腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)合并三角纖維軟骨復(fù)合體損傷患者早期磁共振成像表現(xiàn)

李 軍，甘 偉，劉維久，劉創(chuàng)宇

（深圳平樂骨傷科醫(yī)院〈深圳市坪山區(qū)中醫(yī)院〉醫(yī)學(xué)影像科 廣東 深圳 518000）

三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）是重要的力學(xué)結(jié)構(gòu)，在關(guān)節(jié)活動中極易受傷，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛的發(fā)生[1]。早期明確撕裂的部位及損傷的性質(zhì)對臨床治療方案的制定有指導(dǎo)意義。MRI具有良好的軟組織分辨率，對于TFCC的精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)能清晰顯示，是TFCC損傷重要診斷手段之一。本研究中通過對2016年8月—2017年8月我院接收的66例TFCC損傷患者臨床資料進行回顧性分析，探討膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)合并TFCC早期MRI表現(xiàn)，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月—2017年8月我院接收的66例腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)合并TFCC損傷患者，其中女40例，男26例，年齡18～79歲，平均（41.8±5.2）歲?；颊呔诰驮\1 d內(nèi)進行MRI檢查?；颊哂型箨P(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛，伴有腕部無力、酸脹，關(guān)節(jié)彈響，活動受限，患者有明確外傷史，或存在尺骨撞擊綜合征等。排除橈骨或尺骨截短術(shù)后患者及腕部腫物、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、馬德隆畸形等腕部畸形患者。

1.2 方法

患者均置于1.5T MRI檢查裝置中，患者取仰臥位，肘關(guān)節(jié)延伸至軀干旁，手腕放在手腕線圈的中心位置，利用體部包裹線圈，對關(guān)節(jié)進行掃描。手部以夾板和泡沫墊固定，之后采取1.5T Vireo磁共振掃描儀（德國西門子）掃描，采用頻率飽和脂肪抑制（FS）序列和快速自旋回波（TSE）序列。質(zhì)子密度快速自旋回波脂肪抑制冠狀位（Pd-tse-fs-cor）：層厚3 mm，掃描視野（FOV）120 mm，恢復(fù)時間（TE）33 ms，重復(fù)時間（TR）2 400 ms；T1快速自旋回波冠狀位（T1-tse-cor）：層厚3 mm，F(xiàn)OV 120 mm，TE 12 ms，TR 650 ms；T2快速自旋轉(zhuǎn)回波冠狀位（T2-tse-cor）：層厚3mm，F(xiàn)OV 120 mm，TE 110 ms，TR 2 710 ms；T1快速自旋回波矢狀位（T1-tse-sag）：層厚3 mm，F(xiàn)OV 120 mm，TE 12 ms，TR 900 ms；3D薄層掃描T2冠狀位（T2-de3d-we-coronary-iso）：層厚0.4 mm，F(xiàn)OV 120 mm，TE 6 ms，TR 14 ms，層間隔0.5 mm，激勵2次。

1.3 Palmer分型標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ型為創(chuàng)傷性損傷，分為以下幾個亞型[2-4]：ⅠA型（近橈骨的水平撕裂）、ⅠB型（尺側(cè)撕裂）、ⅠC型（尺側(cè)遠(yuǎn)端）、ⅠD型（橈側(cè)撕脫）。Ⅱ型為退化性損傷分為5個亞型：ⅡA型：關(guān)節(jié)盤變?。虎駼型：骨軟骨軟化，關(guān)節(jié)盤變??；ⅡC型：骨軟骨軟化，關(guān)節(jié)盤撕裂；ⅡD型：關(guān)節(jié)盤撕裂，月三角韌帶部分撕裂，骨軟骨軟化；ⅡE型：骨軟骨軟化，關(guān)節(jié)盤撕裂，橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)炎癥，月三角韌帶撕裂。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，以率（%）表示計數(shù)資料。

