不同入路胸腔鏡下前縱隔腫瘤切除術(shù)對(duì)患者疼痛應(yīng)激和生活質(zhì)量的影響

(1.蘇北人民醫(yī)院/揚(yáng)州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院胸外科,江蘇 揚(yáng)州 225001;2.泰州市人民醫(yī)院胸外科,江蘇 泰州 225300)

縱隔是左右側(cè)胸膜腔內(nèi)側(cè)面所夾器官和組織的總稱，縱隔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，發(fā)生的腫瘤種類多[1]。前縱隔腫瘤早期無特異性癥狀，多數(shù)患者為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腫瘤持續(xù)增大時(shí)，可對(duì)肺、支氣管等鄰近器官產(chǎn)生壓迫，繼而出現(xiàn)聲音嘶啞、胸腔積液、呼吸困難等臨床表現(xiàn)[2]。由于前縱隔腫瘤多為良性腫瘤，故臨床針對(duì)符合手術(shù)指征的患者均建議行手術(shù)切除治療。胸腔鏡下腫瘤切除術(shù)是治療前縱隔腫瘤的常用術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)[3]。臨床中最常采用的胸腔鏡下腫瘤切除術(shù)入路是經(jīng)側(cè)胸入路，然而其手術(shù)切口經(jīng)過肋間，術(shù)后極易出現(xiàn)慢性或急性疼痛，引起一定的應(yīng)激反應(yīng)，降低患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，且術(shù)野暴露程度仍欠佳，不利于手術(shù)操作[4]。而經(jīng)劍突下入路在避免手術(shù)切口經(jīng)過肋間的同時(shí)具備更好的術(shù)野暴露[5-7]。鑒于此，本研究通過比較經(jīng)側(cè)胸入路和經(jīng)劍突下入路對(duì)前縱隔腫瘤切除術(shù)患者生活質(zhì)量和疼痛應(yīng)激的影響，以期為臨床前縱隔腫瘤切除術(shù)患者的入路選擇提供數(shù)據(jù)參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析蘇北人民醫(yī)院及泰州市人民醫(yī)院2019年6月至2020年6月收治的120例前縱隔腫瘤患者的臨床資料，所有患者均行胸腔鏡下腫瘤切除術(shù)。根據(jù)入路方式分成經(jīng)側(cè)胸入路組(60例)和經(jīng)劍突下入路組(60例)。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行胸部CT確診為前縱隔腫瘤，病灶局限；②胸腺瘤Masaoka分期為Ⅰ～Ⅱ期；③行胸腔鏡下腫瘤切除術(shù)，手術(shù)由同一組醫(yī)師完成；④無術(shù)后失訪，臨床資料完整；⑤認(rèn)知功能、精神狀態(tài)正常，意識(shí)清醒，無溝通障礙；⑥凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫物巨大(病灶直徑≥10 cm)或合并肺部結(jié)節(jié)；②晚期惡性腫瘤，術(shù)前已接受新輔助放療或化療；③有腹腔手術(shù)史；④心、腦等臟器嚴(yán)重受損。本研究方案獲蘇北人民醫(yī)院及泰州市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)本研究知情同意。

表1 2組一般資料比較(n=60)

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)側(cè)胸入路組：患者經(jīng)側(cè)胸入路行胸腔鏡下腫瘤切除術(shù)，根據(jù)腫瘤位置選擇經(jīng)右胸或經(jīng)左胸?；颊呷∑脚P位，上肢上舉固定，手術(shù)部位消毒鋪巾，雙腔氣管插管麻醉成功后，選擇術(shù)側(cè)腋中線與腋前線之間第5或第6肋間作長約1 cm的切口，置入12 mm的Trocar；于腋前線第3或第4肋間取長2～3 cm的切口作為主操作孔；于鎖骨中線第5肋間乳房下緣取長約2 cm的切口作為輔助孔，見圖1。健側(cè)單肺通氣，常規(guī)行全胸腺及其周圍脂肪組織切除術(shù)。

