尺側(cè)副韌帶前束與尺骨冠突關(guān)系的解剖學(xué)研究

辛建海，田寶忠，王大麟

(1.北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132011；2.吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132013)

肘關(guān)節(jié)為人體內(nèi)在結(jié)構(gòu)最復(fù)雜且最穩(wěn)定的關(guān)節(jié)之一[1]，為保證其穩(wěn)定性，必須同時(shí)滿(mǎn)足骨結(jié)構(gòu)和軟組織結(jié)構(gòu)兩個(gè)重要的組成部分不被破壞.保持骨結(jié)構(gòu)完整的重要意義固然重要，但從生物力學(xué)角度分析肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶在維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中的作用也不容忽視，目前已有研究[2]表明：在維持肘關(guān)節(jié)的外翻穩(wěn)定性中，抵抗肘關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力作用尺側(cè)副韌帶明顯強(qiáng)于橈骨頭.從解剖構(gòu)成分析，肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶復(fù)合體由前束、后束、斜束組成，尺側(cè)副韌帶前束作為維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的因素之一，其在抵抗肘關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力中所起到的作用明顯高于其他兩束[3-4].研究[5-6]表明：前束作用強(qiáng)度明顯高于后束和斜束，致使前束在尺側(cè)副韌帶損傷中發(fā)生的概率明顯高于其他兩束，約占所有尺側(cè)副韌帶損傷患者的93%，因此，臨床關(guān)于尺側(cè)副韌帶損傷的疾病大部分指其前束，故對(duì)前束尺側(cè)副韌帶的研究最為關(guān)鍵.

尺側(cè)副韌帶損傷分為兩類(lèi)，一類(lèi)以單純的尺側(cè)副韌帶損傷的軟組織形式存在，另一類(lèi)以其合并肘部復(fù)合性損傷形式存在.臨床上第一類(lèi)所占比率相對(duì)較低，此類(lèi)損傷多發(fā)生于運(yùn)動(dòng)員尤其是投擲運(yùn)動(dòng)員和棒球運(yùn)動(dòng)員.自1996年HOTCHKISS R N[7]首次提出肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的概念后，其定義不斷被修改及完善，現(xiàn)臨床公認(rèn)的肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”是指尺骨冠突骨折、橈骨頭骨折及外側(cè)副韌帶損傷同時(shí)伴有肘關(guān)節(jié)后脫位，此外，還可能存在肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶損傷、屈肌和伸肌總腱起點(diǎn)撕裂，旋前圓肌起點(diǎn)、肱肌挫傷及滑車(chē)切跡等軟骨損傷，尺側(cè)副韌帶損傷常合并肘關(guān)節(jié)復(fù)合傷.

肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”中除尺橈骨骨折損傷的診斷外，軟組織尤其是有無(wú)尺側(cè)副韌帶損傷的診斷主要依靠術(shù)前體格檢查、影像學(xué)輔助檢查、術(shù)中檢查肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性作出判斷，但由于肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”患者肘部疼痛劇烈，導(dǎo)致配合術(shù)前查體滿(mǎn)意度明顯降低，CT、MRI、肘關(guān)節(jié)鏡等輔助檢查對(duì)于判斷有無(wú)肘關(guān)節(jié)尺側(cè)韌帶損傷具有一定的意義，但目前上述輔助檢查對(duì)尺側(cè)副韌帶損傷診斷的正確率尚存在爭(zhēng)議，也就是說(shuō)針對(duì)肘關(guān)節(jié)而言，目前臨床上對(duì)于可用來(lái)提供診斷依據(jù)的輔助檢查沒(méi)有任何一項(xiàng)可以成為診斷尺側(cè)副韌帶有無(wú)損傷的金標(biāo)準(zhǔn).因此，本研究隨機(jī)選取40例國(guó)人肘關(guān)節(jié)“骨-韌帶”標(biāo)本，對(duì)尺側(cè)副韌帶前束和尺骨冠突二者的解剖關(guān)系進(jìn)行分析研究，以探討其在診斷尺側(cè)副韌帶損傷中的價(jià)值.

