1例臨床藥師參與的急性胰腺炎、膽囊結(jié)石伴膽囊炎患者的抗菌藥物治療病例分析

楊玲

（錦屏縣人民醫(yī)院 藥械科，貴州 錦屏 556700）

0 引言

抗菌藥物的不合理使用以及濫用導(dǎo)致全球耐藥菌逐年上升。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中細(xì)菌感染患者的抗感染治療以經(jīng)驗(yàn)治療為主，經(jīng)驗(yàn)治療也需有據(jù)可依，這對(duì)合理使用抗菌藥物防此耐藥菌的過快增長具有重要意義。現(xiàn)就一例急性胰腺炎、膽囊結(jié)石伴膽囊炎抗菌藥物治療患者的病例進(jìn)行分析與討論。

1 病史資料

患者潘某某，女，69歲，身高155cm。因“突發(fā)腹部疼痛2d”于2017年11月3日臥床入院。2d前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛、呈持續(xù)性脹痛陣發(fā)性加劇，伴惡心、嘔吐、嘔吐為胃內(nèi)容物，疼痛并放射至右肩背部，無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無尿頻尿急及肉眼血尿。在敦寨衛(wèi)生院抗炎對(duì)癥治療[1]，癥狀無明顯緩解轉(zhuǎn)入我院，在急診科查腹部CT提示：①急性胰腺炎；②膽囊結(jié)石膽囊炎。急診科以“膽囊結(jié)石”收入住院。患者神志清醒，皮膚粘膜無黃染，急性痛苦面容，腹平軟，全腹有壓痛，反跳痛，無肌緊張、雙側(cè)腰腹部壓痛明顯，莫非氏征陽性、肝脾未及，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。輔助檢查：WBC：22.87×109；N%：91.9%；ALT：179U/L；Cr：104umol/L；K+：4.31mmol/L。入院診斷為：①急性胰腺炎；②膽囊多發(fā)膽囊結(jié)石膽囊炎。

2 主要治療經(jīng)過

入院當(dāng)天給予：頭孢孟多酯鈉粉針2g+0.9%氯化鈉注射液100mL，ivgtt，bid；奧硝唑注射液0.5g，ivgtt，bid藥物治療。d3，患者生命體征平穩(wěn)，腹部較前疼痛好轉(zhuǎn)，無惡心、嘔吐，未排氣排便。WBC：19.01×109；N%：89%；ALT：69U/L。治療同前。d5，左上腹壓痛較前好轉(zhuǎn)，無血便黑便。WBC：17×109；N%：82%；ALT：41.6U/L；Cr：130umol/L；CRP：118.68mg/L。治療同前。d8，患者仍訴腹部疼痛，WBC：27.45×109；N%：88.1%；ALT：41.6U/L；Cr：130umol/L；臨床藥師建議：將頭孢孟多改為頭孢哌酮舒巴坦3g，ivgtt，q8h給藥。d12，患者訴腹部疼痛明顯好轉(zhuǎn)，腹部壓痛減輕，WBC：9.89×109；N%：80.8%；ALT：25.0U/L；Cr：110umol/L，停用奧硝唑，其余治療同前。d17，患者無特殊不適給予出院，出院醫(yī)囑給予：①注意休息，清淡飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，少量多餐。②不適隨診?；颊咦≡浩陂g，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見表1。

3 分析討論

急性胰腺炎是胰腺的炎癥，該患者的臨床表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈腹痛，伴惡心嘔吐，疼痛放射到背部。結(jié)合該患者臨床表現(xiàn)以及膽囊炎為急性胰腺炎的危險(xiǎn)因素[2]；患者入院時(shí)血象陽性（WBC：22.87×109；N%：91.9%）以及腹部CT示：胰腺炎胰腺滲出，膽囊炎。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查入院給予抗感染治療適宜。

