踝關(guān)節(jié)距腓前韌帶和跟腓韌帶的解剖學(xué)特點(diǎn)

周云烽 張正政 江川 徐達(dá)政 謝若琪，4 王銘薇，5 李衛(wèi)平 沈慧勇，6 宋斌

1 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院骨科（廣州510120）

2 襄陽市第一人民醫(yī)院骨科（湖北襄陽441000）

3 中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院（廣州510080）

4 中山大學(xué)腫瘤防治中心（廣州510060）

5 中山大學(xué)眼科中心（廣州510060）

6 中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院骨科（深圳518033）

踝關(guān)節(jié)扭傷是骨科診療活動中常見的運(yùn)動相關(guān)損傷，損傷多發(fā)生在后足極度旋后、小腿外旋的體位，常伴發(fā)有不同程度的外踝韌帶損傷[1]。根據(jù)損傷的嚴(yán)重程度，外踝韌帶損傷常被分為：0 級，正常踝關(guān)節(jié)，外踝韌帶完好無明顯損傷；Ⅰ級，距腓前韌帶（anteriortalo?fibular ligament，ATFL）部分撕裂，跟腓韌帶（calcaneo?fibular ligament，CFL）完好；Ⅱ級，ATFL 完全撕裂，CFL 完好；Ⅲ級，ATFL 完全撕裂，CFL 部分撕裂；Ⅳ級，ATFL 和CFL 均完全撕裂[2]。流行病學(xué)研究[3]發(fā)現(xiàn)約有超過73%的外踝扭傷患者會傷及ATFL，約20%常同時遭受ATFL和CFL損傷，這種人群分布特點(diǎn)與損傷的程度分級相一致：ATFL 受損先于CFL，且程度較CFL 更為嚴(yán)重。但出現(xiàn)此現(xiàn)象的原因、發(fā)生ATFL損傷繼（伴）發(fā)CFL損傷的潛在機(jī)制并不明確。

大部分患者在損傷后可經(jīng)保守治療恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，約有30%的患者會發(fā)生遷延不愈，進(jìn)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，此時常需手術(shù)干預(yù)[4]。對生理解剖結(jié)構(gòu)的掌握是了解病理損傷機(jī)制、判斷損傷結(jié)構(gòu)及嚴(yán)重程度、選擇治療方式（尤其是確定手術(shù)治療方案）、制定康復(fù)計劃的前提和依據(jù)[5]。ATFL 和CFL 的分束形態(tài)走行、長寬等維度參數(shù)、止點(diǎn)面積、止點(diǎn)與周圍骨性標(biāo)志之間的距離、二者的連接方式等一直是國內(nèi)外研究者關(guān)注的熱點(diǎn)，且許多問題尚未達(dá)成一致[5-10]。當(dāng)前，對踝關(guān)節(jié)解剖相關(guān)的研究主要以白種人標(biāo)本來源居多，對黃色人種的研究報道尚少，尤其是對中國人踝關(guān)節(jié)的解剖學(xué)報道更為少見[11，12]。

越來越多的研究證實ATFL 存在雙束或三束[13-16]，但國人踝關(guān)節(jié)中尚未見三束ATFL 的報道。在踝關(guān)節(jié)活動過程中，各分束的維度參數(shù)會出現(xiàn)何種變化仍不十分明確。同時，目前尚缺乏對國人ATFL和CFL之間的角度、起止點(diǎn)面積等相關(guān)參數(shù)的研究報道?？紤]到人種、觀察（測量）方法、樣本量等可能對研究結(jié)果造成一定影響，本研究對更大樣本量的國人踝關(guān)節(jié)標(biāo)本進(jìn)行解剖觀測，目的是：①觀察國人ATFL的形態(tài)學(xué)特征，探討ATFL分束的分布規(guī)律；②測量外踝韌帶在不同踝關(guān)節(jié)體位下的維度參數(shù)，分析扭傷伴（繼）發(fā)韌帶損傷的可能機(jī)制；③對國人踝關(guān)節(jié)ATFL 和CFL 之間角度、韌帶起止點(diǎn)面積等相關(guān)參數(shù)進(jìn)行測量。通過解剖學(xué)觀察和測量，可為更全面掌握國人踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的生理特點(diǎn)，更好地指導(dǎo)踝關(guān)節(jié)扭傷后發(fā)生ATFL、CFL 損傷的診斷、治療和康復(fù)提供參考依據(jù)。