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取國(guó)人40例防腐處理的成人肘關(guān)節(jié)“骨-韌帶”標(biāo)本(北華大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院及吉林醫(yī)藥學(xué)院解剖學(xué)教研室提供)，其中，男24例，女16例.所選肘關(guān)節(jié)“骨-韌帶”標(biāo)本均無(wú)畸形及退行性改變，尺骨冠突骨質(zhì)連續(xù)，尺骨冠突前內(nèi)側(cè)面分布的尺側(cè)副韌帶前束止點(diǎn)完整且無(wú)任何損傷.將標(biāo)本依次標(biāo)記，便于后續(xù)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的采集和統(tǒng)計(jì)分析.

1.2 實(shí)驗(yàn)器材

測(cè)量工具：游標(biāo)卡尺，量程150 mm，精度0.02 mm(上海恒勝量具責(zé)任有限公司)；直尺，量程40 cm，精度1 mm(南昌航天現(xiàn)代科教儀器責(zé)任有限公司)；1 600萬(wàn)像素?cái)?shù)碼照相機(jī)(Canon Power Shot A4000 IS，日本).

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1 尸體標(biāo)本的選取與解剖

將已標(biāo)記的標(biāo)本按順序逐一放置于解剖操作臺(tái)上，選取“骨-韌帶”標(biāo)本，剔除以腕關(guān)節(jié)為起始點(diǎn)至肘關(guān)節(jié)上10 cm范圍內(nèi)的皮膚、 皮下組織、肱骨及尺橈骨上的肌肉、血管、神經(jīng)等組織，保證尺側(cè)副韌帶前束止點(diǎn)分布在尺骨冠突內(nèi)側(cè)面解剖結(jié)構(gòu)的完整，保證尺骨冠突頭部至基底部和滑車(chē)切跡充分顯露.

1.3.2 解剖學(xué)參數(shù)的測(cè)量

將肘關(guān)節(jié)置于中立位，屈曲角度為90°.在尺骨冠狀突尖標(biāo)記A點(diǎn)，尺側(cè)副韌帶前束止點(diǎn)分布在尺骨冠突前內(nèi)側(cè)面的最高點(diǎn)標(biāo)記為B點(diǎn)，最低點(diǎn)標(biāo)記為C點(diǎn).經(jīng)尺骨冠突尖A點(diǎn)與滑車(chē)切跡最低點(diǎn)沿尺骨長(zhǎng)軸向兩端延長(zhǎng)線(xiàn)(基線(xiàn))垂直連線(xiàn)的交點(diǎn)標(biāo)記為E點(diǎn)，經(jīng)C點(diǎn)與基線(xiàn)垂直連線(xiàn)的交點(diǎn)標(biāo)記為F點(diǎn)，經(jīng)B點(diǎn)與基線(xiàn)垂直連線(xiàn)的交點(diǎn)標(biāo)記為D點(diǎn)(見(jiàn)圖1).A、E連線(xiàn)距離為尺骨冠突高度(a)，1/2AE的距離為尺骨冠突1/2高度(b)，C、F連線(xiàn)的距離為前束止點(diǎn)最低點(diǎn)至基線(xiàn)的垂直高度(c)，B、D連線(xiàn)的距離為前束止點(diǎn)最高點(diǎn)至基線(xiàn)的垂直高度(d).

圖1 測(cè)量數(shù)據(jù)標(biāo)記各點(diǎn) Fig.1 Each marking point for measurement

用游標(biāo)卡尺分別測(cè)量并記錄尺骨冠突高度(a)(見(jiàn)圖2)、尺側(cè)副韌帶前束止點(diǎn)最低點(diǎn)至基線(xiàn)的垂直高度(c)(見(jiàn)圖3)、尺側(cè)副韌帶前束止點(diǎn)最高點(diǎn)至基線(xiàn)的垂直高度(d)(見(jiàn)圖4).