經(jīng)劍突下入路組：患者經(jīng)劍突下入路行胸腔鏡下腫瘤切除術(shù)?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒鋪巾后，采用單腔氣管插管。于劍突下作長約3 cm的切口，鈍性分離劍突后方疏松結(jié)締組織，建立腔隙，置入12 mm的Trocar作為觀察孔；于左右鎖骨中線肋弓下1 cm處作切口，分別置入12 mm、5 mm的Trocar作為操作孔,見圖2。建立二氧化碳?xì)飧?。依次分離胸骨后方疏松組織、雙側(cè)縱隔胸膜，從兩側(cè)心膈角脂肪開始，于膈神經(jīng)前方向上分離，完整游離胸腺及周圍脂肪組織。

a：術(shù)前胸部CT；b：經(jīng)側(cè)胸入路手術(shù)切口選擇；c：術(shù)畢切口縫合及胸管留置圖1 經(jīng)側(cè)胸入路行胸腔鏡下腫瘤切除術(shù)

a：術(shù)前胸部CT；b：經(jīng)劍突下入路手術(shù)切口選擇；c：術(shù)后切口縫合圖2 經(jīng)劍突下入路行胸腔鏡下腫瘤切除術(shù)

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下地時(shí)間、引流時(shí)間、腫瘤最大直徑、術(shù)后止痛藥使用時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)2組中轉(zhuǎn)開胸及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。于術(shù)后1 d、2 d、3 d采用視覺模擬量表(visual analog scale，VAS)評(píng)分[8]評(píng)價(jià)2組患者疼痛情況，VAS評(píng)分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛感越強(qiáng)。術(shù)后門診隨訪3個(gè)月，采用健康生活量表簡(jiǎn)表(36-item short form health survey，SF-36)[9]評(píng)估2組患者生活質(zhì)量，SF-36共有8個(gè)項(xiàng)目，即軀體疼痛、生理機(jī)能、精力、情感職能、一般健康狀況、生理職能、社會(huì)功能、精神健康，每個(gè)項(xiàng)目總分各為100分，得分越高，健康狀況越好。于術(shù)前、術(shù)后7 d采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone，ATCH)、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)、前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)、神經(jīng)肽Y(neuropeptide Y，NPY)等血清疼痛介質(zhì)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腫瘤最大直徑、引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)劍突下入路組術(shù)后首次下地時(shí)間、術(shù)后止痛藥使用時(shí)間短于經(jīng)側(cè)胸入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 2組疼痛情況比較

2組術(shù)后1 d的VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組術(shù)后2 d、3 d的VAS評(píng)分均呈下降趨勢(shì)，且經(jīng)劍突下入路組低于經(jīng)側(cè)胸入路組(P<0.05)，見表3。

表2 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

表3 2組疼痛情況比較分)

2.3 2組生活質(zhì)量各維度評(píng)分比較

2組術(shù)前SF-36各維度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組術(shù)后3個(gè)月SF-36各維度評(píng)分較術(shù)前均升高，且經(jīng)劍突下入路組高于經(jīng)側(cè)胸入路組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.4 2組血清疼痛介質(zhì)水平比較

2組術(shù)前5-HT、ATCH、PGE2、NPY水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組術(shù)后7 d的5-HT、ATCH、PGE2、NPY水平均較術(shù)前升高，但經(jīng)劍突下入路組低于經(jīng)側(cè)胸入路組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

2.5 2組中轉(zhuǎn)開胸及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

經(jīng)側(cè)胸入路組術(shù)中無中轉(zhuǎn)開胸患者，經(jīng)劍突下入路組出現(xiàn)1例中轉(zhuǎn)開胸患者，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.008，P=0.315)。經(jīng)側(cè)胸入路組術(shù)后出現(xiàn)肺炎2例、房顫1例、胸腔積液1例、肺部感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%(6/60)；經(jīng)劍突下入路組術(shù)后出現(xiàn)肺炎2例、房顫1例、肺部感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%(4/60)；2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.436，P=0.509)。

表4 2組生活質(zhì)量各維度評(píng)分比較分)

表5 2組血清疼痛介質(zhì)水平比較

3 討論

傳統(tǒng)的前縱隔腫瘤切除術(shù)多采用胸骨正中切口或側(cè)胸壁切口，雖然可良好暴露腫瘤界限，易于操作，能徹底清除心包脂肪、胸腺組織、前縱隔，但術(shù)中出血量多、術(shù)中創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛明顯、住院時(shí)間長[10]。隨著現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)作為優(yōu)勢(shì)顯著的微創(chuàng)手術(shù)已在前縱隔腫瘤切除中廣泛應(yīng)用，但目前有關(guān)具體手術(shù)入路方式的選擇仍有爭(zhēng)議。早期治療前縱隔腫瘤的入路方式多為經(jīng)側(cè)胸入路，而經(jīng)側(cè)胸入路切口位于肋間，易引起疼痛，且無法徹底暴露術(shù)野，不利于手術(shù)操作，再加上經(jīng)側(cè)胸入路需行單肺通氣，易增加患側(cè)肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)鸺毙苑螕p傷、膈肌功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥[11]。鐘斌等[12]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)劍突下入路行胸腺瘤切除術(shù)可獲得比經(jīng)側(cè)胸入路更好的治療效果，可減輕患者術(shù)后疼痛，縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。付金松等[13]報(bào)道經(jīng)劍突下入路單孔電視輔助胸腔鏡手術(shù)治療肺大皰安全可行，可縮短患者住院時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛。理論上,經(jīng)劍突下入路因其可避免手術(shù)切口經(jīng)過肋間，可有效降低術(shù)后肋間神經(jīng)損傷造成的疼痛，但有關(guān)其具體的療效優(yōu)劣仍需進(jìn)一步加以證實(shí)。