1 材料和方法

本研究選取47例10%福爾馬林溶液防腐保存的國人踝關(guān)節(jié)標(biāo)本（由中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)實驗室提供），其中右踝21 例、左踝26 例；女性11 例、男性36例。所有標(biāo)本皮膚完整無手術(shù)瘢痕，未見明顯足踝部畸形，被動活動踝關(guān)節(jié)無明顯受限。

逐層切開皮膚及皮下各層組織，小心分離皮下筋膜及血管神經(jīng)，顯露筋膜、肌肉等組織，完整暴露出AT?FL 和CFL，并小心剔除其起止點(diǎn)周圍組織。觀察并記錄ATFL分束情況，使用精度為1°的電子量角器在中立位下測量ATFL 各束和CFL 之間的夾角。用記號筆標(biāo)記各束韌帶的起止中點(diǎn)部位，采用電子游標(biāo)卡尺（精度：0.01 mm）在中立位、背伸位、跖屈位及跖屈內(nèi)翻位下測量各束韌帶的長度，并在各束韌帶中部測量韌帶寬度（圖1）。參照生理狀態(tài)下的踝關(guān)節(jié)活動角度，實驗中我們?nèi)藶閷Ⅴ钻P(guān)節(jié)固定在背伸25°、跖屈45°模擬踝關(guān)節(jié)背伸–跖屈角度。將關(guān)節(jié)測量尺的一邊放置于腓骨，使其長軸沿腓骨長軸走行；測量尺的另一邊與足底外側(cè)緣平齊?；顒幼悴?，使測量尺分別位于90°、65°、135°的位置，分別對應(yīng)踝關(guān)節(jié)中立位、背伸位和跖屈位，并在跖屈位時施加應(yīng)力維持在最大內(nèi)翻位，以此模擬跖屈內(nèi)翻位[17]。標(biāo)記各韌帶起止點(diǎn)附著部位的范圍，止點(diǎn)離斷后從垂直方向連同刻度尺留取圖像資料并用Image J軟件（美國國家衛(wèi)生研究院，羅克維爾，馬里蘭州）測量面積。在軟件中打開解剖時留取的大體圖像資料（圖2A），在系統(tǒng)中將原圖放大200%，使用系統(tǒng)自帶的“直線”工具沿刻度尺繪制特定長度的直線，再通過“分析”菜單—“設(shè)定標(biāo)尺”—“已知距離”—“長度單位”（cm）（圖2B），接下來通過“繪制”選框沿標(biāo)記的止點(diǎn)邊緣標(biāo)記出范圍，最終使用“分析”菜單下“測算”功能鍵完成面積測算（cm2）（圖2C）。

圖1 ATFL在中立位上的長度（A）和寬度（B）測量示意圖

在測量開始前，實驗人員先進(jìn)行了相關(guān)解剖和測量操作的集中學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，明確外踝結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，并參閱前人研究制定了踝關(guān)節(jié)不同體位的界定和維持、韌帶測量方法、軟件操作等實驗操作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。所有解剖由同一位操作者完成，由2 名操作者獨(dú)立完成數(shù)據(jù)測量，每位操作者測量3 次。選擇中立位ATFL 長度、ATFL-CFL 角度及CFL 跟骨止點(diǎn)面積作觀察者內(nèi)及觀察者間相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）。