圖2 測(cè)量尺骨冠突高度 Fig.2 Measurement of the height of the ulnar coronoid process

圖3 測(cè)量前束止點(diǎn)最低點(diǎn)至基線(xiàn)的垂直距離 Fig.3 Measurement of vertical distance from the lowest point of the toe stop point to the baseline

圖4 測(cè)量前束止點(diǎn)最高點(diǎn)至基線(xiàn)的垂直距離Fig.4 Measurement of vertical distance from the high- est point of the toe stop point to the baseline

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 尺側(cè)副韌帶前束止點(diǎn)不同位置的分布

第1類(lèi)：尺側(cè)副韌帶前束止點(diǎn)的最低點(diǎn)位于尺骨冠突1/2高度處以上，本組9例(22.50%)(見(jiàn)圖5)；第2類(lèi)：尺側(cè)副韌帶前束止點(diǎn)的最高點(diǎn)位于尺骨冠突1/2高度處，同時(shí)最低點(diǎn)位于尺骨冠突1/2高度處以下，本組21例(52.50%)(見(jiàn)圖6)；第3類(lèi)：尺側(cè)副韌帶前束止點(diǎn)最高點(diǎn)位于尺骨冠突1/2高度處以下，本組10例(25.00%)(見(jiàn)圖7).尺側(cè)副韌帶前束止點(diǎn)不同位置的分布見(jiàn)表1.

表1 尺側(cè)副韌帶前束止點(diǎn)不同位置的分布Tab.1 Distribution of different positions of the anterior

圖5 尺側(cè)副韌帶止點(diǎn)在冠突1/2高度處上方Fig.5 The stop point of the ulnar collateral ligament located above 1/2 of the height of the ulnar coronoid process

圖6 尺側(cè)副韌帶止點(diǎn)在冠突1/2高度處Fig.6 The stop point of the ulnar collateral ligament located at 1/2 of the height of the ulnar coro- noid process

圖7 尺側(cè)副韌帶止點(diǎn)在冠突1/2高度處下方Fig.7 The stop point of the ulnar collateral ligament located below 1/2 of the height of the ulnar coronoid process

2.2 解剖標(biāo)本上各標(biāo)記點(diǎn)至基線(xiàn)垂直距離的測(cè)量值

表2 解剖標(biāo)本上各標(biāo)記點(diǎn)至基線(xiàn)垂直高度的測(cè)量值

3 討 論

近年來(lái)，大多研究[8-10]將尺側(cè)副韌帶及尺骨冠突的研究與解剖學(xué)單獨(dú)區(qū)分開(kāi)來(lái).在肘關(guān)節(jié)中，尺骨冠突和尺側(cè)副韌帶二者所起的作用相輔相成，在解剖學(xué)及生物力學(xué)方面二者的聯(lián)系同樣密不可分，故本研究重點(diǎn)將尺骨冠突與尺側(cè)副韌帶聯(lián)系起來(lái)，旨在于通過(guò)對(duì)二者關(guān)系的解剖學(xué)研究，為臨床肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”患者根據(jù)尺骨冠突骨折線(xiàn)的位置判斷尺側(cè)副韌帶有無(wú)損傷提供參考依據(jù).

3.1 尺側(cè)副韌帶前束與尺骨冠突的解剖關(guān)系

尺骨冠突在肘關(guān)節(jié)中具有重要的骨性支撐作用，作為尺骨的一部分其外觀較容易辨認(rèn)，冠突按解剖學(xué)形態(tài)分為尖體兩部，前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)兩面.尺骨冠突向前內(nèi)側(cè)形成自身的骨性突起被定義為冠突前內(nèi)側(cè)面，四部分結(jié)構(gòu)當(dāng)中前內(nèi)側(cè)面與尺側(cè)副韌帶前束的關(guān)系緊密，目前公認(rèn)尺側(cè)副韌帶前束止點(diǎn)位置止于尺骨冠突前內(nèi)側(cè)面，只是其止點(diǎn)位置的名稱(chēng)各專(zhuān)家學(xué)者稱(chēng)謂不一.本實(shí)驗(yàn)通過(guò)對(duì)40例肘關(guān)節(jié)“骨-韌帶”標(biāo)本進(jìn)行解剖學(xué)分析，證實(shí)尺側(cè)副韌帶前束止點(diǎn)均位于尺骨冠突前內(nèi)側(cè)面，與目前學(xué)者公認(rèn)的結(jié)論相一致.DOORNBERG J N等[11]研究表明：在尺骨冠突尖體兩部，前內(nèi)側(cè)面最容易發(fā)生骨折，當(dāng)尺骨冠突前內(nèi)側(cè)面發(fā)生骨折時(shí)附著在其上面的解剖結(jié)構(gòu)即尺側(cè)副韌帶前束常常被累及，此結(jié)論可間接證明尺骨冠突骨折較容易導(dǎo)致尺側(cè)副韌帶損傷.

