現(xiàn)象。動態(tài)觀察全部移植骨塊,骨質(zhì)存在向上、下、內(nèi)、外延伸爬行塑形現(xiàn)象,即輻射狀擴(kuò)散塑形。此外,骨質(zhì)逐漸填充其間的空隙,最后塑形成與正常肩胛盂相近的正梨形、與肱骨頭同圓的三維球窩狀關(guān)節(jié)盂外形,且全部病例均未出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)盂退變情況[11]。通過本次有限元模型與既往隨訪結(jié)果相對照,我們發(fā)現(xiàn)一個現(xiàn)象:有限元模型中肱骨及骨塊的應(yīng)力呈向四周類同心圓樣擴(kuò)散分布,應(yīng)力大小呈階梯狀由內(nèi)到外層層遞減,與術(shù)后隨訪3年動態(tài)觀察過程中的移植骨塊向上、下、內(nèi)、外延伸爬行塑形現(xiàn)象一致。本次有限元所分析的是術(shù)后即刻狀態(tài),可見從改良線袢法Latarjet 完成開始,早期康復(fù)外旋動作所形成的骨塊應(yīng)力分布便與既往塑形方向相似,值得深思。

    Boileau等[9-10]的研究顯示,線袢固定的Latarjet固定強(qiáng)度是足夠的,且彈性固定的骨塊在受到肱骨頭擠壓時,產(chǎn)生微動;鑒于wolff 效應(yīng)(機(jī)械應(yīng)力對骨結(jié)構(gòu)的影響),骨愈合過程中會產(chǎn)生較多骨痂,骨痂最終塑形成骨質(zhì),這可能是骨塊在塑形過程中會向四周伸展的原因[11,17-18]。在本次實(shí)驗(yàn)過程中我們也發(fā)現(xiàn),肱骨外旋-回復(fù)的反復(fù)的動態(tài)過程實(shí)際上就是骨塊與關(guān)節(jié)盂之間來回分離-接觸的微動過程,主要體現(xiàn)為在接觸面上的位移改變。在這種微動過程中,總應(yīng)力分布狀況呈接觸面均勻擴(kuò)散分布,應(yīng)力大小呈階梯狀由內(nèi)到外層層遞減;而在我們的改良線袢法Latarjet 術(shù)后的隨訪中,則發(fā)現(xiàn)肱骨頭同心圓內(nèi)骨痂產(chǎn)生較多,骨質(zhì)吸收較少,這是wolff 效應(yīng)在該術(shù)式中的良好體現(xiàn)。Nazmi 等[15]為探討移植物骨溶解的潛在原因,同樣通過有限元分析螺釘固定Latarjet 手術(shù)與喙突移植骨溶解之間的潛在相關(guān)性,發(fā)現(xiàn)螺釘固定上半部分應(yīng)力較下半部分小,且吸收更多。這與Haeni、Zhu、Kee 等[19-21]的研究發(fā)現(xiàn)一致,可見骨塊吸收情況與螺釘固定應(yīng)力分布存在一定的關(guān)聯(lián)。螺釘固定強(qiáng)度足夠滿足肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,但該術(shù)式導(dǎo)致骨塊與接觸面的位移喪失以及相對不合理的應(yīng)力分布均有可能導(dǎo)致骨溶解吸收而產(chǎn)生手術(shù)并發(fā)癥。

    在仿真結(jié)果中,我們發(fā)現(xiàn)在整個撞擊過程中,骨塊上應(yīng)力表現(xiàn)由集中在以彈性元件模擬的繩索軸線上,到表現(xiàn)為類似肱骨沿撞擊中心呈向四周類同心圓樣擴(kuò)散分布,且應(yīng)力大小呈階梯狀由內(nèi)到外層層遞減。根據(jù)Nazmi等[15]的研究結(jié)果,應(yīng)力多集中于固定骨塊的剛性固定元件周圍,呈環(huán)繞螺釘?shù)耐膱A應(yīng)力分布,而他們的實(shí)驗(yàn)力學(xué)分布結(jié)果與本研究早期骨塊應(yīng)力集中于線袢附近的力學(xué)分布結(jié)果相類似,但在本研究中這種現(xiàn)象沒有長期維持,主要維持在早期肱骨外旋角度較小的情況下。