最終對所測數(shù)據(jù)取平均值進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，對符合正態(tài)分布的數(shù)值資料以±s表示，對符合方差齊性的韌帶資料采用單因素方差分析比較各韌帶在不同體位間、不同ATFL 分束與CFL 夾角之間的差異，事后分析采用Bonferroni法。根據(jù)韌帶分束數(shù)量進(jìn)行分類時，不同性別、左右側(cè)所占比重用百分率表示，男女、左右之間的比較采用χ2檢驗。使用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行相應(yīng)統(tǒng)計分析，當(dāng)P<0.05時認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

同一觀察者內(nèi)，對中立位ATFL 長度（ICC=0.974，P<0.001）、ATFL–CFL 角度（ICC=0.938，P<0.001）及CFL跟骨止點(diǎn)面積（ICC=0.913，P<0.001）的重復(fù)測量結(jié)果均提示可信度良好。在不同觀察者之間，中立位AT?FL 長度（ICC=0.941，P<0.001）、ATFL–CFL 角度（ICC=0.924，P<0.001）、CFL 跟骨止點(diǎn)面積（ICC=0.897，P<0.001）測量結(jié)果也無顯著性差異。這表明對各參數(shù)的測量方法可靠且可重復(fù)。

2.1 韌帶大體形態(tài)

在所解剖的47 例踝關(guān)節(jié)標(biāo)本中，均解剖出ATFL和CFL。ATFL 呈扁平四邊形，起自腓骨遠(yuǎn)端前方，向前內(nèi)側(cè)走行，止于距骨體外側(cè)面。CFL呈圓柱狀，起點(diǎn)位于腓骨遠(yuǎn)端前方、ATFL 起點(diǎn)偏下的位置，向后下方走行并附麗于跟骨。不同分束的ATFL 走行方向基本一致（圖3）。ATFL和CFL的方向隨踝關(guān)節(jié)位置變化而變化：在中立位時，ATFL約呈水平方向前內(nèi)方走行，在向背伸位活動過程中，ATFL 逐漸斜向前上方，而在跖屈位時斜向前下方。CFL 在中立位時向后下方走行，而在背伸位時趨于垂直、跖屈位時趨于水平走行（如圖4）。單束ATFL 共有13 例（男性9 例、女性4 例），占27.6%；共有31 例標(biāo)本（男25 例、女6 例）的ATFL 呈雙束形態(tài)，占66%；余下3例的ATFL分為三束（男2例、女1 例），占總標(biāo)本數(shù)的6.4%。各不同分束的ATFL 在性別間分布無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=0.842，P=0.656）。從左/右踝分布來看，單束ATFL 的標(biāo)本中左踝5 例、右踝8 例，雙束ATFL 中左踝14 例、右踝17 例，三束ATFL 中左踝2例、右踝1例。同樣，ATFL分束在左/右踝之間的分布無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=0.793，P=0.673）。