本研究通過對(duì)比2組圍術(shù)期指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腫瘤最大直徑、引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而經(jīng)劍突下入路組術(shù)后首次下地時(shí)間、術(shù)后止痛藥使用時(shí)間短于經(jīng)側(cè)胸入路組，且術(shù)后2 d、3 d的VAS評(píng)分低于經(jīng)側(cè)胸入路組，提示經(jīng)劍突下入路可獲得與經(jīng)側(cè)胸入路相當(dāng)?shù)哪[瘤切除效果，且經(jīng)劍突下入路可明顯減輕患者術(shù)后疼痛。分析認(rèn)為，與經(jīng)側(cè)胸入路相比，經(jīng)劍突下入路術(shù)野暴露更為徹底，其廣闊的手術(shù)視野使術(shù)者可以清楚辨認(rèn)重要的解剖結(jié)構(gòu)，可有效避免損傷肋間神經(jīng)，因此患者圍術(shù)期疼痛減輕，術(shù)后止痛藥使用時(shí)間縮短，術(shù)后舒適感提升，促進(jìn)了術(shù)后恢復(fù)，進(jìn)而縮短了術(shù)后首次下地時(shí)間[14-15]。由于患者之間個(gè)體差異大，而VAS評(píng)分僅局限于主觀疼痛，因此本研究評(píng)估了2組患者疼痛相關(guān)的血清學(xué)指標(biāo)，結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后5-HT、ATCH、PGE2、NPY等血清疼痛介質(zhì)水平均升高，但經(jīng)劍突下入路組低于經(jīng)側(cè)胸入路組，可見經(jīng)劍突下入路造成的疼痛刺激明顯較輕，其原因與經(jīng)劍突下入路術(shù)中不壓迫肋間神經(jīng)及術(shù)中可減少誤傷有關(guān)[16-19]。臨床認(rèn)為醫(yī)學(xué)進(jìn)步的主要目的是延長患者生存期，提高其生活質(zhì)量[20]。本研究通過觀察2組術(shù)后3個(gè)月的生活質(zhì)量發(fā)現(xiàn)，經(jīng)劍突下入路組的患者生活質(zhì)量明顯更好，分析原因?yàn)榻?jīng)劍突下入路無需雙腔氣管插管，操作路徑不傷及肺部，能最大限度避免肺萎陷再復(fù)張的損傷，可保護(hù)患者肺功能，而呼吸功能良好有利于患者進(jìn)行日?；顒?dòng)，改善其生活質(zhì)量。此外，經(jīng)劍突下入路直觀空間寬闊，手術(shù)技巧易于掌握，不易出現(xiàn)誤傷，出現(xiàn)誤傷后也可以盡快處理，利于患者恢復(fù)，間接改善了患者的生活質(zhì)量[21]。本研究結(jié)果還顯示，2組術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明經(jīng)劍突下入路安全可靠。但本研究也存在一些局限性，樣本量偏小，無法徹底反映經(jīng)劍突下入路胸腔鏡下前縱隔腫瘤切除術(shù)的微創(chuàng)效果，加之受時(shí)間限制，未對(duì)2種入路方式的遠(yuǎn)期效果進(jìn)行對(duì)比，未能有效追蹤患者的預(yù)后，后期將延長研究時(shí)間、擴(kuò)大樣本量、考慮前瞻性研究，使結(jié)果更具說服力，以便更好地指導(dǎo)臨床。

綜上所述，與經(jīng)側(cè)胸入路相比，經(jīng)劍突下入路胸腔鏡下前縱隔腫瘤切除術(shù)可明顯減輕患者術(shù)后疼痛，改善其生活質(zhì)量，且不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率。