2 結(jié)果

2.1 TFCC損傷的患者分型

66例TFCC患者，經(jīng)MRI分析并與手術(shù)結(jié)構(gòu)對照發(fā)現(xiàn)，Ⅰ型損傷50例，女31例，男19例，年齡18～68歲，平均36歲。分型情況：ⅠA 9例，ⅠB 23例，ⅠC 4例，ⅠD 14例。ⅠB 23例中，1例伴有橈骨遠(yuǎn)端骨折及尺骨莖突撕裂骨折，ⅠC 4例患者中，1例伴有多條韌帶損傷，1例伴有Colles骨折。ⅠD 14例患者中，伴橈骨遠(yuǎn)端骨折1例。另外66例患者中，1例患者同時存在橈側(cè)附著端和和尺側(cè)損傷，1例患者同時存在尺側(cè)撕脫和三角纖維軟骨（TFC）中心穿孔。其中。Ⅱ型損傷16例，其中女9例，男7例，年齡22～79歲，平均50歲；分型情況：ⅡA 6例，ⅡB 1例，ⅡC 3例，ⅡD 1例，ⅡE 5例。

2.2 TFCC損傷分型及MRI表現(xiàn)

（1）創(chuàng)傷性損傷：ⅠA三角纖維軟骨（TFC）中心穿孔9例，MRI顯示為遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)積液，TFC中出現(xiàn)裂隙狀高信號，見圖1A；ⅠBTFC尺側(cè)損傷23例，表現(xiàn)為莖突凹處韌帶附著處或尺骨莖突連接部結(jié)構(gòu)模糊，呈高信號影，形態(tài)不規(guī)則，見圖1B；ⅠCTFC遠(yuǎn)端損傷4例，表現(xiàn)尺三角韌帶及尺月韌帶不連續(xù)，韌帶內(nèi)呈PD-FS高信號，見圖1C；ⅠDTFC橈側(cè)損傷14例，PD-FS呈高信號，橈骨乙狀切跡連接部形態(tài)欠規(guī)整，見圖1D；（2）退行性損傷：ⅡA TFC磨損6例，表現(xiàn)為TFC變薄，結(jié)構(gòu)完整，且TFC內(nèi)可見中等信號影，見2A；ⅡB 型軟骨軟化+TFC磨損，PD-FS上表現(xiàn)為TFC內(nèi)可見中等信號灶，TFC變薄，關(guān)節(jié)軟骨缺失，月骨水腫樣高信號，見2B；ⅡC TFC穿孔+軟骨軟化3例，TFC內(nèi)出現(xiàn)高信號影，變薄，鄰近的月骨內(nèi)水腫、囊變，見2C；ⅡD 型：軟骨軟化+TFC穿孔+月三角韌帶損傷：1例，MRI顯示TFC變薄，內(nèi)見高信號影，關(guān)節(jié)軟骨變薄，月骨水腫，月三角韌帶缺失，三角骨內(nèi)可見囊變影，見2D；ⅡE 軟骨軟化+TFC穿孔+橈尺遠(yuǎn)端或尺腕關(guān)節(jié)炎+月三角韌帶損傷5例，MRI顯示TFC變薄，內(nèi)可見高信號影，橈尺遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)積液，骨質(zhì)增生，鄰近三角骨、月骨內(nèi)囊變，見2E。

圖1 TFCC創(chuàng)傷性損傷各亞型MRI表現(xiàn)

圖2 TFCC退行性損傷各亞型MRI表現(xiàn)