圖3 外踝結(jié)構(gòu)大體外觀

圖4 各韌帶的形態(tài)和張力隨踝關(guān)節(jié)體位變化而改變（圖示ATFL為雙束結(jié)構(gòu)）

2.2 各束韌帶長度測量結(jié)果

單束ATFL 在中立位的平均長度為18.91 ± 2.95 mm，背伸位長度18.19 ± 2.15 mm，跖屈位長度19.79± 2.05 mm，跖屈內(nèi)翻位長度為20.31 ± 2.32 mm。踝關(guān)節(jié)不同位置下的ATFL 長度無明顯差異（F=1.99，P=0.128）。雙束ATFL 中，上、下束在中立位的長度分別為19.4 ± 2.53 mm、15.89 ± 3.20 mm，其長度在背伸位時分別為18.23 ± 2.69 mm、16.06 ± 2.95 mm，跖屈位時分別為19.97 ± 2.57 mm、15.21 ± 3.06 mm，跖屈內(nèi)翻位時分別為20.18 ± 2.51 mm、15.53 ± 2.82 mm。踝關(guān)節(jié)不同位置下各束長度間無明顯差異（上束：F=1.569，P=0.162；下束：F=0.492，P=0.689）。在隨踝關(guān)節(jié)位置變化過程中，三束ATFL中的下束長度與雙束ATFL 下束長度變化趨勢類似，其余兩束與雙束AT?FL的上束變化趨同，且三束的長度隨體位變化無明顯差異（上束：F=3.41，P=0.073；中束：F=0.261，P=0.851；下束：F=3.159，P=0.086）。CFL 的長度在中立位時為26.73 ± 3.49 mm，背伸位時為27.79 ± 3.04 mm，跖屈位時25.83 ± 3.43 mm，跖屈內(nèi)翻位時變?yōu)?7.39 ±3.60 mm，不同體位下CFL 長度變化無統(tǒng)計學(xué)差異（F=2.295，P=0.082）。見表1。

表1 ATFL和CFL在踝關(guān)節(jié)不同體位時的長度（mm，± s）

表1 ATFL和CFL在踝關(guān)節(jié)不同體位時的長度（mm，± s）

單束ATFL雙束ATFL上束下束三束ATFL上束中束下束CFL中立位18.91 ± 2.95 19.40 ± 2.53 15.89 ± 3.20 18.62 ± 1.97 17.97 ± 1.10 17.39 ± 2.06 26.73 ± 3.49背伸位18.19 ± 2.15 18.23 ± 2.69 16.06 ± 2.95 17.06 ± 1.43 18.35 ± 1.89 18.69 ± 2.28 27.79 ± 3.04跖屈位19.79 ± 2.05 19.97 ± 2.57 15.21 ± 3.06 19.99 ± 1.25 17.85 ± 1.46 13.69 ± 2.20 25.83 ± 3.43跖屈內(nèi)翻位20.31 ± 2.32 20.18 ± 2.51 15.53 ± 2.82 20.56 ± 1.04 18.74 ± 0.72 17.17 ± 1.76 27.39 ± 3.60

2.3 各束韌帶寬度測量結(jié)果

各束韌帶在踝關(guān)節(jié)位于不同體位下時的寬度測量值見表2。單束ATFL 在中立位下的寬度為6.70 ±1.37 mm，背伸位寬度為6.68 ± 1.50 mm，跖屈位為6.44 ± 1.41 mm，跖屈內(nèi)翻位時6.10 ± 1.30 mm。不同體位下單束ATFL 的寬度無明顯差異（F=0.532，P=0.662）。雙束ATFL中，上束的寬度在四種體位下分別為5.84 ± 1.12 mm、5.96 ± 1.12 mm、5.45 ± 1.08 mm和5.37 ± 1.06 mm（F=2.158，P=0.097），下束的寬度分別為4.69 ± 1.15 mm、4.34 ± 1.06 mm、4.86 ± 1.11 mm 和4.75 ± 1.20 mm（F=0.492，P=0.689）。三束AT?FL 中上、中、下束在中立位的寬度分別為4.09 ± 0.28 mm、3.80 ± 0.51 mm 和3.32 ± 0.70 mm，各束寬度隨體位的變化值無統(tǒng)計學(xué)差異（上束：F=3.124，P=0.085；中束：F=0.359，P=0.784；下束：F=0.653，P=0.603）。CFL在中立位寬度為4.95 ± 0.97 mm，背伸位寬度為4.79± 1.06 mm，跖屈位5.18 ± 1.12 mm，跖屈內(nèi)翻位4.33± 1.06 mm。不同體位下CFL 寬度變化無統(tǒng)計學(xué)差異（F=2.398，P=0.081）。