胰腺炎及膽囊炎常見的病原菌為：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌腸桿菌科屬、銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌，以及常見脆弱擬桿菌厭氧菌。入院d1給予頭孢孟多+奧硝唑聯(lián)合抗感染治療從表1入院第一天到第八天四次實(shí)驗(yàn)室檢查，血象處于高值不降可看出入院8d的抗感染治療效果不佳。頭孢孟多為二代頭孢，對(duì)革蘭陰性菌β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性不及頭孢呋辛，對(duì)革蘭陰性菌的強(qiáng)度不及第三代頭孢[3]。另頭孢孟多的半衰期短，為時(shí)間依賴型抗菌藥物，多次給藥方能維持藥物濃度在 MIC(最低抑菌濃度）殺菌濃度范圍內(nèi)，因此頭孢孟多給藥頻次達(dá)不到有效的殺菌濃度也是治療效果不佳的原因之一。

表1 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

除了適應(yīng)證、抗菌譜以及用法用量分析，還需從藥物對(duì)大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌以及銅綠假單胞菌的耐藥率以及對(duì)腸桿菌科屬、銅綠假單胞菌敏感的抑菌圈直徑及MIC折點(diǎn)等進(jìn)行比較，見表2。CLSI標(biāo)準(zhǔn)指出抑菌圈直徑折點(diǎn)越大，MIC折點(diǎn)越小表明病原菌對(duì)抗菌藥物越敏感[4-5]。另根據(jù)藥物藥代動(dòng)力學(xué)學(xué)特點(diǎn)：頭孢哌酮舒巴坦與頭孢曲松主要經(jīng)膽汁排泄，其它三種主要經(jīng)腎排泄。

表2 我院三代頭孢抗菌藥物比較

從表2的抗菌強(qiáng)度、病原菌的耐藥性、敏感折點(diǎn)比較：頭孢哌酮舒巴坦對(duì)大腸桿菌耐藥率最低，對(duì)銅綠假單胞菌耐藥率與頭孢他啶比較差別不大，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。再結(jié)合藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)綜合考慮，臨床藥師在患者入院第8天參與臨床查房時(shí)，建議將頭孢孟多換為頭孢哌酮舒巴坦3g q8h ivgtt。需囑咐患者用藥期間以及用藥后的兩周內(nèi)戒酒以避免發(fā)生“雙硫侖樣”反應(yīng)。續(xù)觀，必要時(shí)行血培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)調(diào)整用藥方案。

對(duì)于厭氧菌的治療，頭孢哌酮舒巴坦在國家抗微生物治療指南未明確指出有作用，因此對(duì)于厭氧菌的治療抗菌藥物為硝基咪唑類有甲硝唑、替硝唑、奧硝唑。甲硝唑和替硝唑?qū)捬蹙袕V譜、強(qiáng)大的抗菌作用，替硝唑?qū)Ω锾m陰性厭氧菌強(qiáng)于甲硝唑。奧硝唑的藥理作用與替硝唑基本相同。在治療厭氧菌感染方面，奧硝唑的抑菌殺菌率高于甲硝唑和替硝唑，奧硝唑的血漿半衰期為14h，較甲硝唑、替硝唑長，故藥物作用時(shí)間長，使用方便較前面兩種更具有優(yōu)勢(shì)。奧硝唑治療急性厭氧菌感染總有效率高，不良反應(yīng)發(fā)生率小[6-7]。但有相關(guān)報(bào)道研究奧硝唑可引起自體免疫性肝炎。選用該藥物時(shí)需注意監(jiān)測(cè)肝功能。

經(jīng)過將頭孢孟多改為頭孢哌酮舒巴坦方案治療4d后白細(xì)胞降到正常值，說明抗感染治療有效。

4 結(jié)論

對(duì)于急性胰腺炎、膽囊炎的感染患者，給予正確抗菌藥物治療可降低膿毒血癥的發(fā)生率，以及避免其它并發(fā)癥的發(fā)生。正確抗菌藥物治療可以減輕患者腹痛，縮短住院療程，對(duì)于預(yù)后具有重要意義?？咕幬锏恼_選擇除了適應(yīng)證、抗菌譜還需從抗菌強(qiáng)度、耐藥率以及藥代動(dòng)力學(xué)學(xué)特點(diǎn)等綜合考慮，選擇適合患者的最佳的治療方案，達(dá)到個(gè)體化給藥方案對(duì)于臨床藥師具有重要意義。同時(shí)還需做好藥物監(jiān)測(cè)，從而做到以患者為中心，合理使用藥物。