因線袢固定時,骨塊力矩會隨肱骨外旋發(fā)生變化,包括:肩胛骨對骨塊的反作用力產(chǎn)生的力矩越來越大;骨塊位移隨著外旋過程逐漸增大,線袢被拉長產(chǎn)生的彈力逐漸增加;這些力使得骨塊受力力矩方向得以重新分布,而形成前文所述的擴(kuò)散分布現(xiàn)象,且應(yīng)力分布更加均勻。但受到極大暴力時,這種平衡有可能被打破。當(dāng)暴力超出所能承受的范圍時,便會導(dǎo)致脫位甚至是骨塊碎裂。此外,由實(shí)驗(yàn)結(jié)果可見,無論是經(jīng)典還是線袢固定Latarjet 早期均會產(chǎn)生外旋角度的減小;當(dāng)進(jìn)行關(guān)節(jié)囊修復(fù)時,外旋相對減少更多[22-26]。

    根據(jù)移植骨塊隨肱骨外旋產(chǎn)生位移圖顯示,移植骨塊在被撞擊過程中其位置由稍外于肩胛盂關(guān)節(jié)面4 mm,逐漸向內(nèi)靠近。由于彈性固定元件本身特性,早期外旋過程由于骨塊產(chǎn)生位移較多,線袢可變范圍較大,韌性緩沖作用較大,因此早期肱骨應(yīng)力上升緩慢;而后期,位移減少,韌性緩沖作用減小,相應(yīng)肱骨應(yīng)力增大。建模時發(fā)現(xiàn),在使用彈性物體對骨塊進(jìn)行固定時,骨塊受到的撞擊力度與彈性系數(shù)成正比。這也許有利于減少術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動中的肱骨頭磨損,可能成為早期避免關(guān)節(jié)退變的重要因素。既往研究顯示,術(shù)后18月時移植骨塊已完成塑形,關(guān)節(jié)盂在塑形過程中會漸漸符合術(shù)后肱骨的活動軌跡,最終二者達(dá)成與正常生理情況相近的力學(xué)平衡,從而有效預(yù)防了術(shù)后骨關(guān)節(jié)炎并發(fā)癥的發(fā)生,所以我們猜測手術(shù)后18 個月骨塊完成塑形,如果這個時候沒有肱骨頭退變,以后也不會發(fā)生退變[11]。

    本研究存在的不足之處:1)本研究有限元模型為根據(jù)美國人體數(shù)據(jù)庫模擬而得,所得數(shù)據(jù)結(jié)果與國人實(shí)際模擬結(jié)果存在偏差;但可通過國人術(shù)后CT 或是MRI 數(shù)據(jù)建模來改善。2)有限元模型非實(shí)體模型,且建模過程中存在簡化,省略了周圍軟組織而集中觀察骨性結(jié)構(gòu)之間的生物力學(xué),因此必將導(dǎo)致一定程度的失真。軟組織通常需要利用MRI、非線性描述進(jìn)行建模[27-30]。3)本實(shí)驗(yàn)雖由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生和工程師一起設(shè)計(jì)實(shí)施,但其中具體細(xì)化的力學(xué)分布結(jié)果仍未得到深入的分析。

    4 結(jié)論

    改良線袢固定法Latarjet 的彈性固定方法使移植骨塊在肩關(guān)節(jié)外旋過程中產(chǎn)生微動,即在關(guān)節(jié)盂接觸面上由外向內(nèi)滑行的反復(fù)運(yùn)動。且肱骨與移植骨塊的接觸區(qū)始終為最大應(yīng)力區(qū),并且總應(yīng)力分布狀況沿撞擊中心向四周類同心圓樣擴(kuò)散分布,應(yīng)力大小呈階梯狀由內(nèi)到外層層遞減,使偏外放置的骨塊始終受到肱骨頭較大的應(yīng)力;根據(jù)既往研究塑形結(jié)果與wolff定律,該實(shí)驗(yàn)結(jié)果對骨塊塑形有一定參考意義。

    猜你喜歡
    外旋骨塊塑形
    計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和計(jì)算機(jī)輔助制造預(yù)成個性化同種異體骨塊在種植骨增量手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展