表2 ATFL和CFL在踝關(guān)節(jié)不同體位時的寬度（mm，± s）

表2 ATFL和CFL在踝關(guān)節(jié)不同體位時的寬度（mm，± s）

單束ATFL雙束ATFL上束下束三束ATFL上束中束下束CFL中立位6.70 ± 1.37 5.84 ± 1.12 4.69 ± 1.15 4.09 ± 0.28 3.80 ± 0.51 3.32 ± 0.70 4.95 ± 0.97背伸位6.68 ± 1.50 5.96 ± 1.12 4.34 ± 1.06 4.18 ± 0.28 3.91 ± 0.39 3.88 ± 1.06 4.79 ± 1.06跖屈位6.44 ± 1.41 5.45 ± 1.08 4.86 ± 1.11 3.44 ± 0.04 4.28 ± 0.78 4.23 ± 0.73 5.18 ± 1.12跖屈內(nèi)翻位6.10 ± 1.30 5.37 ± 1.06 4.75 ± 1.20 3.36 ± 0.15 4.12 ± 0.72 4.14 ± 0.98 4.33 ± 1.06

2.4 ATFL-CFL角度

在中立位上，測量的單束ATFL和CFL之間的夾角為112.65° ± 10.84°；雙束ATFL中，上束和CFL之間的夾角為113.61° ± 11.12°，下束和CFL 之間的夾角為111.83° ± 11.99°；三束ATFL中，上束和CFL之間夾角為112.79° ± 16.86°，中間束和CFL 間夾角為111.47°± 11.16°，下 束 與CFL之間的夾角為117.95° ±16.72°。不同類型ATFL分束和CFL之間的夾角無統(tǒng)計學(xué)差異（F=0.195，P=0.964）。見表3。

表3 各束ATFL和CFL在中立位時的角度（± s）

表3 各束ATFL和CFL在中立位時的角度（± s）

ATFL分束-CFL單束ATFL-CFL雙束上ATFL-FL雙束下ATFL-CFL三束上ATFL-CFL三束中ATFL-CFL三束下ATFL-CFL角度112.65° ± 10.84°113.61° ± 11.12°111.83° ± 11.99°112.79° ± 16.86°111.47° ± 11.16°117.95° ± 16.72°

2.5 附著部位面積

經(jīng)Image J 軟件測算，單束ATFL 在腓骨端起始部位的平均面積為0.62 ± 0.18 cm2，距骨端平均面積為0.53 ± 0.16 cm2。雙束ATFL 上下兩束在腓骨端面積分別為0.47 ± 0.16 cm2和0.31 ± 0.14 cm2，距骨端止點(diǎn)區(qū)域面積為0.40 ± 0.15 cm2和0.29 ± 0.11 cm2。三束ATFL中，上束在腓骨端和距骨端附著部位的面積分別為0.24 ± 0.10 cm2和0.21 ± 0.14 cm2，中束在兩端的面積分別為0.25 ± 0.13 cm2和0.16 ± 0.07 cm2，下束的面積分別為0.20 ± 0.05 cm2和0.25 ± 0.17 cm2。CFL 在腓骨端附著部位面積為0.53 ± 0.18 cm2，跟骨上附著部位面積為1.40 ± 0.38 cm2（表4）。

表4 各韌帶在附著部位的面積（cm2，± s）

表4 各韌帶在附著部位的面積（cm2，± s）

單束ATFL雙束ATFL上ATFL下三束ATFL上ATFL中ATFL下CFL近（腓骨）端0.62 ± 0.18 0.47 ± 0.16 0.31 ± 0.14 0.24 ± 0.10 0.25 ± 0.13 0.20 ± 0.05 0.53 ± 0.18遠(yuǎn)（距/跟骨）端0.53 ± 0.16 0.40 ± 0.15 0.29 ± 0.11 0.21 ± 0.14 0.16 ± 0.07 0.25 ± 0.17 1.40 ± 0.38