3.2 尺骨冠突骨折與尺側(cè)副韌帶損傷的關(guān)系

尺側(cè)副韌帶前束止點(diǎn)位置的相關(guān)研究近年來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)道較多，但目前對(duì)于前束止點(diǎn)的相關(guān)研究而言，通過(guò)解剖學(xué)參數(shù)的測(cè)量可更加精準(zhǔn)化定位尺側(cè)副韌帶前束止點(diǎn)的位置，進(jìn)一步明確前束與其止點(diǎn)所在的尺骨冠突的關(guān)系，此類(lèi)研究報(bào)道非常少見(jiàn).本研究的重點(diǎn)在于通過(guò)測(cè)量得出尺骨冠突的高度，尺側(cè)副韌帶前束止點(diǎn)最高點(diǎn)和最低點(diǎn)分別至基線(xiàn)的垂直高度，分別與1/2冠突高度進(jìn)行比較，再將本研究的40例肘關(guān)節(jié)標(biāo)本分為3類(lèi)：第1類(lèi)，尺側(cè)副韌帶前束止點(diǎn)的最低點(diǎn)位于尺骨冠突1/2高度處以上；第2類(lèi)，尺側(cè)副韌帶前束止點(diǎn)的最高點(diǎn)和最低點(diǎn)跨越尺骨冠突1/2高度處；第3類(lèi)，尺側(cè)副韌帶前束止點(diǎn)最高點(diǎn)位于尺骨冠突1/2高度處以下.本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果與王友華等[12]研究結(jié)果不完全一致，但與尺側(cè)副韌帶前束止點(diǎn)最高點(diǎn)及最低點(diǎn)跨越尺骨冠突1/2高度處所占比例最高的結(jié)論相一致.通過(guò)以上結(jié)果不難看出，當(dāng)發(fā)生尺骨冠突骨折時(shí)，尺側(cè)副韌帶損傷是否與其共同發(fā)生，這主要取決于骨折塊累及的高度.當(dāng)僅有冠突尖骨折時(shí)，尺側(cè)副韌帶損傷的可能性小.

3.3 肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”中對(duì)尺側(cè)副韌帶有無(wú)損傷的判斷

尺側(cè)副韌帶損傷中復(fù)合性損傷的概率明顯高于單純形式的尺側(cè)副韌帶損傷.目前有學(xué)者[13]建議臨床工作中對(duì)于肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”患者除去極少數(shù)符合保守治療的條件以外，其余均采取手術(shù)治療，手術(shù)中必須對(duì)治療尺側(cè)副韌帶損傷給予高度重視[14].為準(zhǔn)確判斷肘關(guān)節(jié)是否合并尺側(cè)副韌帶損傷，我們可以利用尺骨冠突與尺側(cè)副韌帶前束解剖學(xué)關(guān)系的相關(guān)性，通過(guò)X線(xiàn)片、CT平掃加三維重建、MRI等影像學(xué)資料觀察尺骨冠突骨折線(xiàn)的位置，以此來(lái)判斷尺側(cè)副韌帶有無(wú)損傷.本研究通過(guò)解剖學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，40例標(biāo)本中尺骨冠突尖體兩部及內(nèi)側(cè)面是前束止點(diǎn)組織結(jié)構(gòu)分布與附著位置.尺側(cè)副韌帶前束止點(diǎn)的最高點(diǎn)位于尺骨冠突1/2高度處以上，同時(shí)最低點(diǎn)位于尺骨冠突1/2高度處以下所占比例最高，前束止點(diǎn)在尺骨冠突1/2高度上方及下方各占一定比例.

綜上所述，當(dāng)肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶前束止點(diǎn)的最低點(diǎn)超過(guò)尺骨冠突1/2高度處時(shí)，可以將尺骨冠突骨折線(xiàn)的位置作為判斷肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶有無(wú)損傷的參考依據(jù).因此，當(dāng)肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”尺骨冠突骨折線(xiàn)達(dá)到或超過(guò)原尺骨冠突1/2高度處時(shí)，尺側(cè)副韌帶損傷的可能性大，應(yīng)常規(guī)行肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路探查修復(fù)尺側(cè)副韌帶，以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性.