    Remplissage手術(shù)對肩關(guān)節(jié)Bankart損傷合并Hill-Sachs損傷患者肩關(guān)節(jié)外旋功能影響的Meta分析
    可吸收縫線結(jié)合Nice結(jié)在長骨干骨折游離骨塊中的應(yīng)用
    既“塑形”又“鑄神”——陜西持續(xù)深化監(jiān)察體制改革
    全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中類解剖重建外旋肌群技術(shù)
    安利引領(lǐng)健康塑形新風(fēng)尚
    腰椎附件結(jié)構(gòu)性骨塊植骨內(nèi)固定治療腰椎滑脫癥療效觀察
    “三嚴(yán)”鑄魂 “三實(shí)”塑形 凝聚扭虧增效正能量
    術(shù)中適度撐開治療腰椎爆裂骨折突入椎管1例
    股骨近端側(cè)位像對判斷股骨近端旋轉(zhuǎn)意義的初步研究
    午夜亚洲福利在线播放| 人妻丰满熟妇av一区二区三区| 91老司机精品| 精品一区二区三区av网在线观看| 国产精品一区二区在线不卡| 亚洲欧美激情综合另类| 人人妻人人澡人人看| 久久香蕉激情| aaaaa片日本免费| 大码成人一级视频| svipshipincom国产片| 午夜成年电影在线免费观看| 精品久久久久久久久久免费视频 | 一本大道久久a久久精品| www日本在线高清视频| 美女国产高潮福利片在线看| 中文亚洲av片在线观看爽| 韩国精品一区二区三区| 亚洲国产精品sss在线观看 | 黄频高清免费视频| 免费观看人在逋| 香蕉国产在线看| 精品日产1卡2卡| 亚洲av片天天在线观看| 少妇粗大呻吟视频| 亚洲男人天堂网一区| а√天堂www在线а√下载| 精品一区二区三区四区五区乱码| 亚洲国产欧美网| 每晚都被弄得嗷嗷叫到高潮| 十八禁网站免费在线| 国产成人影院久久av| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91| 在线观看舔阴道视频| 久久人人97超碰香蕉20202| 国产成年人精品一区二区 | 好男人电影高清在线观看| 人人妻人人爽人人添夜夜欢视频| 制服诱惑二区| 精品一区二区三区av网在线观看| 欧美日韩亚洲高清精品| 成年人免费黄色播放视频| 青草久久国产| 国产日韩一区二区三区精品不卡| 国产视频一区二区在线看| 午夜福利欧美成人| 精品福利永久在线观看| 亚洲欧美精品综合久久99| 午夜91福利影院| 日本五十路高清| 久久香蕉国产精品| 老司机午夜十八禁免费视频| 国产成人精品久久二区二区免费| 嫩草影视91久久| 国产精品亚洲一级av第二区| 午夜福利,免费看| 嫁个100分男人电影在线观看| 黄色丝袜av网址大全| 97人妻天天添夜夜摸| 免费看a级黄色片| 精品久久久久久久毛片微露脸| 国产极品粉嫩免费观看在线| 国产1区2区3区精品| 动漫黄色视频在线观看| 亚洲精品美女久久av网站| 麻豆国产av国片精品| 黑人猛操日本美女一级片| 精品福利观看| 国产又色又爽无遮挡免费看| 满18在线观看网站| 校园春色视频在线观看| 国产精品免费视频内射| 成人av一区二区三区在线看| 亚洲,欧美精品.| av有码第一页| 男人的好看免费观看在线视频 | 成人免费观看视频高清| 一进一出抽搐动态| 国产成人啪精品午夜网站| 在线播放国产精品三级| 日日夜夜操网爽| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看 | 一级片'在线观看视频| 亚洲 欧美一区二区三区| 国产亚洲精品综合一区在线观看 | 国产高清激情床上av| 一个人免费在线观看的高清视频| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o| 热99re8久久精品国产| 