3 討論

因踝關(guān)節(jié)扭傷而引起的外踝韌帶損傷可能進(jìn)一步導(dǎo)致慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，臨床上常需要依據(jù)損傷程度和病情發(fā)展階段對患者進(jìn)行個性化施治。ATFL 和CFL是外踝扭傷中最易損傷的結(jié)構(gòu)，掌握其解剖結(jié)構(gòu)對于分析損傷原理、確定診斷和精準(zhǔn)治療具有非常重要的意義。本研究分析不同體位下韌帶長寬參數(shù)的變化和止點(diǎn)面積的大小，有助于全面理解這兩束韌帶的功能及損傷的潛在機(jī)制，進(jìn)而選擇性地確定治療方案；此外，ATFL和CFL在中立位的角度可以為外踝韌帶重建中的定位提供參考。

關(guān)于ATFL 分束數(shù)量一直存有爭議，主要集中在ATFL 是否由雙束[8，11，12，15，18，19]或三束[13，14，16]組成，以及其組成是以單束[9，19，20]還是雙束[10，13，14，16，21]為主。對國人的踝關(guān)節(jié)解剖研究較少，白露等[11]解剖了26 例踝關(guān)節(jié)標(biāo)本，結(jié)果發(fā)現(xiàn)19 例雙束（73.1%）、7 例單束（26.9%），馬魁等[12]的研究揭示了雙束出現(xiàn)的概率為57.9%（11 例/19 例），余下8 例的ATFL 呈單束，約占42.1%。他們的研究都證實了國人踝關(guān)節(jié)中雙束ATFL的存在，且主要是由雙束組成。在本研究中，經(jīng)解剖47 例踝關(guān)節(jié)發(fā)現(xiàn)，單束ATFL 者共有13 例（27.6%），雙束ATFL 者31例（66%），三束者3例（6.4%）。這一結(jié)果證實了三束韌帶的存在，且與Kakegawa 報道的三束概率相似（6.3%）[14]。同時，本研究發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)單束ATFL 的概率與Ugurlu（23%）[10]、Neuschwande（25%）[8]、Khawaji（22.9%）[16]、Ka?kegawa（23.3%）[14]、Edama（33%）[13]報道的結(jié)果較為相似，與Jorge（60%）[18]、Kakegawa（70%）[14]、Neuschwander（75%）[8]、白露（73.1%）報道的雙束出現(xiàn)概率接近。有研究表明，不同分束、不同部位的ATFL 在隨踝關(guān)節(jié)體位變化的過程中的長度變化趨勢不一樣[6]，提示ATFL的分束可能影響韌帶功能。