3 討論

腕關(guān)節(jié)是人體最復(fù)雜、最重要的關(guān)節(jié)之一，發(fā)生損傷概率較高。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)是由不同原因如外傷、韌帶先天松弛、關(guān)節(jié)退變等，造成軟骨及韌帶損傷、骨折等，臨床特征主要為關(guān)節(jié)骨性成分組合關(guān)系異常[5]。TFCC是腕關(guān)節(jié)重要的解剖結(jié)構(gòu)，具有承受、傳遞和緩沖關(guān)節(jié)壓力的作用，對尺掌區(qū)域力量的傳導(dǎo)和維持穩(wěn)定性有重要作用。TFCC損傷可導(dǎo)致患者腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)，患者表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛，同時關(guān)節(jié)活動能力下降，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[6]。MRI軟組織分辨率高，對于TFCC的精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)能較好地評價，因此，通過MRI能清晰顯示損傷部位及范圍，對病變的檢出有重要意義。目前，MRI在腕關(guān)節(jié)疾病的診斷中應(yīng)用廣泛，有學(xué)者應(yīng)用低場強0.35T MRI掃描56例腕關(guān)節(jié)TFCC部位，結(jié)果顯示，其診斷的特異度為23.8%，敏感度為85.2%，準(zhǔn)確度為62.8%，證實，TFCC損傷采取低場強MRI診斷，特異度不高，但敏感性尚可[7]。陸劍鋒等報道，高場強MRI對TFCC損傷的診斷特異度大90%，敏感度為100%，準(zhǔn)確度為97%[8]。隨著MRI設(shè)備的不斷更新，高場強MRI在臨床上的應(yīng)用，使空間分辨率進一步提高，能在短時間內(nèi)獲得TFC解剖細(xì)節(jié)，使疾病檢出率大幅提高。

劉佳佳等[9]指出，TFC中心穿孔在TFC創(chuàng)傷性損傷中最為常見，而本研究中尺側(cè)附著端損傷例，穿孔僅9例，原因可能是樣本量較小所致。中心穿孔MRI表現(xiàn)為裂隙狀PD高信號，由于發(fā)生在TFC無血供部分，故需予以清創(chuàng)術(shù)處理。本研究中，23例尺側(cè)附著端損傷中，有1例同時伴有尺骨莖突基底部骨折，提示TFC尺側(cè)附著端撕裂可伴隨尺骨莖突基底部骨折。本研究中遠(yuǎn)端撕裂4例，其中1例伴有三角骨、舟骨骨折及舟月韌帶等多發(fā)韌帶損傷，1例患者伴有Colles骨折，這與文獻提出的IC型損傷多伴有多種腕關(guān)節(jié)相關(guān)的損傷一致[10]。66例患者中ⅠD TFC橈側(cè)損傷14例，其影像學(xué)表現(xiàn)為異常的PD高信號靠近橈側(cè)，位于橈骨遠(yuǎn)端透明軟骨與TFCC橈側(cè)附著端之間，其需與ⅠA型中心穿孔鑒別，后者表現(xiàn)為裂隙狀高信號。本研究中，退行性損傷有16例，伴有腕損傷6例，尺骨撞擊綜合征10例，這與文件報道的退行性損傷常由尺骨撞擊綜合征、腕關(guān)節(jié)尺側(cè)慢性負(fù)荷等相關(guān)。另外，本研究中，退行性損傷患者年齡在50歲左右，可見看出此型損傷以中老年人多發(fā)。此外，需要注意的是退行性損傷ⅡC型中，TFC中心穿孔，與Ⅰ型損傷中的中心穿孔在MRI上的表現(xiàn)有所差異，前者更傾向為卵圓形，且與TFC關(guān)節(jié)盤的尺側(cè)面更為靠近，而后者多表現(xiàn)為裂隙狀。此外，Palmer分類方法在手外科中的應(yīng)用較為廣泛，有助于明確損傷機制，對于治療方案的選擇有指導(dǎo)意義。但本研究中有1例患者同時存在尺側(cè)撕脫和三角纖維軟骨中心穿孔，1例患者同時存在橈側(cè)附著端損傷和尺側(cè)損傷，因此不能簡單將損傷定為Palmer分類中的一類，這與文獻報道的并非所有的TFCC損傷都符合Palmer分類方法相符。因此，Palmer分類法僅能將損傷進行大致分類，對TFCC損傷的正確診斷需要結(jié)合患者體格檢查、臨床病史及MRI檢查綜合評價。

綜上所述，MRI可精確顯示TFCC的精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)，并進行大致分型，對于疾病的早期診斷和指導(dǎo)治療有重要臨床價值。