久久午夜亚洲精品久久| 午夜老司机福利片| x7x7x7水蜜桃| 国产亚洲欧美精品永久| 国产精品一区二区免费欧美| 日韩精品中文字幕看吧| 三上悠亚av全集在线观看| 99re在线观看精品视频| 久久精品影院6| 久久99一区二区三区| 欧美人与性动交α欧美精品济南到| 色婷婷av一区二区三区视频| 国产日韩一区二区三区精品不卡| av电影中文网址| 亚洲国产欧美日韩在线播放| 91成人精品电影| 一区福利在线观看| 亚洲欧美一区二区三区黑人| 中出人妻视频一区二区| 一级黄色大片毛片| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 国产国语露脸激情在线看| 国产1区2区3区精品| 日韩精品青青久久久久久| 国产精品av久久久久免费| 日本vs欧美在线观看视频| 99国产精品一区二区三区| 午夜免费成人在线视频| 日本a在线网址| 一级片'在线观看视频| 亚洲五月色婷婷综合| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀| 国产欧美日韩一区二区精品| 美国免费a级毛片| 亚洲国产精品sss在线观看 | 欧美乱码精品一区二区三区| 亚洲自拍偷在线| 人成视频在线观看免费观看| 免费观看精品视频网站| 亚洲成人精品中文字幕电影 | 国产亚洲精品综合一区在线观看 | 亚洲在线自拍视频| av中文乱码字幕在线| 99国产精品一区二区蜜桃av| 久久久久久久久免费视频了| 亚洲成人久久性| 90打野战视频偷拍视频| 成年女人毛片免费观看观看9| av免费在线观看网站| 午夜免费观看网址| av福利片在线| 色婷婷久久久亚洲欧美| 亚洲av成人av| 亚洲欧美精品综合久久99| 一级黄色大片毛片| 女生性感内裤真人,穿戴方法视频| 亚洲成a人片在线一区二区| a级毛片黄视频| 欧美激情 高清一区二区三区| 国产熟女午夜一区二区三区| 咕卡用的链子| 男人舔女人下体高潮全视频| 久久香蕉激情| 一边摸一边抽搐一进一出视频| 国产av一区二区精品久久| 如日韩欧美国产精品一区二区三区| 久久青草综合色| 欧美日本亚洲视频在线播放| 国产黄色免费在线视频| 色综合婷婷激情| 欧美日本亚洲视频在线播放| 在线观看免费日韩欧美大片| 精品高清国产在线一区| 巨乳人妻的诱惑在线观看| av超薄肉色丝袜交足视频| 欧美最黄视频在线播放免费 | bbb黄色大片| 午夜91福利影院| 久热这里只有精品99| 欧美乱妇无乱码| 色播在线永久视频| 国产高清激情床上av| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频| 黑人操中国人逼视频| 在线观看免费视频网站a站| 久久精品亚洲av国产电影网| 午夜日韩欧美国产| 久久精品aⅴ一区二区三区四区| 桃红色精品国产亚洲av| 国产成人av教育| 色播在线永久视频| 在线观看一区二区三区| 国产极品粉嫩免费观看在线| 亚洲午夜精品一区,二区,三区| 午夜福利一区二区在线看| 久久久久久久久久久久大奶| 久久国产亚洲av麻豆专区| 亚洲国产精品999在线| 一区二区三区精品91| 亚洲中文日韩欧美视频| 男人舔女人下体高潮全视频| 亚洲一卡2卡3卡4卡5卡精品中文| 欧美日韩瑟瑟在线播放| 黄色视频不卡| 首页视频小说图片口味搜索| 国产99白浆流出| 日韩欧美免费精品| www.