在本研究中，相比于中立位，單束ATFL 在背伸位時長度輕微縮短，而在跖屈位時被拉長變窄、在跖屈內(nèi)翻位時變化幅度更大。這種因體位改變而引起韌帶長度變化的現(xiàn)象在雙束ATFL 的上束和三束ATFL 的上束、中間束中更加明顯；相反，下束的長度在此過程中出現(xiàn)了不同程度的短縮。就寬度而言，單束ATFL在跖屈位尤其是跖屈內(nèi)翻位時變窄，而雙束或三束韌帶中的上束出現(xiàn)的這種變化更加明顯，但下束則出現(xiàn)了不同程度地增寬。不同體位下踝關(guān)節(jié)所依賴的外部支持結(jié)構(gòu)的作用部位不一樣，這可能是引起韌帶上述變化的原因[6]。根據(jù)觀察發(fā)現(xiàn)，在踝關(guān)節(jié)處于背伸位時，上束ATFL 松弛而下束緊張，當(dāng)處于跖屈位時，上束緊張而下束松弛[5]。本研究通過對分束韌帶長寬的量化，證實了在體位變化過程中的韌帶變化情況。同時，我們還發(fā)現(xiàn)CFL在跖屈位時稍松弛，而在背伸位，尤其是跖屈內(nèi)翻位時受到更大牽拉。由于距骨前寬后窄的骨性結(jié)構(gòu)，背伸位時較寬的距骨嵌入踝穴中，踝關(guān)節(jié)也因此愈加穩(wěn)固，此時盡管CFL受到牽拉卻很少發(fā)生損傷；而當(dāng)跖屈位時，較窄的距骨滑車移動到踝穴，由于自身形態(tài)窄小、位于踝穴中的結(jié)構(gòu)有限，使得踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性增加，也因此更容易發(fā)生扭傷，臨床上踝關(guān)節(jié)扭傷多發(fā)生在跖屈內(nèi)翻位[20，22]。在跖屈位下，ATFL 上束受牽拉變長變窄，而下束和CFL 稍變短變寬，提示此時AT?FL上束受到了明顯的應(yīng)力牽拉而張力增大，這可能是跖屈位時距骨滑車在踝穴中向前下旋轉(zhuǎn)，而跟骨呈現(xiàn)前上方向的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動所致。附著在距骨靠上方的AT?FL上束隨距骨旋轉(zhuǎn)移位最為明顯，因此受到的牽拉力最大，變形最明顯；而位于稍偏下方的下束止點(diǎn)在距骨的圓周運(yùn)動中變化較小，出現(xiàn)了少許短縮，而跟骨向上方的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動使得CFL 跟骨止點(diǎn)愈加靠近腓骨，因此CFL 也出現(xiàn)了長度變短的現(xiàn)象，張力的減小使得寬度相應(yīng)地有所增大。而當(dāng)踝關(guān)節(jié)處于跖屈合并內(nèi)翻時，ATFL下束和CFL均被牽拉延長，故韌帶承受的張力隨之增大，因此跖屈內(nèi)翻位也是臨床上外踝韌帶損傷的常見體位，這也可以解釋臨床上為何以ATFL損傷的病例最多，合并ATFL和CFL損傷者相對較少而單純CFL損傷者罕見[3，21]。根據(jù)不同體位下ATFL、CFL的形態(tài)變化可以推斷各韌帶的潛在功能及可能的損傷機(jī)制，但各韌帶在放松或緊張狀態(tài)下的力學(xué)強(qiáng)度如何、不同分束承受的拉力與體位之間有何關(guān)系尚不可知，進(jìn)一步的力學(xué)研究可能提供更有意義的線索，更好地揭示和驗證分束的生理功能及損傷機(jī)制。

本組標(biāo)本單束ATFL 長度18.91 ± 2.95 mm，與同樣測量國人踝關(guān)節(jié)標(biāo)本的白露的研究結(jié)果接近[11]；寬度6.70 ± 1.37 mm，與馬魁的研究結(jié)果類似[12]。在雙束ATFL 中，下束的長度為15.89 ± 3.20 mm、寬度為5.84 ± 1.12 mm，均比上束窄（長19.40 ± 2.53 mm，寬5.84 ± 1.12 mm），這與之前的研究結(jié)果相似[9，10，13，23]。從維度上來說，雙束結(jié)構(gòu)中的上束可能在維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定中發(fā)揮著更大的作用。在三束ATFL中，我們發(fā)現(xiàn)各束的長度和寬度基本無差別，且長度較單束和雙束偏短，這一結(jié)果與Ugurlu 的研究結(jié)果類似[10]，目前對于這種現(xiàn)象尚沒有明確的解釋，可能由于樣本量較少（3例），也可能由測量誤差導(dǎo)致。CFL在本研究中的長度為26.73 ± 3.49 mm，寬度為4.95 ± 0.97 mm，這一結(jié)果與之前報道的長約26.67 mm、寬約4.57 mm 的結(jié)果較為接近[10]，但較Neuschwander 的研究結(jié)果（24.8 ±2.4 mm）[8]、Y?ld?z 的研究結(jié)果（20.17 ± 2.92 mm）略長[9]，同時比Burks（約35.8 mm）[23]、Taser（31.94 ± 3.68 mm）[7]報道的研究結(jié)果要短?？傮w看來，不同研究者報道的韌帶基本參數(shù)不盡一致，這可能與人種、標(biāo)本骨骼大小有關(guān)，也可能受到了樣本量和或操作者測量方法的影響。

關(guān)于韌帶止點(diǎn)面積的報道相對較少。Neuschwander 等[8]采用不透光熒光染料在標(biāo)本上標(biāo)記韌帶止點(diǎn)，再通過CT掃描重建后測算各止點(diǎn)面積的方法對8例踝關(guān)節(jié)標(biāo)本進(jìn)行了面積測算。他們的研究發(fā)現(xiàn)雙束ATFL 在距骨上的止點(diǎn)面積分別為1.5 ± 0.26 cm2和0.90 ± 0.07 cm2，CFL 在跟骨上的止點(diǎn)面積為2.68 ± 0.20 cm2。Image J 圖像處理軟件已應(yīng)用于各類基礎(chǔ)及臨床研究領(lǐng)域，對面積的測算是其強(qiáng)大的功能之一，這啟示我們采用此方法對韌帶止點(diǎn)面積進(jìn)行測算。我們觀察到ATFL 上束的止點(diǎn)面積比下束的更大，且CFL在跟骨上的面積最大，總體上這種面積的分布趨勢與Neuschwander的研究相似。但同時我們發(fā)現(xiàn)測算的止點(diǎn)面積比之前的研究結(jié)果略小。這可能由解剖分離和止點(diǎn)標(biāo)記上的差異導(dǎo)致。鑒于該類研究較少，在止點(diǎn)面積方面的研究有待于進(jìn)一步探索。

通過對ATFL和CFL之間的角度測定，可以為外踝韌帶重建手術(shù)提供參考[22]。中立位上所測得的角度為112.65° ± 10.84°，這一結(jié)果與之前的研究報道頗為接近[9，10]。在雙束和三束ATFL中，每分束ATFL與CFL形成的角度略有偏差，雙束結(jié)構(gòu)中上束形成的角度為113.61°、下束形成的角度為111.83°，三束結(jié)構(gòu)內(nèi)上束的角度為112.79°、中束為111.47°而下束為117.95°。這種現(xiàn)象可能因不同分束韌帶的走行并不完全平行引起，研究報道部分標(biāo)本的ATFL分束間無纖維連接且在距骨上止點(diǎn)完全獨(dú)立[13]，這使得ATFL由腓骨端呈發(fā)散狀向距骨走行，不同分束的角度不盡相同。同時，在測定時沿韌帶中心部位走行線的標(biāo)定同樣可能引起測定上的誤差。

本研究存在一些不足。首先，踝關(guān)節(jié)的不同體位均是由操作者人為固定，并不能完全模擬生理狀態(tài)下的活動范圍。其次，本研究中標(biāo)本的年齡未知，年齡是否對韌帶參數(shù)、角度及隨體位形變的能力產(chǎn)生影響尚不可知；且樣本均經(jīng)過防腐處理，可能因此影響韌帶本身特性。

4 總結(jié)

本研究通過標(biāo)本解剖，揭示了國人踝關(guān)節(jié)距腓前韌帶三束的存在，且距腓前韌帶形態(tài)存在著一定變異。當(dāng)踝關(guān)節(jié)處在不同體位時，距腓前韌帶和跟腓韌帶的形態(tài)、長寬等參數(shù)也會隨之改變，這種現(xiàn)象可能與各韌帶的功能密切相關(guān)，也有助于理解損傷發(fā)生機(jī)理、推測韌帶發(fā)生損傷的可能性及程度。同時，距腓前韌帶和跟腓韌帶二者之間的角度及止點(diǎn)面積的測定可為實現(xiàn)韌帶的解剖修復(fù)提供一定的解剖學(xué)依據(jù)。