熟女人妻精品国产| 91字幕亚洲| 天堂中文最新版在线下载| 级片在线观看| 97碰自拍视频| 99riav亚洲国产免费| 亚洲av片天天在线观看| 新久久久久国产一级毛片| 日韩大码丰满熟妇| 在线观看舔阴道视频| 亚洲激情在线av| 老司机午夜十八禁免费视频| 在线观看66精品国产| 91成年电影在线观看| 久久伊人香网站| 欧美日韩亚洲高清精品| 久久亚洲真实| 好看av亚洲va欧美ⅴa在| 国产91精品成人一区二区三区| 精品一区二区三区四区五区乱码| 精品国产亚洲在线| 99国产精品一区二区蜜桃av| 久久久久久久久中文| 丰满的人妻完整版| 亚洲成国产人片在线观看| 久久国产精品影院| 嫩草影院精品99| √禁漫天堂资源中文www| 亚洲 国产 在线| 久久人妻熟女aⅴ| 夜夜躁狠狠躁天天躁| 一级a爱片免费观看的视频| 欧美色视频一区免费| 欧美精品啪啪一区二区三区| 欧美日韩中文字幕国产精品一区二区三区 | 99在线视频只有这里精品首页| 久久久久国产精品人妻aⅴ院| 亚洲熟妇熟女久久| 男女高潮啪啪啪动态图| 一级a爱片免费观看的视频| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频| 又黄又爽又免费观看的视频| 国产一区二区三区在线臀色熟女 | 欧美激情极品国产一区二区三区| 亚洲第一欧美日韩一区二区三区| 亚洲专区中文字幕在线| 电影成人av| 看片在线看免费视频| 午夜福利欧美成人| 久久久久久亚洲精品国产蜜桃av| 999精品在线视频| 大型av网站在线播放| 国产精品久久电影中文字幕| 亚洲国产精品sss在线观看 | 精品一区二区三区视频在线观看免费 | 日韩一卡2卡3卡4卡2021年| 搡老熟女国产l中国老女人| 亚洲,欧美精品.| 久久久久久亚洲精品国产蜜桃av| 丝袜在线中文字幕| 国产黄色免费在线视频| 欧美日韩精品网址| 亚洲精品国产精品久久久不卡| svipshipincom国产片| 久久婷婷成人综合色麻豆| 一个人观看的视频www高清免费观看 | svipshipincom国产片| 夜夜看夜夜爽夜夜摸 | 久久精品国产综合久久久| 一进一出好大好爽视频| 国产亚洲欧美精品永久| 无遮挡黄片免费观看| 啪啪无遮挡十八禁网站| 亚洲自偷自拍图片 自拍| 午夜免费观看网址| 国产精品永久免费网站| 精品国产一区二区三区四区第35| 69精品国产乱码久久久| 精品国产亚洲在线| 高清毛片免费观看视频网站 | 午夜福利在线免费观看网站| 久久人妻av系列| 美女午夜性视频免费| 在线观看免费午夜福利视频| 亚洲欧美激情在线| 精品福利永久在线观看| 美国免费a级毛片| 亚洲久久久国产精品| 日本三级黄在线观看| 亚洲成人精品中文字幕电影 | 久久久久久免费高清国产稀缺| 91av网站免费观看| 美国免费a级毛片| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀| 国内久久婷婷六月综合欲色啪| 国产成人系列免费观看| 三级毛片av免费| 日本黄色视频三级网站网址| 丝袜人妻中文字幕| 激情在线观看视频在线高清| 丝袜美腿诱惑在线| 黄色毛片三级朝国网站| 久久精品影院6| 中文字幕最新亚洲高清| 国产av一区二区精品久久| 91麻豆av在线| 日韩欧美国产一区二区入口| 热99re8久久精品国产| 丝袜在线中文字幕| 99在线视频只有这里精品首页| 国产亚洲av高清不卡| 午夜亚洲福利在线播放| 中文字幕精品免费在线观看视频| 露出奶头的视频| 大码成人一级视频| 91在线观看av| 美女高潮喷水抽搐中文字幕| 国产高清国产精品国产三级| 精品一区二区三卡| 欧美另类亚洲清纯唯美| 一区福利在线观看| 极品人妻少妇av视频| 99久久久亚洲精品蜜臀av| 亚洲人成电影观看| 亚洲av五月六月丁香网| 母亲3免费完整高清在线观看| 9191精品国产免费久久| 国产亚洲欧美在线一区二区| 午夜免费鲁丝| 十八禁网站免费在线| 久久热在线av| 久久精品国产清高在天天线| 久久午夜综合久久蜜桃| 91麻豆精品激情在线观看国产 | 亚洲精品美女久久av网站| 黑人欧美特级aaaaaa片| 亚洲av美国av| 制服人妻中文乱码| 18禁国产床啪视频网站| 欧美另类亚洲清纯唯美| 国产欧美日韩精品亚洲av| 久久久久久亚洲精品国产蜜桃av| av天堂在线播放| 一级作爱视频免费观看| 日韩免费av在线播放| 成人黄色视频免费在线看| 一区二区三区激情视频| 丝袜人妻中文字幕| 亚洲国产欧美网| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| 午夜亚洲福利在线播放| 国产成人啪精品午夜网站| 久久香蕉精品热| 免费观看人在逋| 午夜成年电影在线免费观看| 亚洲精品国产区一区二| 亚洲人成77777在线视频| 国产成人啪精品午夜网站| 欧美成人午夜精品| 亚洲av成人av| 成人亚洲精品av一区二区 | 桃红色精品国产亚洲av| 午夜91福利影院| 亚洲第一青青草原| 中文字幕人妻熟女乱码| 亚洲一区二区三区不卡视频| 亚洲视频免费观看视频| 日本wwww免费看| 侵犯人妻中文字幕一二三四区| 天堂√8在线中文| av网站在线播放免费| 最好的美女福利视频网| 国产区一区二久久| 搡老岳熟女国产| 国产精品亚洲av一区麻豆| 日韩精品青青久久久久久| 国产成人一区二区三区免费视频网站| 嫩草影视91久久| 欧美日韩福利视频一区二区| 久久久久久免费高清国产稀缺| 99riav亚洲国产免费| 欧美成人午夜精品| 黄片大片在线免费观看| 不卡一级毛片| 99久久国产精品久久久| 久久久国产欧美日韩av| 熟女少妇亚洲综合色aaa.| 在线视频色国产色| 高清av免费在线| 国产主播在线观看一区二区| 正在播放国产对白刺激| 亚洲熟妇中文字幕五十中出 | 狠狠狠狠99中文字幕| 岛国在线观看网站| 国产精品久久视频播放| 国产无遮挡羞羞视频在线观看| 制服诱惑二区| 男人舔女人的私密视频| 午夜老司机福利片| 亚洲伊人色综图| 三级毛片av免费| 国产av在哪里看| 最新在线观看一区二区三区| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| 婷婷丁香在线五月| 精品一品国产午夜福利视频| 最近最新中文字幕大全电影3 | 亚洲成人久久性| 视频区图区小说| 女人高潮潮喷娇喘18禁视频| 欧美中文日本在线观看视频| 在线观看免费视频网站a站| 黄色丝袜av网址大全| 亚洲av美国av| av国产精品久久久久影院| videosex国产| 免费在线观看视频国产中文字幕亚洲| 一级片免费观看大全| 手机成人av网站| 日韩av在线大香蕉| 日本黄色视频三级网站网址| 女警被强在线播放| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 亚洲成国产人片在线观看| 欧美av亚洲av综合av国产av| 欧美另类亚洲清纯唯美| 午夜福利,免费看| 国产激情欧美一区二区| 国产精品自产拍在线观看55亚洲| 亚洲自偷自拍图片 自拍| 亚洲欧美一区二区三区黑人| 亚洲色图av天堂| 久久久久九九精品影院| ponron亚洲| 桃色一区二区三区在线观看| 日本 av在线| xxx96com| 亚洲av电影在线进入| 午夜日韩欧美国产| 免费女性裸体啪啪无遮挡网站| 日韩国内少妇激情av| av超薄肉色丝袜交足视频| 一区二区三区激情视频| 中文字幕人妻熟女乱码| av天堂在线播放| 性欧美人与动物交配| 日韩精品免费视频一区二区三区| 丰满人妻熟妇乱又伦精品不卡| 1024香蕉在线观看| 日韩大尺度精品在线看网址 | 最新在线观看一区二区三区| 精品人妻在线不人妻| 最新美女视频免费是黄的| 91精品三级在线观看| 亚洲av片天天在线观看| 男女之事视频高清在线观看| 亚洲专区国产一区二区| 香蕉国产在线看| 老熟妇仑乱视频hdxx| e午夜精品久久久久久久| 亚洲国产精品sss在线观看 | 日韩精品免费视频一区二区三区| 级片在线观看| videosex国产| 亚洲午夜精品一区,二区,三区| 亚洲九九香蕉| 91在线观看av| 亚洲精华国产精华精| 999精品在线视频| 日本vs欧美在线观看视频| 一a级毛片在线观看| 久久人妻av系列| videosex国产| 欧美日韩av久久| 后天国语完整版免费观看| 亚洲全国av大片| 精品久久蜜臀av无| 午夜福利一区二区在线看| 9色porny在线观看| av在线天堂中文字幕 | 国产伦人伦偷精品视频| 色婷婷久久久亚洲欧美| 香蕉国产在线看| 久久人人97超碰香蕉20202| 亚洲成a人片在线一区二区| av欧美777| 正在播放国产对白刺激| 少妇被粗大的猛进出69影院| 亚洲第一欧美日韩一区二区三区| 成人三级黄色视频| 国产亚洲欧美98| 国产高清激情床上av| 久久青草综合色| 欧美日韩乱码在线| 亚洲三区欧美一区| 午夜精品久久久久久毛片777| 涩涩av久久男人的天堂| 成人影院久久| 成在线人永久免费视频| 欧美精品啪啪一区二区三区| 制服诱惑二区| 美女大奶头视频| 精品第一国产精品| 亚洲av日韩精品久久久久久密| 又黄又爽又免费观看的视频| 麻豆国产av国片精品| av天堂在线播放| 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀| 成人永久免费在线观看视频| 男人的好看免费观看在线视频 | 国产av一区在线观看免费| 久久香蕉国产精品| 9热在线视频观看99| 中文欧美无线码| 99国产极品粉嫩在线观看| 国内久久婷婷六月综合欲色啪| 国产三级黄色录像| 欧美精品啪啪一区二区三区| 成人黄色视频免费在线看| 成人三级黄色视频| 亚洲欧美日韩高清在线视频| 亚洲精品中文字幕一二三四区| 热re99久久精品国产66热6| 99久久精品国产亚洲精品| 一级a爱片免费观看的视频| 黄片播放在线免费| 91av网站免费观看| 妹子高潮喷水视频| 久久久国产成人精品二区 | 咕卡用的链子| 一级,二级,三级黄色视频| 嫩草影视91久久| 日韩中文字幕欧美一区二区| 国产亚洲欧美98| 国产精品免费一区二区三区在线| 美国免费a级毛片| 18美女黄网站色大片免费观看| www.自偷自拍.com| 高清av免费在线| 女生性感内裤真人,穿戴方法视频| 亚洲专区字幕在线| 香蕉国产在线看| 91成人精品电影| 亚洲情色 制服丝袜| 久久中文字幕人妻熟女| 在线观看www视频免费| 欧美中文日本在线观看视频| 十八禁网站免费在线| 欧美日韩瑟瑟在线播放| 久99久视频精品免费| 国产高清激情床上av| 在线国产一区二区在线| 国产成人影院久久av| 波多野结衣高清无吗| 天堂影院成人在线观看| 精品国产乱码久久久久久男人| 亚洲自偷自拍图片 自拍| 99riav亚洲国产免费| 亚洲美女黄片视频| 精品第一国产精品| 久久中文字幕一级| 欧美成人午夜精品| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 在线免费观看的www视频| 国产精品久久久久成人av| 99在线视频只有这里精品首页| 一a级毛片在线观看| 一级毛片高清免费大全| 丝袜人妻中文字幕| 婷婷精品国产亚洲av在线| 校园春色视频在线观看| 亚洲视频免费观看视频| 欧美久久黑人一区二区| 免费在线观看完整版高清| 天堂影院成人在线观看| 久久久精品欧美日韩精品| 久久精品91蜜桃| 老司机福利观看| 色综合站精品国产| 午夜两性在线视频| 国产亚洲欧美98| 一二三四社区在线视频社区8| 超碰成人久久| 国产欧美日韩一区二区精品| 日本 av在线| 韩国av一区二区三区四区| 欧美精品一区二区免费开放| 久久狼人影院| 在线国产一区二区在线| 青草久久国产| 亚洲第一av免费看| 成人精品一区二区免费| 国产成人影院久久av| 亚洲少妇的诱惑av| 久久久久久久久免费视频了| 午夜亚洲福利在线播放| 日本免费一区二区三区高清不卡 | 亚洲三区欧美一区| 久久久久久亚洲精品国产蜜桃av| 亚洲av美国av| 日韩国内少妇激情av| bbb黄色大片| 国产精品久久久人人做人人爽| 精品卡一卡二卡四卡免费| 国产精品成人在线| 午夜a级毛片| 国产熟女xx| 一级作爱视频免费观看| 欧美午夜高清在线| 不卡av一区二区三区| 国产av又大| 在线观看免费视频网站a站| 久久精品国产综合久久久| 男人的好看免费观看在线视频 | 看免费av毛片| 精品福利永久在线观看| 国产深夜福利视频在线观看| 精品一区二区三区av网在线观看|